Hepatologia - Cirrose Hepática e suas complicações Flashcards by Rafael Nakamura

Hipertensão Porta

Hipertensão portal pré-hepática

Qual seria a Principal causa?

Trombose da veia porta ou da veia esplênica

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Hipertensão Porta

A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipercoagulabilidade, por perda de antitrombina III na urina (síndrome nefrótica).

A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipertensão porta segmentar, gerando varizes em fundo gástrico (pancreatite crônica).

A trombose da veia PORTA* (porta/esplênica) está relacionada à *hipercoagulabilidade*, por perda de *antitrombina III na urina (síndrome nefrótica).

A trombose da veia ESPLENICA* (porta/esplênica) está relacionada à *hipertensão porta segmentar,* gerando varizes em fundo gástrico (*pancreatite crônica).

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Hipertensão portal intra-hepática

Classificação?

Principal causa pré-sinusoidal?

Principal causa sinusoidal?

Principais causas pós-sinusoidal? (2)

Classificação?

Pré-sinusoidal;

Sinusoidal;

Pós-sinusoidal.

Principal causa pré-sinusoidal?

Esquistossomose.

Principal causa sinusoidal?

Cirrose hepática.

Principais causas pós-sinusoidal? (2)

1) Doença veno-oclusiva: obstrução da veia centrolobular (chá da Jamaica);
2) Reação imune pós-transplante hepático.

“Pós-sinusoidal: Pós-transplante hepático”

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Hipertensão portal pós-hepática

Causas? (3)

1) Budd-Chiari;

2) Obstrução da veia cava inferior (trombose e neoplasias);
3) Doenças cardíacas: insuficiência tricúspide e pericardite constrictiva.

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Varizes

O sangramento de varizes esofagogástricas está relacionada à um gradiente de pressão entre Veia Porta e Veia cava inferior maior que…

12 mmHg

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Varizes

Rastreamento

Quais as recomendações e como é feito o rastreamento de varizes esofagogástricas em pacientes com hipertensão portal?

Cirrose recém diagnosticada (independente do estágio), com EDA.

1) Child-Pugh A sem varizes: a cada 2 anos.

2) Child-Pugh B sem varizes OU varizes finas sem profilaxia prévia: a cada ano.

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Varizes Esofagogástrica

Tratamento

Como se aborda o paciente ?

Paciente Nunca Sangrou

Paciente Está Sangrando

Paciente Já Sangrou

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Varizes esofagogástricas

Tratamento

Paciente nunca sangrou

Profilaxia primária (alto risco de sangramento): indicações? (3)

VEG

1) “Vermelho-cereja” (Manchas cherry red spots);

2)Espessura (varizes de médio e grosso calibre);

Médio calibre >=5mm

Grosso Calibre >= 20 mm

3) Gravidade (Child B ou C)

*Presente 1 ou + dos seguintes critérios

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Varizes esofagogástricas

Tratamento

Paciente nunca sangrou

Profilaxia primária: como fazer?

Beta-bloqueador não seletivo (PN): Propranolol (escolha), Nadolol

Ligadura elástica.

* Beta bloqueador: Dose máxima de acordo com a clinica do paciente

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Varizes esofagogástricas

Tratamento

Paciente está sangrando

Como abordar ?

1) Estabilizar;
2) Descobrir a fonte e tratar;
3) Prevenir complicações.

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Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

Como estabilizar o paciente? (3)

Quando indicar: Hemotransfusão, Concetrado de Plaquetas e Complexo Protrombinico ?

Como estabilizar o paciente? (3)

Cristalóides + “Prazol” + Vasoconstrictores esplanicos ( Terlipressina ou Octreotide)

Sangue;

Plasma (INR > 1,7).

Quando indicar: Hemotransfusão, Concetrado de Plaquetas e Complexo Protrombinico ?

Hemotransfusão: Caso Hb < 7

Concentrado de Plaquetas: Caso Plaquetas < 50.000

Complexo Protrombinico ou Plasma: Caso INR > 1,7

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Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

Como Descobrir a fonte e tratar ?

O que pode ser feito para parar o sangramento? (5)

Como Descobrir a fonte e tratar ?

Endoscopia Digestiva Alta (EDA).

O que pode ser feito para parar o sangramento? (5)

1) EDA: não melhora –>
2) Balão: não melhora –>
3) TIPS :não melhora –>
4) Cirurgia de urgência.

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Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

O que pode ser feito para parar o sangramento:

Tratamento endoscópico ? De que forma

Medicamento indicado para varizes de fundo gástrico isoladas?

Drogas IV: quais? (3)

Tratamento endoscópico?

Ligadura elástica (escolha); (até 12h)

Escleroterapia.

Medicamento indicado para varizes de fundo gástrico isoladas?

Cianoacrilato.

Drogas IV: quais? (3)

SOT

Somatostatina;

Octreotide;

Terlipressina ( drpga de escolha)

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Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas ?

Aplicar Balão de Sengstaken-Blakemore (3 vias) e Minnesota (4 vias).

Pode ser mantido em até 24 horas

Na ausencia de EDA

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Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas –> não melhora com Balão Sengstaken-Blakemore ?

Aplicar TIPS (Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular- Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

TIPS: indicado em Hemorragia Refratária ou no lugar da Cirurgia

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Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

TIPS: principal vantagem?

TIPS: desvantagens? (2)

TIPS: contraindicações? (2)

TIPS: principal vantagem?

” Ponte” para transplante.

TIPS: desvantagens? (2)

Risco de encefalopatia e estenose.

TIPS: contraindicações? (2)

DC DC

DC: Doença Cística;

DC: Direita Cardiopatia (cardiopatia à direita).

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TIPS

Indicações ?

1) Hemorragia Refratária
2) Aguardando Transplante Hepático
3) Ascite Refratária

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Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas –> não melhora com Balão Sengstaken-Blakemore —> Não melhora com TIPS ?

1) Shunts não-seletivos (Porto-cava término-lateral ou látero-lateral): sobrevida de 10 meses;
2) Shunts parciais (calibrados).

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Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

Quais são as complicações da VEG Sangrante ?

Como se prevenir das complicações ?

Quais são as complicações da VEG Sangrante ?

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE);

Ressangramento;

Encefalopatia (lactulose)

Como se prevenir das complicações ?

Encefalopatia hepática: Lactulose

Ressangramento:Beta bloqueador + ligadura elastica

PBE :Ceftriaxona

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Varizes

Tratamento

Profilaxia primária da forma aguda (após sangramento)? Qual a indicação?

Profilaxia primária da forma aguda (após sangramento)? Qual a indicação?

1) Ceftriaxone 1 g IV seguido de Norfloxacin 400 mg 12/12h VO por 7 dias.
2) Indicação:Todos os pacientes com sangramento.

Varizes

Como se realiza a profilaxia secundária ?

Beta bloqueador + ligadura elastica

Refratários: TIPS ou SHUNT esplenorrenal distal (seletivo)

Varizes

Como se trata as ectasias vasculares cecais, antrais e retais ?

EDA com coagulação de plasma de argonio

Quais são as modalidades cirurgicas para tratamento da Hipertensão Portal ?

1) Derivação portossistêmica (mediante derivações não-seletivas, derivações parciais e derivações seletivas.)
2) Cirurgias de desconexão ázigo-porta.

Quais são as cirurgias de escolha na profilaxia secundária de varizes por cirrose?

1) Sem ascite: derivação esplenorrenal distal (cirurgia de Warren)

2) Com ascite: derivação porto-cava calibrada

Ascite Diagnóstico Todo paciente com ascite deve ser submetido à... ? Exame que define a etiologia ?

**Todo paciente com ascite deve ser submetido à...** paracentese diagnóstica. **Exame que define a etiologia ?** *_GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite)_* É a *_diferença entre a albumina do soro e a albumina da ascite_*, por isso, deve ser colhido simultaneamente.

Ascite Diagnóstico A ascite com GASA ≥ 1,1 é um ________ (transudato/exsudato), enquanto a ascite com GASA \< 1,1 é um ________ (transudato/exsudato).

**GASA ≥ 1,1:** *_Transudato_* ( Hipertensão Porta) **GASA \< 1,1:** *_Exsudato_* ( Neoplasia, Tuberculose, Pancreas, Sindrome Nefrótica)

Ascite Diagnóstico GASA ≥ 1,1 = Transudato Como diferenciar entre Cirrose x ICC e Sindrome de Budd - Chiari ?

**Como diferenciar entre Cirrose x ICC e Sindrome de Budd - Chiari ?** * Proteína Total (Ascite) \< 2,5 g/dl =* Cirrose * Proteína Total (Ascite) \> 2,5 g/dl =* ICC e Sindrome de Budd - Chiari

Ascite Diagnóstico GASA \< 1,1 = Exsudato Como diferenciar entre sindrome nefrotica x neoplasia, TB, Pancreatrite ?

**Como diferenciar entre sindrome nefrotica x neoplasia, TB, Pancreatrite ?** Proteína Total (Ascite) \< 2,5 g/dl = S. Nefrótica Proteína Total (Ascite) \> 2,5 g/dl = Neoplasias, TB e pancreatite TB --\> Pedir ADA

Ascite Tratamento ? Qual é a proporção de Espironolactona : Furosemida ?

**Tratamento** *_1) Restrição de Na+_* (2 g/dia - 4 a 6 g de sal/dia ) *+* *_Restrição hídrica_* ( 1 - 1,5 l/dia ) se Na+ \< 125; *_2) Diuréticos:_* espironolactona/furosemida; *_3) Paracentese de alivio_* *_4) Reposição de albumina_* : se retirada \> 5L **Qual é a proporção de Espironolactona : Furosemida ?** 100 mg Espironolactona : 40 mg Furosemida ( Dose inicial)

Ascite Quando indicar Paracentese de alivio ?

a) Ascite sintomática/Tensa ou b) Não melhora com diuréticos

Ascite Tratamento Quais são os critérios de Ascite Refratária ?

**Quais são os critérios de Ascite Refratária ?** *_Refratário a terapia medicamentosa_* ou *_Recorrencia da ascite_* ou *_azotemia_* ou *_Na_* \< 120 ou *_K_* \> 6

Ascite Refratária Qual o tratamento inicial ? Em caso de falha do tratamento inicial, o que fazer ?

**Qual o tratamento inicial ?** a) Suspender Beta Bloqueador b ) Midodrina VO **Em caso de falha do tratamento inicial, o que fazer ?** a) Paracentese terapeutica seriada b) TIPS ( Grave, etc)

Ascite Tratamento Quanto de albumina por litro retirado deve ser reposto em caso de paracentese de grande volume (\> 5 litros)? Por qual motivo ?

**Quanto de albumina por litro retirado deve ser reposto em caso de paracentese de grande volume (\> 5 litros)?** Repor 6 - 8/ 10g de Albumina por Litro retirado **Por qual motivo ?** Evitar Sindrome Hepatorrenal

PBE Diagnóstico Quais são os agentes etiológicos ? Como se faz o diagnóstico da PBE ?

**Quais são os agentes etiológicos ?** Monobacterina E.coli (gram negativo entérico) + comum Klebsiella **Como se faz o diagnóstico da PBE ?** *_PMN no liquido ascitico \>= 250/mm³_* \* Não é leucócitos! PMN= neutrófilos, basófilos e eosinófilos + *_Cultura positiva monobacteriana_*

PBE Clínica? (3)

**Infecção** na **Barriga** de **Hepatopata** *_Infecção:_* Febre; *_Barriga:_* Dor abdominal; *_Hepatopata:_* Encefalopatia (o achado mais dramático da cirrose).

Peritonite Bacteriana Secundária Qual é a diferença com o PBE S? Como se faz o diagnóstico ?

**Qual é a diferença com o PBE S?** É Polibacteriana **Como se faz o diagnóstico ?** *_PMN no liquido ascitico \>= 250/mm³_* + *_2 ou mais_* dos seguintes no liquido ascitico: Proteinas \> 1g/dl Glicose \< 50mg/dl LDH elevado

PBE Polimorfonucleares (PMN) \> 250/mm³ + cultura negativa, fala à favor de __________ (ascite neutrofílica/bacterascite). Trato?

*_Ascite neutrofílica, sendo tratamento igual a PBE_*

Cirrose Hepática Tratamento Quando se indica albumina ?

1) Peritonite Bacteriana espontanea ou 2) Paracentese de grande volume ( \> 5 - 6L ) ou 3) Sindrome Hepatorrenal

PBE Tratamento Indicações de profilaxia primária aguda ? Qual ATB ?

**Indicações de profilaxia primária aguda ?** Qualquer *_hemorragia_* por varizes esofagogastricas em *_cirroticos com ascite_* **Qual ATB ?** Norfloxacino IV, 7 dias Alternativa: Ceftriaxona

PBE Tratamento Indicações de Profilaxia secundária ? Qual ATB ?

**Indicações de Profilaxia secundária ?** Todos pacientes que desenvolveram PBE **Qual ATB ?** Norfloxacino ou Ciprofloxacino ou Sulfametoxazol + trimetropina até o desaparecimento da ascite

PBE Tratamento Indicação de profilaxia primária da forma crônica? Droga usada?

1. *_Cirróticos com proteína do líquido ascítico_* \< 1,5 + um dos seguintes: *_Cr ≥ 1,2 ou BUN ≥ 25 (Ur ≥ 53) ou Na+ ≤ 125;_* *_Child-Pugh \> 9 e bilirrubina total ≥ 3._* 2. *_Droga usada: Norfloxacino_* 400 mg/dia por tempo indeterminado.

PBE Tratamento Como se trata ? Como se faz a profilaxia da Síndrome Hepatorrenal ?

**Como se trata ?** * Não espera o resultado da cultura, já trata!* a) Excluir PBS + b) Retirar betabloqueador + c) Cefotaxima por 5 dias, IV Ceftriaxona: alternativa d) Albumina **Como se faz a profilaxia da Síndrome Hepatorrenal ?** Albumina= 1,5g/Kg no 1° dia + 1g/Kg no 3°dia

Encefalopatia Encefalopatia hepática Tripé terapêutico?

**LAN** house hepática ***_Lactulose:_*** laxativo, pH ácido (NH3 → NH4+); ( Rui3 e o NH3) ***_Antibióticos_***: rifamixina ( melhor escolha) , neomicina, metronizadol; Não restringir proteínas (proteína vegetal?)

Encefalopatia Descreva a escala de West Haven ?

**Grau I:** diminuição da atenção e euforia ( desatento + Flapping leve) **Grau II:** Asterix ou flapping, letargia e desorientação ( Letargico + Flapping importante) **Grau III:** Sonolencia, desorientação grave e torpor (Sonolento + desorientacao grave + Hiperreflexia ou clunus) **Grau IV:** Coma

Quais são os critérios diagnósticos de Hepatite Fulminante ?

1) Surgimento de encefalopatia hepatica dentro de 8s após o inicio da doença em pacientes SEM hepatopatia prévia 2) Surgimento de encefalopatia hepatica dentro de 2 semanas após o inicio da ictericia em pacientes COM hepatopatia prévia

Sindrome Hepatorrenal Definição Vasodilatação Periférica + Vasoconstrição Renal, o que ocasiona ? Vasodilatação Periférica + Vasodilatação Pulmonar, o que ocasiona?

*_Vasodilatação Periférica + Vasoconstrição Renal_*, o que ocasiona ? Sindrome Hepatorrenal \*Rim está "Normal" *_Vasodilatação Periférica + Vasodilatação Pulmonar,_* o que ocasiona? Síndrome Hepatopulmonar

SHR e SHP Quais são as diferenças no tratamento da Síndrome Hepatorrenal e Sindrome Hepatopulmonar?

**Síndrome Hepatorrenal:** Tratamento com albumina + Vasoconstrictores ( Noradrenalina OU Terlipressina) Refratário até a Hemodialise : Fazer translante hepático **Sindrome Hepatopulmonar:** Tratamento com Transplante Hepático

Quais são as contraindicações para Transplante Hepático ?

1) Uso de alcool e/ou drogas nos ultimos 6 meses 2) Metastase para o figado 3) Doença sistemica avançada