Emergência/Urgência HAS Flashcards
Diferencie urgência e emergência hipertensiva.
A emergência é a elevação da pressão arterial acima dos níveis críticos, com sinais clínicos de repercussões sobre o coração, SNC, rins, IC, encefalopatia hipertensiva (cefaleia, vômitos, visão borrada, febre, ataxia, visão borrada), disfunção renal aguda, CIVD.
Já a urgência hipertensiva é quando os níveis da PA são críticos, mas inexistem lesões de órgãos alvo (PAD>120 sem LOA).
Com relação a terapêutica, nas emergências hipertensivas, o objetivo é baixar a PA em 25% em até 2 horas, com agentes parenterais. Já nas urgências a PA pode ser reduzida em 8-12 horas, com anti-hipertensivos orais.
Conceito de hipertensão maligna
Hipertensão associada a retinopatia grau IV de Keith-Wegener (alterações retinianas graves + papiledema)
Tratamento das urgências hipertensivas
Caracterização: PAD>120 mmHg, sem LOA
Objetivo inicial: reduzir a PA para 160x100 em 12-24 horas com medicação oral
1.Tratamento na sala de emergência até atingir objetivo inicial e o paciente terá alta em uso de antihipertensivo com retorno agendado no dia seguinte.
2.Fazer raio X de tórax PA e perfil e exames laboratoriais + Fazer fundo de olho (sinais de hipertensão maligna)
3. Opção A: Nifedipina sublingual (mastigável) ou VO 10-20 mg + Furosemida VO (20-40mg) ou EV (Amp 2 mL:10 mg/mL)
Opção B: Clonidina oral (0,2 mg na primeira hora, seguida de 0,1 mg de hora em hora até atinfir dose acumulada de 0,7 mg ou PAD reduzir 20 mmHg. Iniciar furosemida VO e EV 6 horas após o início da clonidina.
Opção C:
Captopril 25 mg VO (pode repetir em 1 hora se necessário) ou propanolol 40 a 80 mg VO, hidralazina 25 mg VO , metildopa 250-500 mg VO.
Tratamento das emergências hipertensivas
Caracterização: níveis críticos, com presença de LOA (encefalopatia, ICC, edema pulmonar, disfunção renal, coagulopatia etc).
Objetivo: baixar em 1 ou 2 horas a PA para os níveis habituais ou em 25% ou para 100-110 a PAD
- Internação enfermaria ou CTI se grave
- Pedir Rio X de tórax, ureua, creatinina, íons, gasometria, hemograma, albumina, urina rotina, cultura, albuminúria. Em caso de encefalopatia, considerar indicação TC ou ecocardiograma após estabilizar
- Opção A: Nitroprussiato de sódio (50mg/2mL): 2mL + SG5% 248mL EV contínua lenta iniciada com 0,5ug/kg/minuto, aumentar 0,5 ug conforme a resposta (dose máxima: 2-3 ug/minuto)
Opção B: Nitroglicerina (50mg/5mL) 50mg + SG5% 245mL EV. Inicialmente 5-10 ug/minuto (1,5-3 mL/h). Aumentar 10ug/minuto conforme a resposta, alcançando até 50-100 ug/minuto (pacientes com angina, infarto ou pós operatório)
Associar Furosemida nos pacientes congestos - Furosemida VO (20-40mg) ou EV (Amp 2 mL:10 mg/mL)
Defina pseudocrise hipertensiva.
Pseudocrises hipertensivas são situações nas quais o aumento acentuado da PA é desencadeado por dor (cólicas, cefaleia, fibromialgia), desconforto (tonturas, mal-estar), ansiedade, abandono do tratamento, ou por associação desses fatores. Esse grupo de pacientes é provavelmente o responsável pela maior procura por um DE com PA acentuadamente elevada. Esses pacientes devem receber sintomáticos (analgésicos, antivertiginosos, benzodiazepinicos) e não antihipertensivos.
Pacientes com pseudocrises hipertensivas (PA acentuadamente elevada sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo e sem risco em curto praw) devem receber sintomáticos e ser encaminhados para acompanhamento ambulatorial.
O exame físico com paciente hipertenso deve englobar:
- Aferir a PA de ambos o braços, deitado e em pé.
- Deve-se verificar os pulsos de MMSS e MMII.
- Procurar sinais de IC: taquipneia, estase jugular, crepitações pulmonares, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema de MMII
- Pesquisar sinais de dissecção de aorta: pulsos assimétricos, sopros cardíacos e abdominais, massas pulsáteis
- Exame neurológico: avaliar o nível de consciência, orientação, sinais de irritação meníngea, campo visual, sinais neurológicos focais e exame do fundo do olho
Exames complementares gerais nas crises hipertensivas:
Hemograma Eletrólitos Função renal Glicemia Urina tipo 1 Eletrocardiograma Radiografia de tórax.
Que exames complementares pedir de acordo com a apresentação clínica das crises hipertensivas:
o Troponinas: apresentações cardiológicas agudas.
o Marcadores de hemólise (reticulócitos, haptoglobina, pesquisa de esquizócitos, bilirrubina indireta, desidrogenase lática): hipertensão com retinopatia e microangiopatia (HAS maligna).
o Gasometria arterial: poderá ser útil em pacientes com insuficiência respiratória.
o Tomografia de crânio sem contraste (raramente, ressonância magnética nuclear de SNC);
quadros neurológicos agudos.
o Punção liquórica: pacientes com suspeita de hemorragia subaracnóidea {HSA) e tomo-
grafia normal.
o Ecocardiografia transtorácica: poderá ser útil em situações especiais (avaliar fração de
ejeção, disfunção de prótese valvar etc.).
o Ecocardiografia transesofágica, tomografia multidetector, angiorressonância ou arterio-
grafia: confirmar dissecção aguda de aorta.
o Outros exames: de acordo com a suspeita clinica (investigação de doenças associadas, como embolia pulmonar, infecções, hipertireoidismo etc.).
Como tratar paciente com SCA e PA elevada?
Tratar como emergência hipertensiva:
- Dieta zero, acesso salinizado, repouso nas primeiras 12-24 horas, monitorização e oximetria contínuas, glicemia capilar a cada 4 horas, coleta de exames
- O2 sob máscara 2L por minuto se houver hipoxemia (SatO2<90)
• Antiagregação: Imediato fornecimento de ácido acetilsalicilico (mastigar 300 mg) e realização de eletrocardiograma no máximo em dez minutos.
• Antiagregação:
Ticagrelor 180mg (dose de ataque), 90mg 12/12h dose de manutenção. Caso o antagonista do ADP usado seja o ticagrelor, recomenda-se manter a dose de aspirina
< 100 mg/dia. - Pacientes com baixo índice hemorrágico
Clopidogrel (300mg dose de ataque e 75 mg/dia manutenção por 1-12 meses) Também deve ser usado junto com a aspirina. - Pacientes com alto risco hemorrágico.
• Vasodilatador coronariano (Não usar em pacientes que usaram viagra - inibidores da fosfodiesterase sildenafila, tadalafila): Dinitrato de isossorbida: 2,5-5 mg SL. Repetir dose a cada 5 min se necessário.
Nitroglicerina: iniciar com 5 a 10 microg/minuto e aumentar a cada três a cinco minutos.
• Controle da frequência cardíaca (meta 60 bpm): Metoprolol: 5 mg IV, durante cinco minutos. Se possível, repetir de cinco em cinco minutos,
em três doses consecutivas.
• Morfina: 2 a 4 mg IV; repetir a cada cinco a dez minutos, se necessário.
• Anticoagulação: Fondaparinux - ampola 2,5 mg, SC, 1x dia (Não usar se CICr < 20 mL/min )
Enoxaparina (Clexane)- 1 mglkg, SC, 12/12h
Clearence renal < 30 (50%), idoso (75%)
Durante 7 dias ou até a angioplastia
• Hipolipidemiante: Atorvastatina: 80 mg/dia
Como identificar o edema agudo de pulmão hipertensivo?
Identificar: sinais de descompensação da IC, dispneia, ansiedade, sudorese, má perfusão periférica, cianose, sinais de congestão pulmonar ao raio X, BNP > 400 pg/ml OU
NT-proBNP > 2 .000 pg/ml
Como tratar o edema agudo de pulmão hipertensivo?
É UMA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
- Furosemida (20 mg/2 mL): 0,5-1 mg/kg EV (40-80 mg)
- Morfina (10 mg/1mL): 1 ampola + 9 mL de SF ( 1mg/mL). Administrar 2-5 mg EV a cada 5-30 minutos até obter conforto
- Anti-hipertensivo parenteral
• Nitroglicerina (50mg/10mL): 10 mL + 240 mL SF (200 microgramas/mL)
*iniciar com 5-10 microgramas/minuto a cada 3-5 minutos
• Nitroprussiatto de sódio: 2 mL + 248 mL SF 5% (concentração 200 microgramas/mL).
Iniciar com 0,25-0,5 microgramas/kg/min, com aumentos de 0,5 microgramas (máximo de 8-10 microgramas/kg/min)
USO CAUTELOSO EM CARDIOPATAS, pelo risco de hipofluxo coronariano
- Suporte ventilatório:
Oxigênio sob máscara 5-10 L/min
Que informações pode sugerir a topografia da dissecção aguda de aorta?
A dissecção de aorta é classificada em tipo A, se envolve a aorta ascendente, e tipo B, se não
a envolve. Em geral, as dissecções proximais (tipo A) ocorrem em indivíduos que apresentam
anormalidades do colágeno (por exemplo: síndrome de Marfan), e as dissecções distais (tipo B)
em indivíduos com HAS de longa data. As dissecções do tipo A respondem melhor ao tratamen-
to cirúrgico, enquanto as do tipo B, ao tratamento clinico, embora ambas devam ser estabilizadas
clinicamente de início.
Como fazer o tratamento inicial clínico do paciente com dissecção aguda de aorta?
É UMA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
- MOV
- Beta-bloqueador (meta é deixar a frequência cardíaca< 60 bpm) metoprolol (5 mg) IV em três a cinco minutos.
3.Nitroprussiato de sódio (deixar a PA
sistólica próxima de 100-110 mm Hg: iniciar em 0,3-0,5 µ.g/kg/minuto com aumentos de 0,5 µg/kg/minuto a cada três a cinco minutos.
- Morfina: doses de 2 a 4 mg IV, até se atingir urna analgesia adequada.
- Avaliação cirúrgica imediata
Quando ocorre a encefalopatia hipertensiva?
Encefalopatia hipertensiva ocorre quando existe quebra da barreira hematoencefálica por
hiperfluxo sanguíneo Isto é, por um aumento excessivo da pressão arterial média, ultrapassando o limite superior da capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, o que acarreta hiperperfusão, levando a disfunção endotelial, quebra da barreira hematoencefálica, aumento da
permeabilidade, edema cerebral e micro-hemorragias.
PAM>130-140mmHg
Achados clínicos encefalopatia hipertensiva:
Início agudo ou subagudo de:
*letargia
*confusão
*cefaleia
*distúrbios visuais (incluindo amaurose) *convulsões (que podem ser
focais, generalizadas. focais com generalização, ou a manifestação de apresentação).
PAPILEDEMA ao fundo de olho
Melhora do nível de consciência ao abaixar a PA
Em geral,
a encefalopatia está associada com HAS não tratada.
