Coma e RNC Flashcards
O que causa o coma?
Coma é causado por desordens que acometem o sistema reticular ativador no tronco cerebral ou que afetam ambos os hemisférios cerebrais.
As causas mais frequentes de coma no departamento de emergência são __________
Reversíveis
Na abordagem inicial do paciente com coma são prioritários _________ ______ e _________, além da _______________.
ABCD
Primário
Secundário
Glicemia capilar
Qual a conduta em caso de não haver causa reversível imediata?
Proceder com intubação orotraqueal precocemente.
Que porções do SNC são responsáveis pelo nível de consciência e pelo conteúdo?
- O nível {relacionado ao grau de alerta do indivíduo): depende de projeções para todo o córtex oriundas da formação reticular ativadora ascendente (FRAA), situada na porção posterior da transição pontomesencefálica.
- O conteúdo: relaciona-se basicamente à função do córtex cerebral, das chamadas funções nervosas superiores, sendo afetado por lesões restritas a essas estruturas.
Como a caracterização topográfica da lesão pode sugerir a etiologia?
As encefalopatias difusas geralmente são causadas por doenças clínicas, como transtornos metabólicos e intoxicações agudas. Já nas encefalopatias focais (quer supra, quer infratentoriais), uma doença intracraniana é encontrada na maior parte das vezes. Exceções existem dos dois lados. Meningites, múltiplas metástases cerebrais, hemorragia subaracnóidea e hipertensão intracraniana podem levar a um quadro de encefalopatias difusas, ao passo que hipoglicemia, encefalopatias hepática e urêmica podem apresentar-se com sinais localizatórios, simulando uma encefalopatia focal.
Causas de encefalopatias focais:
Exemplos: tumores, hemorragia intraparenquimatosa, hema-
toma subdural ou epidural e abscesso cerebral, entre outros.
Causas de encefalopatias difusas:
Hipoglicemia, hipoxemia, hiponatre-
mia, uremia, intoxicação aguda, hemorragia subaracnóidea, meningite e estado epilép-
tico, entre outros.
Estabilização inicial de um paciente com rebaixamento do nível de consciência - passo a passo:
• ABCD primário e secundário são prioritários; garantir a patência das vias aéreas, oxigenação
adequada e estabilidade hemodinâmica é fundamental
• Realizar a glicemia imediatamente: 100 ml IV de G50% se hipoglicemia + tiamina IV (300 mg),
se indicada
• MOV: monitorização (PA não invasiva, oxímetro, cardioscópio), oxigênio e acesso venoso com
coleta de exames laboratoriais; realizar exames POC na sala de emergência
• Considere administrar naloxona {opioide) ou flumazenil (benzodiazepfnico), se indício de intoxicação
• IOT de rápida sequência se não houver uma causa reversível para o coma (p. ex., hipoglicemia,
intoxicação por opioide ou benzodiazepínico, estado pós-ictal etc.)
• Iniciar medidas clínicas imediatamente se achados de hipertens.’io intracraniana (anisocoria,
papiledema, ultrassom POC com nervo óptico > 5 mm etc.)
• Se história compatfvel com meningite, prescrever corticoide e antibióticos imediatamente no
paciente em coma (não esperar pela TC ou punção lombar)
• Se trauma ou achados clínicos sugestivos de doença vascular ou estrutural. realizar TC
imediatamente após a estabilização clfnica (p. ex., intubação, volume etc.)
Como é a escala de coma de Glasgow?
Abertura ocular
Abertura espontânea 4
Estímulos verbais 3
Estímulos dolorosos 2
Ausente 1
**Melhor resposta verbal **
Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons ininteligíveis 2 Ausente 1
**Melhor resposta motora **
Obedece a comandos verbais 6 localiza estímulos 5 Retirada inespecífica 4 Padrão flexor anormal (decorticação) 3 Padrão extensor anormal (decerebração) 2 Ausente 1
Como estão as pupilas na intoxicação por atropina?
Pupilas dilatadas e sem reflexo fotomotor.
Como estão as pupilas na intoxicação por opiáceos?
Pupilas intensamente mióticas com reflexo fotomotor presente.
Como estão as pupilas na intoxicação barbitúrica grave?
Pupilas fixas
Como estão as pupilas na hipotermia?
Pupilas fixas
Como estão as pupilas na encefalopatia anóxica?
Pupilas midriáticas e fixas
O que é a escala FOUR?
Escala de coma para pacientes intubados ou com escala de glasgow muito baixa.
Exames complementares em caso de coma na emergência:
- Exames para causas tóxicas, metabólicas, infecciosas ou sistêmicas: hemograma, eletrólitos, gasometria arterial, função renal, função e
enzimas hepáticas, glicemia, coagulograma, exame de urina e eletrocardiografia. Poderão ser
necessários: hemoculturas, exames toxicológicos, dosagem de anticonvulsivantes em epilépticos, dosagem de hormônios tireoidianos, hormônios adrenais etc. - Exames para investigação de causa primariamente neurológica: tomografia (TC), ressonância. Em geral, déficits focais se relacionam com causas estruturais, justificando a investigação.
- Punção liquórica: auxilia no diagnóstico de doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas
do sistema nervoso central, e pode confirmar uma hemorragia subaracnóidea. - Eletroencefalograma: deve ser realizado se um diagnóstico não foi encontrado com os exa-
mes de imagem e liquor; pode ser indicado mais precocemente se houver suspeita de estado
epiléptico não convulsivo.
Quais os 3 principais padrões do eletroencefalograma?
- Alentecimento difuso da atividade elétrica cerebral, com ou sem ondas trifásicas: esse padrão é inespecífico e indica um sofrimento cortical difuso, frequentemente encontrado em doenças metabólicas ou outras de acometimento difuso (meningites, pós-crise epiléptica etc.).
- Presença de estado epiléptico eletrográfico: esse padrão fecha o diagnóstico de estado epiléptico não convulsivo em pacientes com alteração de estado de consciência a esclarecer.
- Eletroencefalograma normal: esse resultado em paciente com alteração de estado de consciência descarta alteração orgânica do SNC.
Critérios clínicos para o diagnóstico de morte encefálica
- Diagnóstico da doença ou situação que precipitou a condição clínica.
- Afastar situações que simulem morte encefálica.
- Exame neurológico:
a. Consciência: escala de coma de Glasgow = 3 (exceto respostas medulares).
b. Pupilas: médias ou midriáticas (diâmetro = 4-5 mm e ausência do reflexo fotomotor). Pupilas pequenas sugerem intoxicação.
e. Motricidade ocular: manobras óculo-cefálica e óculo-vestibular negativas.
d. Resposta motora: sem resposta motora à estimulação dolorosa, podendo ocorrer respostas
medulares.
e. Reflexos: axiais da face, corneano. mandibular e laríngeo ausentes. Reflexo cutâneo-plantar irrelevante.
f. Respiração: realizar obrigatoriamente apneia oxigenada para atingir o estímulo respiratório
máximo (paCO, = 55-60 mmHg) sem que ocorram movimentos respiratórios espontâneos.
