Distúrbios Ácido-Base Flashcards
Como identificar os distúrbios ácido-base?
- Olhar o pH: se menor que 7,35 (acidose), se maior que 7,45 (alcalose), se 7,35-7,45 (normal);
- Em caso de acidose: HCO3- menor que 22 (acidose metabólica), pCO2 maior que 45
Em caso de alcalose: HCO3- maior que 26 (alcalose metabólica), pCO2 menor que 35 (alcalose respiratória). - Em caso de acidose, calcule o ânion-gap: (Na+) - (HCO3-) - (Cl-), se entre 8-12 (normal, acidose hiperclorêmica), se aumentado distúrbio misto
valores se referência: pH: 7,35-7,45, pCO2 35-45, HCO3- - 22-26, pO2 80-100
Como funciona a compensação aguda para o bicarbonato?
Distúrbios agudos não alteram o bicarbonato, esse demora 3-5 dias para apresentar resposta compensatória.
Como tratar acidose metabólica?
- Tratar a causa base: sepse, choque circulatório, cetoacidose, intoxicação exógena, uremia grave, isquemia mesentérica, acidose tubular renal…
- Verificar a volemia:
a) Se hipovolêmico: 250mL de Ringer Lactato - Avaliar reposição de bicarbonato
a) Se o pH está entre 7,1 e 7,2, associado a uma injúria renal aguda grave: Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 150 mL+ SG 5% 850 mL, infundir 1-2 mEq/kg - Tratamento específico:
Como tratar a cetoacidose diabética?
- Cuidados gerais
•Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso de vômitos, indicação de sonda nasogástrica;
•Correção da desidratação;
•Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos com atenção aos níveis de K+;
•Redução da hiperglicemia;
Identificação e tratamento do fator precipitante.
•Exames de Admissão
Glicemia;
Cetonas séricas e urinárias;
Gasometria;
Hemograma e bioquímica com eletrólitos e função renal, amilase e lipase;
Conforme o caso, considerar exame de urina, ECG, radiografia e culturas. - Dieta e Hidratação
Dieta zero.
Etapa rápida: 1-1,5 L SF 0,9% na 1a hora (15-20 mL/kg/hora) dependendo do estado de hidratação.
Manutenção: 250 a 500 mL/hora (4-14 mL/kg/hora); se Na+ ≥ 135, trocar para NaCL 0,45%. - Insulinoterapia
Esquema:
200 em diante, a cada 50 de aumento, aumenta-se 2 unidades.
Após início da hidratação venosa, e somente quando potássio > 3,3 mEq/L.
Insulina regular 0,1 unidades/kg/hora, em média, em infusão EV contínua nos casos moderados a graves. Diluir 100 unidades (1 mL) em 99 mL de SF 0,9% (concentração: 1 unidade/mL). Administrar 0,1 unidades/kg/hora, e ajustar conforme glicemia capilar. Monitorar glicemia capilar de 1/1 hora. Alvo: queda de 50-75 mg/dL/hora. Quando a concentração de glicose atingir 200-250 mg/dL: iniciar soro glicosado 5% e ajustar infusão EV de insulina para 0,02-0,05 unidade/kg/hora. Manter os valores de glicemia entre 150 e 200 mg/dL até resolução do quadro.
Como alternativa, em casos leves ou moderados sem complicações, pode-se utilizar: insulina regular via subcutânea 0,3 unidades/kg SC + 0,2 unidades/kg SC após 1 hora; manutenção: 0,2 unidades/kg SC de 2/2 horas, ou análogo de insulina de ação ultrarrápida (lispro ou asparte): dose inicial de 0,2 a 0,3 unidades/kg SC, seguido de 0,1 unidade/kg/h ou 0,2 unidade/kg/2 horas até atingir glicemia < 250 mg/dL. A dose deve ser então diminuída à metade e administrada nos mesmos intervalos até resolução do quadro. - Controle da Calemia
Dosagem de K+ de 2/2 horas:
Se K+ < 3,3: aguardar para o início da insulina e administrar KCl 20-30 mEq/hora até K+> 3,3 mEq/L;
Se K+ entre 3,3 a 5,2: administrar KCl 20-30 mEq em cada litro de fluido EV para manter K+ entre 4-5 mEq/L;
Se K+ > 5,2: aguardar próxima dosagem para planejar reposição;
Diluição: KCl 10% (1 g/10 mL) + 100 mL de NaCl 0,45% (concentração: 1,34 mEq/mL). - Manejo da Acidemia
Gasometria arterial ou venosa de 2/2 horas, até pH > 7,3.
Controle do pH: se pH < 6,9 administrar bicarbonato de sódio.
Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + 400 mL SF 0,9% (concentração: 0,2 mEq/mL). Infundir em 2 horas. Se necessário, repetir o mesmo esquema até PH>7,0. - Cuidados Gerais
•Medir diurese.
•Acesso venoso salinizado
•Monitoramento: acompanhar parâmetros laboratoriais a cada 2-4 horas (gasometria, função renal, glicemia, ionograma)
Conversão para Insulina Subcutânea
Deve-se iniciar um esquema de insulina subcutânea basal-bólus apenas quando a CAD estiver resolvida e o paciente for capaz de comer.
A infusão de insulina EV deve ser continuada por 2-4 horas após o início da insulina SC, pois sua interrupção abrupta pode resultar em recorrência de hiperglicemia e/ou CAD.
Intoxicações por álcoois (metanol e etilenoglicol), conduta:
Acidose metabólica com ânion-gap aumentado.
Para ambos:
Manutenção dos sinais vitais, das vias aéreas pérvias e assistência ventilatória, se necessário;
Convulsões: benzodiazepínicos;
Tratar acidose metabólica: bicarbonato de sódio EV, 1-3 mEq/kg EV;
Tratar arritmias cardíacas;
Tratar hipocalcemia (intoxicação por etilenoglicol): gluconato ou cloreto de cálcio a 10% EV;
Metanol:
Ácido fólico 1-2 mg/kg até 50 mg, diluídos em 100 mL de SG 5% EV 4/4 horas, até que o metanol e o ácido fórmico sejam eliminados.
Etilenoglicol:
Etanol EV:
Dose de ataque: 0,8 g/kg (8 mL/kg da solução a 10%). Infundir em 20-60 minutos;
Dose de manutenção: 100-150 mg/kg/hora (1-1,5 mL/kg/hora);
Dose de manutenção para pacientes etilistas crônicos: 200 mg/kg/hora (2,0 mL/kg/hora);
Aumentar a taxa de infusão para 200-350 mg/kg/hora ou 2-3,5 mL/kg/hora durante a hemodiálise, para compensar o aumento na taxa de eliminação do etanol;
Ideal atingir dose sérica de etanol > 100 mg/dL;
Manter etanol até concentração de etilenoglicol ou do metanol < 10 mg/dL;
Observação: cada ampola de 10 mL contém 10 g de etanol. Diluir em SG 5% em quantidade suficiente para resultar em uma solução a 10% . Administrar em acesso venoso
Diagnóstico intoxicação por álcool:
Acidose metabólica com ânion-gap aumentado
Clínica: embriaguez (náuseas, vômitos, disartria, nistagmo), história de ingesta de álcool suspeito, alterações visuais, intoxicação renal aguda, distúrbios de condução cardíaca e arritmias, taquipneia.
Dosagem do nível sérico de metanol e do etilenoglicol pode ser realizada em laboratório de análise toxicológica, através de cromatografia gasosa a cada 6-12 horas.
Intoxicação por salicilatos, história:
A aplicação excessiva de agentes tópicos, ingestão de pomadas contendo salicilato, uso de agentes queratolíticos ou agentes contendo salicilato de metila (ex.: óleo de gualtéria) também podem causar intoxicação, uma vez que a maioria dessas preparações é líquida, altamente concentrada e lipossolúvel e, portanto, capaz de provocar uma intoxicação grave e rápida por salicilato.
Fase inicial: náuseas, vômitos, zumbidos, taquipneia, alcalose respiratória com acidose metabólica compensatória, taquicardia, letargia;
Fase evolutiva grave: acidose metabólica com ânion gap aumentado + cetose, hiperpneia, diaforese, febre, agitação com confusão mental, convulsões, coma, edema cerebral, edema pulmonar não cardiogênico e morte;
Distúrbio hidroeletrolítico;
Hipoglicemia e alargamento do TAP podem estar presentes;
Tratamento intoxicação por salicilatos:
Manter as vias aéreas pérvias e assistência ventilatória e auxiliar na ventilação, se necessário;
Tratar o coma, convulsões (benzodiazepínicos), edema pulmonar e hipertermia (compressa fria), se ocorrerem;
Tratar a acidose metabólica com bicarbonato de sódio 8,4% EV (alcalinização sérica previne efeitos da acidemia, impede a penetração do salicilato no SNC e aumenta excreção urinária): 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sódio EV, em bólus. Repetir, se necessário, para alcançar pH sanguíneo acima de 7,4, seguido de uma infusão contínua na dose de 150 mL de bicarbonato a 8,4% (150 mEq) diluído em 1 L de SG 5% e infundir em 2-3 mL/kg/hora e monitorar o pH sanguíneo para mantê-lo entre 7,45-7,55;
Vitamina K EV: se TAP alargado;
Não há antidoto específico.
Descontaminação Gástrica
Lavagem gástrica: indicada nos casos de ingestão de grande quantidade em até 2 horas;
Carvão ativado: indicado nos casos de ingestão de dose tóxica em até 2 horas.
Aumento da Eliminação
Alcalinização da urina: através da solução de bicarbonato de sódio a 8,4% utilizada para manutenção da alcalização sanguínea. O pH urinário deverá estar acima de 7,5 ou mais.
Tratamento alcalose metabólica:
- Tratar a causa base: vômitos, sonda nasogástrica, diuréticos, hiperaldosteronismo,
- Verificar a volemia:
a)Se hipovolêmico: 250mL de Ringer Lactato - Tratar hipocalemia associada
a) KCl xarope 6% 20mL VO de 8/8h
Veia periférica: 490 SF0,9% + 10mL KCl 10% em 1 h - Tratamento específico:
Tratamento alcalose respiratória:
É necessário tratar a doença de base.
Reverter a hiperventilação (FR alvo: ~ 12-16 irpm).
Ventilação mecânica: Diminuir o volume minuto através da diminuição da frequência respiratória (FR) ou do volume corrente.
Diminuir a ansiedade do paciente, otimizar analgesia, respirar em sistema fechado, se necessário (raramente recomendado).
Tratamento acidose respiratória:
Deve-se tratar a doença de base.
Ventilação não invasiva: BIPAP ou CPAP.
Ventilação invasiva: Indicada quando houver instabilidade hemodinâmica e/ou rebaixamento do nível de consciência. Fadiga muscular. FR > 35 ipm.
TGI (insuflação traqueal de gás): Pode ser utilizado em casos refratários, na tentativa de auxiliar a remoção de CO2 das vias aéreas. Comumente utilizada como uma técnica especial de ventilação mecânica, na qual um cateter é introduzido na traqueia através do circuito do ventilador
Broncodilatadores:
Ação rápida: bromidrato de fenoterol gotas (5 mg/mL) 2-2,5 mg (8-10 gotas), diluídas em 5 mL de SF 0,9%, via inalatória, de 8/8 horas;
Ação lenta: fumarato de formoterol cápsula (12 microgramas/dose) 12-24 microgramas (1-2 cápsulas), via inalatória, de 12/12 horas
Observações:
Na acidose respiratória, o parâmetro que deve ser manejado na ventilação mecânica é o volume minuto (VE), que é o produto da frequência respiratória (FR) pelo volume corrente (VT);
Volume minuto (VE) = Volume corrente (VE) x frequência respiratória (FR);
O bicarbonato de sódio só deve ser utilizado caso o pH persista abaixo de 7,20 mesmo após tratamento da causa de base e otimização da ventilação mecânica.
