Bradiarritmias Flashcards
Em que principais situações as bradiarritmias devem ser consideradas como diagnóstico diferencial?
Diagnóstico diferencial de pacientes no departamento de emergência com síncope, tontura, dispneia, dor torácica, confusão e crises epiléptica.
Principais considerações gerais das bradiarritmias:
O eletrocardiograma é o exame inicial para avaliação.
A bradicardia pode ser secundária (p. ex., hipoxemia, hipertensão intracraniana etc.). Nesse caso, a prioridade é corrigir o distúrbio de base. A droga de escolha na bradicardia é a atropina. Após atropina, podemos colocar o MP-TC ou prescrever droga beta-adrenérgica (dopamina ou adrenalina).
Caso a instabilidade hemodinâmica seja refratária às medidas anteriores, deve-se passar o marca-passo transvenoso na emergência para rápida correção da frequência cardíaca.
Antes de proceder-se ao tratamento definitivo das bradiarritmias com marca-passo artificial definitivo, causas reversíveis e secundárias de distúrbios do sistema de condução devem ser corrigidas sempre que possível
Principais achados clínicos das bradiarritmias:
Apesar de a bradicardia ser definida como FC< 60 bpm, na grande maioria das vezes só existem sintomas quando a FC é menor que 50 bpm. Tonturas, síncope, confusão, atividades motoras espontâneas (pode simular crise epiléptica), dor torácica, dispneia e mesmo morte súbita.
Caracterização bradicardia sinusal:
- Ritmo normal do coração, apenas FC mais baixa.
- Há ondas P com orientação normal, originadas no nó sinoatrial (NSA).
- A cada onda P. há um complexo QRS.
- Geralmente não é patológica e pode ser secundária a causas extrínsecas ao sistema de condução
Caracterização bradicardia atrial:
Semelhante à bradicardia sinusal, mas com onda P com orientação diferente da P sinusal. Muitas vezes o foco ectópico atrial é próximo do nó sinusal, sendo difícil a diferenciação do ritmo sinusal no ECG.
Caracterização bradicardia juncional:
Ritmo originado no nó atrioventricular (NAV), sem onda P ou com onda P retrógrada (após
o QRS, com orientação invertida - “de baixo para cima”).
Caracterização BAV I
Nos bloqueios atrioventriculares (BAV} de 1° grau, a cada onda P (sinusal ou não) corresponde um QRS, mas o intervalo QRS está aumentado (> 0,20 segundo). Considerado um BAV “alto” e associado a disfunções do NAV. Em geral, assim como a bradicardia sinusal, é
reversível e secundário a fatores extrínsecos do sistema de condução.
Caracterização BAV II
Nos BAVs de 2° grau, algumas ondas P são seguidas de QRS, enquanto outras, não. Há dois tipos de BAV de 2° grau com gravidade e prognóstico diferentes:
• BAV de 2° grau - Mobitz l: o intervalo P-R aumenta progressivamente, até que uma onda P não é conduzida. O primeiro P-R após a falha de condução volta a ser mais estreito. Também conhecido como fenômeno de Wenckebach. Assim como o BAV de 1°
grau, é um bloqueio “alto”, no nível do NAV. Muitas vezes é reversível e relacionado a fatores extrínsecos ao sistema de condução.
• BAV de 2° grau - Mobitz II: muitas vezes confundido com bloqueio 2:1 ou 3:1. O que define esse bloqueio é se as ondas P são ou não conduzidas, mas, quando conduzidas, o P-R é constante. O acometimento do sistema de condução é mais “baixo” no feixe de His.
Em geral associado a lesão irreversivel, intrínseca ao sistema de condução.
Caracterização BAV III
Conhecido também como bloqueio atrioventricular total (BAVT). Como diz o próprio nome, há dissociação completa entre a despolarização atrial e ventricular. Assim como o BAV de 2° grau - Mobitz II. a lesão no nível do feixe de His (“baixa”) tende a ser intrínseca ao sistema de condução, e o bloqueio pode ser irreversível.
As formas mais graves de BAV são denominadas bloqueio atrioventricular de grau avançado. Isso engloba o BAV de 2° grau - Mobitz II e o BAVT.
Principais diagnósticos diferenciais das bradiarritmias:
Hipoxemia Uso de beta bloqueadores, BCC, antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, mexiletine), antidepressivos tricíclicos Intoxicação digitálica DHEL Reflexo vagal IAM Cirurgia cardíaca e endocardite Doenças do sistema de condução
Como o IAM pode ser uma causa de bradiarritmia:
A bradicardia sinusal é a arritmia mais frequente no IAM, pelo reflexo vagal, geralmente sem qualquer repercussão. Os BAV associados ao IAM têm conotação diferente, conforme a parede acometida e o período do IAM:
• IAM de parede anterior: o BAV agudo significa acometimento de área muito extensa do miocárdio, com mortalidade muito alta pela extensão do infarto e não pela bradiarritmia em si.
• IAM de parede inferior:
o Na fase aguda, o BAV ocorre por isquemia do sistema de condução. O NAV é irrigado pela coronária direita em 90% das vezes, e pela artéria circunflexa nos outros 10%. Cerca de 90% desses BAV revertem espontaneamente em até 15 dias, sem necessidade do
marca-passo definitivo.
o O BAV também pode ocorrer ao redor do 3° dia de infarto; nesses casos, a etiologia é inflamatória (a não ser que haja recidiva da dor e isquemia) e tem excelente prognóstico, com reversão espontânea em 100% das vezes.
Tratamento bradiarritmias:
• Nos pacientes estáveis, não há necessidade de tratamento imediato para elevação da FC. Nesse caso, deve-se analisar o ECG; se não houver bradicardia maligna (BAV II M II, BAVT, BAV 2:1, BAV avançado, ritmo de escape ventricular), é possível reavaliar a necessidade de tratamento em unidade de emergência, monitorizar o paciente e solicitar avaliação de cardiologista, se necessário, para investigar causas da bradicardia.
Em caso de BAV de grau avançado no ECG, cogitar internação e passagem de eletrodo de MP-TV (marcapasso transverso).
• Em caso de instabilidade - choque, hipotensão ou má perfusão periférica, alteração do nível de consciência (ainda que transitória, como síncope ou pré-síncope), dor precordial (angina), dispneia (insuficiência cardíaca ou congestão pulmonar), o tratamento envolve:
1. MOV: Ser monitorizado: FC, PA, monitor cardíaco e oxímetro. Receber cateter de oxigênio se houver hipoxemia. Obter acesso em veia calibrosa e colher exames gerais.
2. Atropina: 0,5 mg IV em bolus a cada 3-5 minutos (dose máxima de 3 mg).
Atropina certamente não será útil no paciente que foi submetido ao transplante cardíaco e será provavelmente ineficaz no paciente com BAV Mobitz II e no BAV de 3º grau. EM CASO DE ATROPINA INEFICAZ, prosseguir com o (*).
EM CASO DE (*) INEFICAZ, prosseguir com (&):
(*) Marca-passo provisório transcutâneo (MP-TC) ou dopamina 2 a 10 µg/min ou adrenalina 2 a 10 µg/min.
(&) Marca-passo transvenoso: uma vez estabilizada a FC com uma das medidas anteriores, observar o ECG; se houver um BAV de grau avançado, pela maior probabilidade de irreversibilidade do quadro, programar a passagem de eletrodo de marca-passo provisório transvenoso (MP-TV). Na ausência de BAV de grau avançado, manter a medida que controlou a FC, pesquisar e tratar possíveis causas da bradicardia. .
Como instaurar MP-TC?
Marca-passo provisório transcutâneo (MP-TC)
Para evitar esse desconforto, pode-se indicar a sedação com midazolam (3 a 5 mg IV) ou fentanil (2 µ/kg IV). Essas doses podem ser repetidas conforme a necessidade, embora haja a possibilidade de depressão respiratória.
• Instalação dos eletrodos: eles já vêm prontos (autoadesivos, com gel condutor). A aplicação é muito simples e rápida, mas exige atenção, já que a posição das pás não pode ser invertida.
• Controlar os três parâmetros da estimulação:
Frequência de disparo: em geral, 70 a 80 bpm.
Energia aplicada (30 a 200 mA): em geral, inicia-se com 20 a 30 mA e aumenta-se gradualmente até que a cada disparo do MP-TC corresponda um complexo QRS com pulso palpável. O pulso deve ser palpado nas artérias femorais pela interferência das contrações musculares induzidas pelo MP-TC na palpação dos pulsos carotídeos.
- O menor nível de energia que conduza todos os pulsos do MP é denominado limiar de estimulação.
- Deve-se manter um nível de energia acima do limiar para que o paciente não perca abruptamente o comando do MP-TC.
o Modo de estimulação (em demanda ou fixo): no modo de demanda, o estímulo é disparado apenas quando a FC estiver abaixo da frequência do MP-TC, evitando estimulações desnecessárias e a possibilidade de o MP-TC aplicar o estímulo elétrico sobre uma onda
T de batimento espontâneo do paciente, com consequente arritmia ventricular; no modo lixo o aparelho dispara independentemente da FC ou dos batimentos espontâneos do paciente e somente é utilizado em situações de transporte ou quando o paciente está muito agitado (situações em que o MP-TC pode interpretar oscilações ou interferências
musculares como batimentos cardíacos).
Intoxicação por beta-bloqueador, conduta:
Glucagon é de 3 a 10mg IV em bolus
Intoxicação digitálica, conduta:
O tratamento específico da intoxicação digitálica é com os fragmentos de anticorpos específicos para digoxina (digoxina-Fab).
carvão ativado em dose de 1g/kg pode ser utilizado em apresentações no departamento de emergência (DE) de até 2 horas após a ingestão. Não é recomendado o uso de lavagem gastrintestinal nesses pacientes.
Em pacientes com bradicardia significativa com instabilidade hemodinâmica, deve-se usar a atropina em dose inicial, em bolo de 0,5 a 1mg, podendo ser repetido em até 5 minutos em dose máxima de 3mg/dia. Outra opção é o uso de estimulação cardíaca transvenosa.
