Hepatologia - Cirrose Hepática e suas complicações Flashcards
Hipertensão Porta
Hipertensão portal pré-hepática
Qual seria a Principal causa?
Trombose da veia porta ou da veia esplênica
Hipertensão Porta
A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipercoagulabilidade, por perda de antitrombina III na urina (síndrome nefrótica).
A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipertensão porta segmentar, gerando varizes em fundo gástrico (pancreatite crônica).
A trombose da veia PORTA* (porta/esplênica) está relacionada à *hipercoagulabilidade*, por perda de *antitrombina III na urina (síndrome nefrótica).
A trombose da veia ESPLENICA* (porta/esplênica) está relacionada à *hipertensão porta segmentar,* gerando varizes em fundo gástrico (*pancreatite crônica).
Hipertensão portal intra-hepática
Classificação?
Principal causa pré-sinusoidal?
Principal causa sinusoidal?
Principais causas pós-sinusoidal? (2)
Classificação?
Pré-sinusoidal;
Sinusoidal;
Pós-sinusoidal.
Principal causa pré-sinusoidal?
Esquistossomose.
Principal causa sinusoidal?
Cirrose hepática.
Principais causas pós-sinusoidal? (2)
1) Doença veno-oclusiva: obstrução da veia centrolobular (chá da Jamaica);
2) Reação imune pós-transplante hepático.
“Pós-sinusoidal: Pós-transplante hepático”
Hipertensão portal pós-hepática
Causas? (3)
1) Budd-Chiari;
2) Obstrução da veia cava inferior (trombose e neoplasias);
3) Doenças cardíacas: insuficiência tricúspide e pericardite constrictiva.
Varizes
O sangramento de varizes esofagogástricas está relacionada à um gradiente de pressão entre Veia Porta e Veia cava inferior maior que…
12 mmHg
Varizes
Rastreamento
Quais as recomendações e como é feito o rastreamento de varizes esofagogástricas em pacientes com hipertensão portal?
Cirrose recém diagnosticada (independente do estágio), com EDA.
1) Child-Pugh A sem varizes: a cada 2 anos.
2) Child-Pugh B sem varizes OU varizes finas sem profilaxia prévia: a cada ano.
Varizes Esofagogástrica
Tratamento
Como se aborda o paciente ?
Paciente Nunca Sangrou
Paciente Está Sangrando
Paciente Já Sangrou
Varizes esofagogástricas
Tratamento
Paciente nunca sangrou
Profilaxia primária (alto risco de sangramento): indicações? (3)
VEG
1) “Vermelho-cereja” (Manchas cherry red spots);
2)Espessura (varizes de médio e grosso calibre);
Médio calibre >=5mm
Grosso Calibre >= 20 mm
3) Gravidade (Child B ou C)
*Presente 1 ou + dos seguintes critérios
Varizes esofagogástricas
Tratamento
Paciente nunca sangrou
Profilaxia primária: como fazer?
Beta-bloqueador não seletivo (PN): Propranolol (escolha), Nadolol
OU
Ligadura elástica.
* Beta bloqueador: Dose máxima de acordo com a clinica do paciente
Varizes esofagogástricas
Tratamento
Paciente está sangrando
Como abordar ?
1) Estabilizar;
2) Descobrir a fonte e tratar;
3) Prevenir complicações.
Varizes
Tratamento
Paciente está sangrando
Como estabilizar o paciente? (3)
Quando indicar: Hemotransfusão, Concetrado de Plaquetas e Complexo Protrombinico ?
Como estabilizar o paciente? (3)
Cristalóides + “Prazol” + Vasoconstrictores esplanicos ( Terlipressina ou Octreotide)
Sangue;
Plasma (INR > 1,7).
Quando indicar: Hemotransfusão, Concetrado de Plaquetas e Complexo Protrombinico ?
Hemotransfusão: Caso Hb < 7
Concentrado de Plaquetas: Caso Plaquetas < 50.000
Complexo Protrombinico ou Plasma: Caso INR > 1,7
Varizes
Tratamento
Paciente está sangrando
Como Descobrir a fonte e tratar ?
O que pode ser feito para parar o sangramento? (5)
Como Descobrir a fonte e tratar ?
Endoscopia Digestiva Alta (EDA).
O que pode ser feito para parar o sangramento? (5)
1) EDA: não melhora –>
2) Balão: não melhora –>
3) TIPS :não melhora –>
4) Cirurgia de urgência.
Varizes
Tratamento
Paciente está sangrando
O que pode ser feito para parar o sangramento:
Tratamento endoscópico ? De que forma
Medicamento indicado para varizes de fundo gástrico isoladas?
Drogas IV: quais? (3)
Tratamento endoscópico?
Ligadura elástica (escolha); (até 12h)
Escleroterapia.
Medicamento indicado para varizes de fundo gástrico isoladas?
Cianoacrilato.
Drogas IV: quais? (3)
SOT
Somatostatina;
Octreotide;
Terlipressina ( drpga de escolha)
Varizes
Tratamento
Paciente está sangrando
O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas ?
Aplicar Balão de Sengstaken-Blakemore (3 vias) e Minnesota (4 vias).
Pode ser mantido em até 24 horas
Ou
Na ausencia de EDA
Varizes
Tratamento
Paciente está sangrando
O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas –> não melhora com Balão Sengstaken-Blakemore ?
Aplicar TIPS (Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular- Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
TIPS: indicado em Hemorragia Refratária ou no lugar da Cirurgia
Varizes
Tratamento
Paciente está sangrando
TIPS: principal vantagem?
TIPS: desvantagens? (2)
TIPS: contraindicações? (2)
TIPS: principal vantagem?
” Ponte” para transplante.
TIPS: desvantagens? (2)
Risco de encefalopatia e estenose.
TIPS: contraindicações? (2)
DC DC
DC: Doença Cística;
DC: Direita Cardiopatia (cardiopatia à direita).
TIPS
Indicações ?
1) Hemorragia Refratária
2) Aguardando Transplante Hepático
3) Ascite Refratária
Varizes
Tratamento
Paciente está sangrando
O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas –> não melhora com Balão Sengstaken-Blakemore —> Não melhora com TIPS ?
1) Shunts não-seletivos (Porto-cava término-lateral ou látero-lateral): sobrevida de 10 meses;
2) Shunts parciais (calibrados).
Varizes
Tratamento
Paciente está sangrando
Quais são as complicações da VEG Sangrante ?
Como se prevenir das complicações ?
Quais são as complicações da VEG Sangrante ?
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE);
Ressangramento;
Encefalopatia (lactulose)
Como se prevenir das complicações ?
Encefalopatia hepática: Lactulose
Ressangramento:Beta bloqueador + ligadura elastica
PBE :Ceftriaxona
Varizes
Tratamento
Profilaxia primária da forma aguda (após sangramento)? Qual a indicação?
Profilaxia primária da forma aguda (após sangramento)? Qual a indicação?
1) Ceftriaxone 1 g IV seguido de Norfloxacin 400 mg 12/12h VO por 7 dias.
2) Indicação:Todos os pacientes com sangramento.
Varizes
Como se realiza a profilaxia secundária ?
Beta bloqueador + ligadura elastica
Refratários: TIPS ou SHUNT esplenorrenal distal (seletivo)
Varizes
Como se trata as ectasias vasculares cecais, antrais e retais ?
EDA com coagulação de plasma de argonio
Quais são as modalidades cirurgicas para tratamento da Hipertensão Portal ?
1) Derivação portossistêmica (mediante derivações não-seletivas, derivações parciais e derivações seletivas.)
2) Cirurgias de desconexão ázigo-porta.
Quais são as cirurgias de escolha na profilaxia secundária de varizes por cirrose?
1) Sem ascite: derivação esplenorrenal distal (cirurgia de Warren)
2) Com ascite: derivação porto-cava calibrada
Ascite
Diagnóstico
Todo paciente com ascite deve ser submetido à… ?
Exame que define a etiologia ?
Todo paciente com ascite deve ser submetido à…
paracentese diagnóstica.
Exame que define a etiologia ?
GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite)
É a diferença entre a albumina do soro e a albumina da ascite, por isso, deve ser colhido simultaneamente.
Ascite
Diagnóstico
A ascite com GASA ≥ 1,1 é um ________ (transudato/exsudato), enquanto a ascite com GASA < 1,1 é um ________ (transudato/exsudato).
GASA ≥ 1,1: Transudato ( Hipertensão Porta)
GASA < 1,1: Exsudato ( Neoplasia, Tuberculose, Pancreas, Sindrome Nefrótica)
Ascite
Diagnóstico
GASA ≥ 1,1 = Transudato
Como diferenciar entre Cirrose x ICC e Sindrome de Budd - Chiari ?
Como diferenciar entre Cirrose x ICC e Sindrome de Budd - Chiari ?
- Proteína Total (Ascite) < 2,5 g/dl =* Cirrose
- Proteína Total (Ascite) > 2,5 g/dl =* ICC e Sindrome de Budd - Chiari
Ascite
Diagnóstico
GASA < 1,1 = Exsudato
Como diferenciar entre sindrome nefrotica x neoplasia, TB, Pancreatrite ?
Como diferenciar entre sindrome nefrotica x neoplasia, TB, Pancreatrite ?
Proteína Total (Ascite) < 2,5 g/dl = S. Nefrótica
Proteína Total (Ascite) > 2,5 g/dl = Neoplasias, TB e pancreatite
TB –> Pedir ADA
Ascite
Tratamento ?
Qual é a proporção de Espironolactona : Furosemida ?
Tratamento
1) Restrição de Na+ (2 g/dia - 4 a 6 g de sal/dia )
+
Restrição hídrica ( 1 - 1,5 l/dia )
se Na+ < 125;
2) Diuréticos: espironolactona/furosemida;
3) Paracentese de alivio
4) Reposição de albumina : se retirada > 5L
Qual é a proporção de Espironolactona : Furosemida ?
100 mg Espironolactona : 40 mg Furosemida ( Dose inicial)
Ascite
Quando indicar Paracentese de alivio ?
a) Ascite sintomática/Tensa ou
b) Não melhora com diuréticos
Ascite
Tratamento
Quais são os critérios de Ascite Refratária ?
Quais são os critérios de Ascite Refratária ?
Refratário a terapia medicamentosa ou Recorrencia da ascite ou azotemia ou Na < 120 ou K > 6
Ascite Refratária
Qual o tratamento inicial ?
Em caso de falha do tratamento inicial, o que fazer ?
Qual o tratamento inicial ?
a) Suspender Beta Bloqueador
b ) Midodrina VO
Em caso de falha do tratamento inicial, o que fazer ?
a) Paracentese terapeutica seriada
b) TIPS ( Grave, etc)
Ascite
Tratamento
Quanto de albumina por litro retirado deve ser reposto em caso de paracentese de grande volume (> 5 litros)?
Por qual motivo ?
Quanto de albumina por litro retirado deve ser reposto em caso de paracentese de grande volume (> 5 litros)?
Repor 6 - 8/ 10g de Albumina por Litro retirado
Por qual motivo ?
Evitar Sindrome Hepatorrenal
PBE
Diagnóstico
Quais são os agentes etiológicos ?
Como se faz o diagnóstico da PBE ?
Quais são os agentes etiológicos ?
Monobacterina
E.coli (gram negativo entérico) + comum
Klebsiella
Como se faz o diagnóstico da PBE ?
PMN no liquido ascitico >= 250/mm³
* Não é leucócitos! PMN= neutrófilos, basófilos e eosinófilos
+
Cultura positiva monobacteriana
PBE
Clínica? (3)
Infecção na Barriga de Hepatopata
Infecção: Febre;
Barriga: Dor abdominal;
Hepatopata: Encefalopatia (o achado mais dramático da cirrose).
Peritonite Bacteriana Secundária
Qual é a diferença com o PBE S?
Como se faz o diagnóstico ?
Qual é a diferença com o PBE S?
É Polibacteriana
Como se faz o diagnóstico ?
PMN no liquido ascitico >= 250/mm³
+
2 ou mais dos seguintes no liquido ascitico:
Proteinas > 1g/dl
Glicose < 50mg/dl
LDH elevado
PBE
Polimorfonucleares (PMN) > 250/mm³ + cultura negativa, fala à favor de __________ (ascite neutrofílica/bacterascite).
Trato?
Ascite neutrofílica, sendo tratamento igual a PBE
Cirrose Hepática
Tratamento
Quando se indica albumina ?
1) Peritonite Bacteriana espontanea
ou
2) Paracentese de grande volume ( > 5 - 6L )
ou
3) Sindrome Hepatorrenal
PBE
Tratamento
Indicações de profilaxia primária aguda ?
Qual ATB ?
Indicações de profilaxia primária aguda ?
Qualquer hemorragia por varizes esofagogastricas em cirroticos com ascite
Qual ATB ?
Norfloxacino IV, 7 dias
Alternativa: Ceftriaxona
PBE
Tratamento
Indicações de Profilaxia secundária ?
Qual ATB ?
Indicações de Profilaxia secundária ?
Todos pacientes que desenvolveram PBE
Qual ATB ?
Norfloxacino ou Ciprofloxacino ou Sulfametoxazol + trimetropina até o desaparecimento da ascite
PBE
Tratamento
Indicação de profilaxia primária da forma crônica? Droga usada?
- Cirróticos com proteína do líquido ascítico < 1,5 + um dos seguintes:
Cr ≥ 1,2 ou BUN ≥ 25 (Ur ≥ 53) ou Na+ ≤ 125;
Child-Pugh > 9 e bilirrubina total ≥ 3.
- Droga usada: Norfloxacino 400 mg/dia por tempo indeterminado.
PBE
Tratamento
Como se trata ?
Como se faz a profilaxia da Síndrome Hepatorrenal ?
Como se trata ?
- Não espera o resultado da cultura, já trata!*
a) Excluir PBS +
b) Retirar betabloqueador +
c) Cefotaxima por 5 dias, IV
Ceftriaxona: alternativa
d) Albumina
Como se faz a profilaxia da Síndrome Hepatorrenal ?
Albumina= 1,5g/Kg no 1° dia +
1g/Kg no 3°dia
Encefalopatia
Encefalopatia hepática
Tripé terapêutico?
LAN house hepática
Lactulose: laxativo, pH ácido (NH3 → NH4+); ( Rui3 e o NH3)
Antibióticos: rifamixina ( melhor escolha) , neomicina, metronizadol;
Não restringir proteínas (proteína vegetal?)
Encefalopatia
Descreva a escala de West Haven ?
Grau I: diminuição da atenção e euforia ( desatento + Flapping leve)
Grau II: Asterix ou flapping, letargia e desorientação ( Letargico + Flapping importante)
Grau III: Sonolencia, desorientação grave e torpor (Sonolento + desorientacao grave + Hiperreflexia ou clunus)
Grau IV: Coma
Quais são os critérios diagnósticos de Hepatite Fulminante ?
1) Surgimento de encefalopatia hepatica dentro de 8s após o inicio da doença em pacientes SEM hepatopatia prévia
2) Surgimento de encefalopatia hepatica dentro de 2 semanas após o inicio da ictericia em pacientes COM hepatopatia prévia
Sindrome Hepatorrenal
Definição
Vasodilatação Periférica + Vasoconstrição Renal, o que ocasiona ?
Vasodilatação Periférica + Vasodilatação Pulmonar, o que ocasiona?
Vasodilatação Periférica + Vasoconstrição Renal, o que ocasiona ?
Sindrome Hepatorrenal
*Rim está “Normal”
Vasodilatação Periférica + Vasodilatação Pulmonar, o que ocasiona?
Síndrome Hepatopulmonar
SHR e SHP
Quais são as diferenças no tratamento da Síndrome Hepatorrenal e Sindrome Hepatopulmonar?
Síndrome Hepatorrenal: Tratamento com albumina + Vasoconstrictores ( Noradrenalina OU Terlipressina)
Refratário até a Hemodialise : Fazer translante hepático
Sindrome Hepatopulmonar: Tratamento com Transplante Hepático
Quais são as contraindicações para Transplante Hepático ?
1) Uso de alcool e/ou drogas nos ultimos 6 meses
2) Metastase para o figado
3) Doença sistemica avançada
