Embolia pulmonar

Question 1

Principais achados da EP:

Answer 1

Sintomas (início abrupto)
o  Dor torácica*
o  Dispneia*
o  Síncope*
o  Tosse (com ou sem hemoptoico ou hemoptise)* 
o  Ansiedade intensa e inexplicável.
o  História de EP prévio ou TVP 
o  Idade > 50 anos
o  História de cirurgia recente
o  História familiar

Sinais:
o Taquipneia (principalmente com oxímetro demonstrando queda na SatO,).
o Taquicardia*
o Edema assimétrico de membro inferior.
o Distensão venosa jugular.
o Achados sugestivos de hipertensão pulmonar: B2 hiperfonética ou mesmo palpável, sopro tricúspide.
o Hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg ou uma redução aguda em mais de 40 mm.Hg por mais de 15 minutos) ou choque*

Question 2

Como avaliar a probabilidade do diagnóstico da EP:

Answer 2

Todos os pacientes com suspeita de embolia pulmonar devem ser avaliados com escores de probabilidade antes de solicitar os seguintes exames: D-dímeros, mapeamento V/Q, tomografia, ultrassom/Doppler ou arteriografia. Recomendam-se os escores de Wells ou de Genebra modificado para todos os pacientes com suspeita de EP.

Question 3

Quando suspeitar de TVP?

Answer 3

Dor, calor, rubor e edema unilaterais em MMII

Question 4

Como proceder frente a suspeita de tromboembolismo venoso?

Answer 4

Avaliar o risco pré-teste, inicialmente.

Se a probabilidade for baixa, solicitar um D-dímero. Se este vier negativo, TEV excluído, mas se vier positivo, deve-se solicitar USG de MMII para TVP ou Angio-TC de tórax para TEP. Se estes confirmarem, TEV confirmado.

Se a probabilidade for alta, deve-se solicitar USG de MMII para TVP ou Angio-TC de tórax para TEP. Se estes confirmarem, TEV confirmado.

Question 5

Como interpretar o escore de Wells?

Answer 5

TVP
Baixa probabilidade: 0 pontos
Moderada probabilidade: 1-2 pontos
Alta probabilidade: maior ou igual a 3 pontos

TEP
Baixa probabilidade:0-4 pontos
Alta probabilidade: maior ou igual a 5 pontos

Question 6

Fluxograma da TVP/TEP confirmado:

Answer 6

Se o paciente estiver estável, proceder com internação hospitalar. Avaliar se há contraindicação absoluta a anticoagulação, se houver, conduta é o filtro de veia cava.

Se for uma TVP com risco de amputação ou um TEP instável, proceder com:

• Trombólise: t-PA (alteplase) 100 mg EV em 2 horas
• Anticoagulação (imediatamente após trombólise): iniciar com NOACs (Dobigatrana 150mg VO 2x/dia ou Rivaroxabana 15mg VO 2X/dia por 3 semanas, seguido de 20mg VO 1x/dia) ou Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h, seguido por NOACs ou Enoxaparina, seguido de Warfarina (10mg VO 1x/dia por 2 dias, depois guiar-se pelo INR

Se for TVP ou TEP de bom prognóstico, Anticoagulação (supracitado) ambulatorial

Se for TEP com mau prognóstico (PESI maior ou igual a 85), Anticoagulação (supracitado) hospitalar.

Question 7

Contraindicações a anticoagulação:

Answer 7

Sangramento ativo não menstrual
Diátese hemorrágica grave(plaquetopenia menor que 50000)
Necessidade de cirurgia de emergência
História de hemorragia intracraniana
Incapacidade de dosagem crônica ou periódica do INR (em caso do cumarínico, warfarina/marevan)

Question 8

ECG sugere TEP:

Answer 8

Taquicardia sinusal

BRD

Inversão de onda T em V1-V4, DIII e AVF

Padrão s1q3t3 - achado específico

Question 9

Raio X TEP

Answer 9

Na maioria das vezes está sem alterações (repetindo-se em 72h aumenta-se a chance de apresentar alterações)

Atelectasias laminares, aumentando a área cardíaca (direita), derrame pleural unilateral e de pequeno volume, elevação da hemicúpula diafragmática, consolidação pulmonar (infarto pulmonar)

Achados mais específicos: sinal de Hampton ( imagens cunciformes nas bases pulmonares), sinal de Westermark (áreas de hipoperfusão pulmonar) e sinal de Palla (dilatação da artéria pulmonar)

Question 10

Gasometria no TEP:

Answer 10

Hipoxemia (baixa relação V/Q), hipocapnia, alcalose respiratória

Question 11

D-dímero no TEP:

Answer 11

Alto valor preditivo negativo, usado em baixa probabilidade de TEP para excluir

Question 12

Ecocardiograma transtorácico no TEP:

Answer 12

Hipertensão da artéria pulmonar
Presença de trombos no AD ou no VD
Aumento das câmaras cardíacas direitas
Sinal de McConnel (hipocinesia segmentar de base livre de VD)
Insuficiência tricúspide

Question 13

AngioTC do TEP:

Answer 13

Angiotomografia de tórax com contraste
1) defeito de enchimento parcial central ou periférico
circundado por um pequeno halo de contraste;
2) completo defeito de enchimento com obliteração
de todo o vaso avaliado