Pericardite e tamponamento cardíaco

Question 1

Definição pericardite:

Answer 1

Trata-se de um processo inflamatório agudo do pericárdio, que pode ser primário (exemplo: infecção viral) ou secundário (exemplo: lúpus), podendo cursar com ou sem derrame pericárdico. As pericardites representam 0,1-02% das internações hospitalares e 5% dos quadros de dor torácica não isquêmica nos serviços de emergência. Outras formas de pericardite, como a subaguda (duração de seis semanas a seis meses) e a crônica ( > seis meses).

Question 2

Achados clínicos da pericardite:

Answer 2

*Dor torácica: anterior, de inicio súbito, piora com inspiração de característica pleurítica profunda, podendo irradiar para o dorso e melhorar ao sentar-se com flexão anterior do tronco.
*Ausculta cardíaca:
• Atrito pericárdico: indica pequena quantidade de líquido no pericárdio e sua presença fortemente aponta para pericardite como causa da dor torácica. Pode até desaparecer quando ocorre aumento de liquido no saco pericárdico. Um estudo encontrou atrito pericárdico na maioria dos pacientes.
• Bulhas abafadas sugerem significativa quantidade de derrame pericárdico.
*Propedêutica pulmonar: geralmente normal. Raramente pode apresentar o sinal de Ewart:
• O fluido pericárdico pode comprimir a base do pulmão esquerdo.
• Ao exame físico, pode-se encontrar uma macicez à percussão, em uma pequena área, abaixo do ângulo da escápula esquerda.
*Sinais e sintomas sistêmicos: na pericardite infecciosa o início dos sintomas pode ser abrupto, surgindo febre, mialgia, calafrios. Taquicardia desproporcional à febre é frequente.

Question 3

Que sinais apontam para o tamponamento cardíaco no contexto da pericardite?

Answer 3

Presença de dispneia, ortopneia, hepatomegalia, abafamento de bulhas, pulso paradoxal e turgência jugular

Question 4

O que é pulso paradoxal?

Answer 4

Pulso paradoxal: consiste na redução > 10 mmHg da pressão arterial sistólica durante uma inspiração profunda; quando grave, pode ser sentida ao pulso: o paciente inspira profundamente, ocasionando uma redução da amplitude do pulso; eventualmente ele se torna não palpável. O pulso paradoxal usualmente indica tamponamento cardíaco.

Question 5

Em caso de suspeita de pericardite, que exames complementares poderiam ser solicitados e os seus possíveis achados:

Answer 5

***ECG
Pequena quantidade de líquido pericárdico: supra de ST difuso (V2 a 6) e infra em AVR e V1
Significativa quantidade de líquido pericárdico: QRS com amplitude reduzida (

Question 6

Critérios diagnósticos pericardite aguda:

Answer 6

• Dor torácica.
• Atrito pericárdico.
• Alterações no ECG.
• Efusão pericárdica.

Question 7

Etiologias pericardite aguda:

Answer 7

Infecciosa:
• Virai (coxsackie A e B, ecovírus, adenovírus, HIV, vírus das hepatites, v!rus da caxumba, outros).
• Bactérias: pneumococo, estafilococo, estreptococo, legionela e Neisseria.
• Tuberculose (relativamente frequente no Brasil)
• Fungos: histoplasmose. cândida, aspergilose.
• Outros germes: sífilis, toxoplasmose, amebíase.

Pericardite aguda idiopática ou pericardite viral respondem pela grande maioria dos pacientes com pericardite. Dos vírus, os coxsackies A e B são os mais frequentes. Esses pacientes costumam ter pródromos de infecção de vias aéreas. Costuma afetar indivíduos jovens, embora possa ocorrer em qualquer idade. Os pacientes evoluem bem, raramente há tamponamento. O tratamento é feito com anti-inflamatórios. As alterações do segmento ST retomam ao normal em alguns dias (até uma a duas semanas), embora alterações de onda T possam persistir por anos.

Autoimune:
• Febre reumática.
• Lúpus. artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerodermia, vasculites sistêmicas [granulomatose com poliangiite (Wegener)).
• Medicamentosa: procainamida, hidralazina, fenitoína, isoniazida, minoxidil, anticoagulantes.
• Pós-lesão cardíaca: síndrome de Dressler. pós-pericardiotomia e pós-traumática.

Doença sistêmica:
•  Uremia. 
•  Infarto agudo do miocárdio. 
•  Neoplasias primárias: benignas ou malignas, mesotelioma. 
•  Neoplasias metastáticas: pulmão,  mama,  linfoma e leucemias. 
•  Mixedema. 
•  Febre familiar do Mediterrâneo. 
•  Sarcoidose. 
•  Doença de Whipple.

Question 8

Quais as indicações de pericardiocentese?

Answer 8

• Tamponamento cardíaco.
• Derrame pericárdico > 20 mm (diástole).
• Suspeita de pericardite purulenta ou tuberculosa.

Question 9

Quais as contraindicações de pericardiocentese?

Answer 9

• Suspeita de dissecção de aorta.
• Se o diagnóstico pode ser feito por método menos invasivo ou o derrame não é grande e está diminuindo com anti-inflamatórios.
• Contraindicações relativas:
• Coagulopatia não corrigida.
• Plaquetopenia ( < 50 mil/mm’).

Question 10

Técnica da pericardiocentese:

Answer 10

Técnica: pode ser feita à beira do leito, guiada pelo ecocardiograma, ou na sala de hemodinâmica, guiada pela radioscopia. Quando não há nenhum dos dois equipamentos, deve-se guiar pelo eletrocardiograma. Os passos básicos são:
o Preferência por locais com monitorização hemodinâmica ou com o ecocardiograma: tornam o procedimento muito mais seguro.
o Acesso subxifoide (evitar as artérias coronárias e mamária interna) com o paciente deitado e tórax mantido em 45° em relação ao leito.
o Proceder toda a técnica em assepsia.
o A agulha deve estar conectada ao aparelho de ECG.
o Pelo acesso subxifoide, a agulha deve ser introduzida logo abaixo da junção do processo xifoide e da margem costal esquerda, direcionada posteriormente em direção ao ombro esquerdo do paciente, com uma angulação de cerca de 30° a 45° em relação ao plano da pele. A agulha deve ser introduzida gradualmente, aspirando sempre até vir o líquido. Em alguns casos, pode-se sentir a passagem pelo pericárdio e o paciente pode referir dor na região do ombro.
o Durante a introdução da agulha podem ser injetadas pequenas quantidades de lidocaína para analgesia e para evitar a obstrução da agulha.
o Após certeza da correta localização, um cateter pode ser colocado através de um fio-guia por dentro da agulha. Dependendo das circunstâncias, pode-se deixar um pequeno dreno (pigtail).
o Não retirar todo o líquido de uma só vez (risco de dilatação aguda de VD): retirar em passos de menos de 1 litro.
o Sempre deverá ser colhido material para análise laboratorial

Question 11

Tratamento pericardite aguda:

Answer 11

1ª opção:Colchicina (0,5mg/cp) 0,5 mg VO de 12/12h durante 3-6 meses

Associar a um dos anti-inflamatórios abaixo por 1-2 semanas:

• Aspirina (1.000 mg via oral de 8/8 horas); ou
• lbuprofeno (600-800 mg via oral de 8/8 horas); ou
• Naproxeno (250 a 500 mg via oral de 12 em 12 horas).

Caso não haja melhora. deve-se considerar o uso de corticoides:
• Prednisona (20mg/cp) 0,25-0,5 mg/kg/dia por 2-4 semanas nesse caso, é importante que um processo infeccioso de base, como infecção bacteriana ativa e/ou tuberculose, esteja descartado.

Em algumas situações (Tamponamento, derrame volumoso e sem diagnóstico com os métodos menos invasivos, suspeita de tuberculose ou infecção bacteriana do pericárdico), o tratamento de urgência é a pericardiocentese.