Meningite bacteriana Flashcards
Quais as duas entidades meningoencefálicas mais importantes?
As duas condições mais importantes para reconhecer na primeira hora são meningite bacteriana e encefalite herpética, uma vez que estas doenças produzem morbidade e mortalidade e têm tratamentos específicos que podem melhorar o resultado do paciente se medicado rapidamente. Pacientes que apresentam quadro hiperagudo (horas) a início agudo (horas a dias) de dor de cabeça e estado mental alterado devem ser considerados potencialmente com meningite ou encefalite.
Principais causadores de meningoencefalites:
No Brasil, admite-se que o meningococo (Neisseria meningitidis) e pneumococo (Streptococcus pneumoniae) como principais causadores de meningoencefalites, seguido pela Listéria (Listeria monocytogenes). Listamos a seguir as principais causas de meningoencefalite por faixa etária:
•Recém-nascidos (até 1 mês de vida): agentes relacionados a transmissão pelo canal do parto: estreptococos do grupo B; Escherichia coli; bacilos gram-negativos; Listeria sp.;
•Crianças: Neisseria meningitidis; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae;
•Adultos: Neisseria meningitidis; Streptococcus pneumoniae;
•Idosos: Neisseria meningitidis; Streptococcus pneumoniae; Listeria sp.
Principais agentes de meningites hospitalares:
Staphylococcus aureus (MRSA), BGN - MR.
Clínica meningite bacteriana:
•Tríade clássica: febre + cefaleia + rigidez de nuca. A meningite pode apresentar a tríade com rebaixamento do nível de consciência, mas não afeta a função cortical (ex.: afasia, convulsão, hemiparesia). Alternativamente, encefalite tipicamente causa distúrbio cortical, em particular convulsões;
•Síndrome toxêmica: síndrome febril acompanhada de rebaixamento do nível de consciência e do estado geral e delirium;
•Sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski;
•Síndrome de hipertensão intracraniana: manifesta-se por cefaleia, náuseas e vômitos; algumas vezes com relatos de vômitos não precedidos por náuseas. Este tipo de hipertensão intracraniana não contraindica a punção lombar.
Outras manifestações: Pode apresentar sinais neurológicos focais e convulsões.
Doença meningocócica: deve-se pensar em infecção meningocócica em quadros graves de evolução rápida, apresentando rash cutâneo, petéquias, equimoses, hipotensão e sinais de insuficiência adrenal, muitas vezes levando à choque;
Doença pneumocócica: quadro acompanhado ou precedido por infecção pulmonar ou de vias aéreas superiores, embora não seja uma regra;
Infecção por hemófilo: quadro acompanhado ou precedido por infecções de vias aéreas superiores, embora não seja uma regra;
Meningite viral: apresenta quadro semelhante ao de meningite bacteriana, no entanto, seus sinais sintomas são menos proeminentes, em geral de curso benigno e autolimitado, com resolução em até duas semanas;
Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal, sobre uma superfície reta, com os membros inferiores (coxas) fletidos em 90° e procede-se a extensão passiva do joelho. Será positivo se houver dor ao longo do isquiático e/ou resistência à extensão;
Sinal de Brudzinski: paciente em decúbito dorsal, sobre uma superfície reta, com os membros inferiores estendidos. Procede-se com flexão passiva do pescoço a partir de pressão na região occipital, se ocorrer flexão involuntária da perna sobre a coxa e da coxa sobre a bacia, o sinal será positivo.
Exames complementares meningite:
Checklist da primeira hora:
Sinais vitais, história, exame físico - ABC.
Acesso EV.
Exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, bioquímica, hemoculturas, lactato.
Hidratação venosa (tratar choque imediatamente).
Administrar dexametasona seguida de antibióticos para meningite bacteriana presuntiva.
Considere o aciclovir (se o HSV for uma possibilidade).
Tomografia computadorizada de crânio, se o exame neurológico do paciente for anormal.
Punção lombar.
Se meningococo ou hemófilos, lembre-se de profilaxia de exposição.
Exames laboratoriais de rotina: Hemograma, ureia e cretinina, eletrólitos, glicose, coagulograma, marcadores inflamatórios (PCR, VHS).
Punção liquórica: Exame fundamental no diagnóstico das meningoencefalites agudas (deve ser realizado mesmo em vigência de hipertensão intracraniana por hidrocefalia comunicante). Deve ser solicitada citologia, bioquímica, exame direto, cultura e detecção de antígenos bacterianos.
Exame de neuroimagem (tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética): Não é indicado de rotina, deve preceder o exame do líquor no risco de hipertensão intracraniana grave (não comunicante), pelos seguintes sinais: imunossupressão; rebaixamento do nível de consciência; sinais de localização; convulsões; histórico de lesões do sistema nervoso central (SNC); papiledema.
Suspeita de meningoencefalite herpética: Indicar ressonância nuclear magnética.
Hemocultura: Pelo menos duas amostras de sítios diferentes, preferencialmente durante pico febril (não deve retardar o início da terapêutica).
Exame do Líquor
Principais alterações (meningite bacteriana):
Celularidade: leucócitos > 100/mm3 (com predomínio de polimorfonucleares);
Glicose: hipoglicorraquia (< 45 mg/dL);
Proteínas: hiperproteinorraquia (> 500 mg/dL);
Cultura: positiva em 80 a 90% dos casos.
Exame direto (bacterioscopia pelo gram):
Diplococo gram-negativo: meningococo;
Diplococo gram-positivo: pneumococo;
Cocobacilo gram-negativo: hemófilo;
Bacilo gram-positivo: listeria;
Cocos em cacho gram-positivos: estafilococos.
Meningite viral: Uma leve elevação nos leucócitos do LCR é consistente com meningite viral ou encefalite viral (não herpética).
Profilaxia dos contactantes em caso de meningite:
Profilaxia dos contactantes: Rifampicina.
Meningite meningocócica: para todos os contactantes íntimos (familiares; pessoas de convívio diário; creche; escola; trabalho) e profissionais de saúde que entraram em contato com secreção respiratória;
Meningite por hemófilo: para todos os contactantes íntimos (familiares; pessoas de convívio diário; creche; escola; trabalho), desde que haja uma criança menor de 5 anos não vacinada ou indivíduos imunocomprometidos, e para o paciente na alta hospitalar;
Esquemas alternativos: ceftriaxona (gestante); ciprofloxacino.
Tratamento meningite bacteriana:
Suporte clínico: hidratação vigorosa, principalmente na doença meningocócica;
Antibioticoterapia empírica ou de acordo com o patógeno e teste de susceptibilidade a antimicrobianos;
Corticoterapia (nas infecções por hemófilo e pneumococo);
Isolamento respiratório + profilaxia de contactantes: isolamento por até 24 horas após início do tratamento das meningites por hemófilo e meningococo;
Tratamento Empírico - Sanford, 2019
1ª linha: Opções:
Ceftriaxona 2 g EV de 12/12 horas;
Cefotaxima 2 g EV de 6/6 horas;
Associar um dos medicamentos acima com uma das opções abaixo:
Vancomicina 45-60 mg/kg/dia EV divididos em 6/6 a 8/8 horas;
Teicoplanina 6 mg/kg EV de 12/12 horas, por 3 doses, seguido de 6 mg/kg de 24/24 horas;
Se possibilidade de infecção por Listeria (se idade > 65 anos, alcoolista, gestante, cirrótico ou imunocomprometido), associar Ampicilina 2 g EV de 4/4 horas.
Alternativas:
Meropeném 2 g EV de 8/8 horas. Associar com um dos seguintes medicamentos:
Vancomicina 500-750 mg EV de 6/6 horas;
Teicoplanina 6 mg/kg EV de 12/12 horas, por 3 doses, seguido de 6 mg/kg de 24/24 horas.
Se Alergia Grave à Penicilina
Opções:
Teicoplanina 6 mg/kg EV de 12/12 horas, por 3 doses, seguido de 6 mg/kg de 24/24 horas;
Vancomicina 1 g EV de 12/12 horas;
Associar uma das opções acima com os seguintes medicamentos:
Cloranfenicol 12,5 mg/kg EV de 6/6 horas (máximo de 4 g/dia);
Sulfametoxazol + trimetoprima 5 mg/kg EV de 8/8 horas.
Atenção! Administrar Dexametasona 0,15 mg/kg EV de 6/6 horas, por 48 horas. Iniciar a dose antes ou durante a administração da primeira dose do antimicrobiano.
Tratamento meningite viral:
Encefalite herpética: recomenda-se aciclovir (Aciclovir 10 mg/kg EV de 8/8 horas, por 14-21 dias), dexametasona e anticonvulsivantes (fenitoína 15-20 mg/kg EV de ataque + 100 mg de 8/8 horas de manutenção).
