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Clinica Médica > Hepatologia - Cirrose Hepática e suas complicações > Flashcards

Hepatologia - Cirrose Hepática e suas complicações Flashcards

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1
Q

Hipertensão Porta

Hipertensão portal pré-hepática

Qual seria a Principal causa?

A

Trombose da veia porta ou da veia esplênica

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Q

Hipertensão Porta

A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipercoagulabilidade, por perda de antitrombina III na urina (síndrome nefrótica).

A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipertensão porta segmentar, gerando varizes em fundo gástrico (pancreatite crônica).

A

A trombose da veia PORTA* (porta/esplênica) está relacionada à *hipercoagulabilidade*, por perda de *antitrombina III na urina (síndrome nefrótica).

A trombose da veia ESPLENICA* (porta/esplênica) está relacionada à *hipertensão porta segmentar,* gerando varizes em fundo gástrico (*pancreatite crônica).

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3
Q

Hipertensão portal intra-hepática

Classificação?

Principal causa pré-sinusoidal?

Principal causa sinusoidal?

Principais causas pós-sinusoidal? (2)

A

Classificação?

Pré-sinusoidal;

Sinusoidal;

Pós-sinusoidal.

Principal causa pré-sinusoidal?

Esquistossomose.

Principal causa sinusoidal?

Cirrose hepática.

Principais causas pós-sinusoidal? (2)

1) Doença veno-oclusiva: obstrução da veia centrolobular (chá da Jamaica);
2) Reação imune pós-transplante hepático.

“Pós-sinusoidal: Pós-transplante hepático”

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4
Q

Hipertensão portal pós-hepática

Causas? (3)

A

1) Budd-Chiari;

2) Obstrução da veia cava inferior (trombose e neoplasias);
3) Doenças cardíacas: insuficiência tricúspide e pericardite constrictiva.

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Q

Varizes

O sangramento de varizes esofagogástricas está relacionada à um gradiente de pressão entre Veia Porta e Veia cava inferior maior que…

A

12 mmHg

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6
Q

Varizes

Rastreamento

Quais as recomendações e como é feito o rastreamento de varizes esofagogástricas em pacientes com hipertensão portal?

A

Cirrose recém diagnosticada (independente do estágio), com EDA.

1) Child-Pugh A sem varizes: a cada 2 anos.

2) Child-Pugh B sem varizes OU varizes finas sem profilaxia prévia: a cada ano.

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7
Q

Varizes Esofagogástrica

Tratamento

Como se aborda o paciente ?

A

Paciente Nunca Sangrou

Paciente Está Sangrando

Paciente Já Sangrou

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8
Q

Varizes esofagogástricas

Tratamento

Paciente nunca sangrou

Profilaxia primária (alto risco de sangramento): indicações? (3)

A

VEG

1) “Vermelho-cereja” (Manchas cherry red spots);

2)Espessura (varizes de médio e grosso calibre);

Médio calibre >=5mm

Grosso Calibre >= 20 mm

3) Gravidade (Child B ou C)

*Presente 1 ou + dos seguintes critérios

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9
Q

Varizes esofagogástricas

Tratamento

Paciente nunca sangrou

Profilaxia primária: como fazer?

A

Beta-bloqueador não seletivo (PN): Propranolol (escolha), Nadolol

OU

Ligadura elástica.

* Beta bloqueador: Dose máxima de acordo com a clinica do paciente

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10
Q

Varizes esofagogástricas

Tratamento

Paciente está sangrando

Como abordar ?

A

1) Estabilizar;
2) Descobrir a fonte e tratar;
3) Prevenir complicações.

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11
Q

Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

Como estabilizar o paciente? (3)

Quando indicar: Hemotransfusão, Concetrado de Plaquetas e Complexo Protrombinico ?

A

Como estabilizar o paciente? (3)

Cristalóides + “Prazol” + Vasoconstrictores esplanicos ( Terlipressina ou Octreotide)

Sangue;

Plasma (INR > 1,7).

Quando indicar: Hemotransfusão, Concetrado de Plaquetas e Complexo Protrombinico ?

Hemotransfusão: Caso Hb < 7

Concentrado de Plaquetas: Caso Plaquetas < 50.000

Complexo Protrombinico ou Plasma: Caso INR > 1,7

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12
Q

Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

Como Descobrir a fonte e tratar ?

O que pode ser feito para parar o sangramento? (5)

A

Como Descobrir a fonte e tratar ?

Endoscopia Digestiva Alta (EDA).

O que pode ser feito para parar o sangramento? (5)

1) EDA: não melhora –>
2) Balão: não melhora –>
3) TIPS :não melhora –>
4) Cirurgia de urgência.

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13
Q

Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

O que pode ser feito para parar o sangramento:

Tratamento endoscópico ? De que forma

Medicamento indicado para varizes de fundo gástrico isoladas?

Drogas IV: quais? (3)

A

Tratamento endoscópico?

Ligadura elástica (escolha); (até 12h)

Escleroterapia.

Medicamento indicado para varizes de fundo gástrico isoladas?

Cianoacrilato.

Drogas IV: quais? (3)

SOT

Somatostatina;

Octreotide;

Terlipressina ( drpga de escolha)

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14
Q

Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas ?

A

Aplicar Balão de Sengstaken-Blakemore (3 vias) e Minnesota (4 vias).

Pode ser mantido em até 24 horas

Ou

Na ausencia de EDA

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15
Q

Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas –> não melhora com Balão Sengstaken-Blakemore ?

A

Aplicar TIPS (Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular- Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

TIPS: indicado em Hemorragia Refratária ou no lugar da Cirurgia

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16
Q

Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

TIPS: principal vantagem?

TIPS: desvantagens? (2)

TIPS: contraindicações? (2)

A

TIPS: principal vantagem?

” Ponte” para transplante.

TIPS: desvantagens? (2)

Risco de encefalopatia e estenose.

TIPS: contraindicações? (2)

DC DC

DC: Doença Cística;

DC: Direita Cardiopatia (cardiopatia à direita).

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17
Q

TIPS

Indicações ?

A

1) Hemorragia Refratária
2) Aguardando Transplante Hepático
3) Ascite Refratária

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18
Q

Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

O que pode ser feito para parar o sangramento: Após não melhora com EDA + Drogas –> não melhora com Balão Sengstaken-Blakemore —> Não melhora com TIPS ?

A

1) Shunts não-seletivos (Porto-cava término-lateral ou látero-lateral): sobrevida de 10 meses;
2) Shunts parciais (calibrados).

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19
Q

Varizes

Tratamento

Paciente está sangrando

Quais são as complicações da VEG Sangrante ?

Como se prevenir das complicações ?

A

Quais são as complicações da VEG Sangrante ?

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE);

Ressangramento;

Encefalopatia (lactulose)

Como se prevenir das complicações ?

Encefalopatia hepática: Lactulose

Ressangramento:Beta bloqueador + ligadura elastica

PBE :Ceftriaxona

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20
Q

Varizes

Tratamento

Profilaxia primária da forma aguda (após sangramento)? Qual a indicação?

A

Profilaxia primária da forma aguda (após sangramento)? Qual a indicação?

1) Ceftriaxone 1 g IV seguido de Norfloxacin 400 mg 12/12h VO por 7 dias.
2) Indicação:Todos os pacientes com sangramento.

21
Q

Varizes

Como se realiza a profilaxia secundária ?

A

Beta bloqueador + ligadura elastica

Refratários: TIPS ou SHUNT esplenorrenal distal (seletivo)

22
Q

Varizes

Como se trata as ectasias vasculares cecais, antrais e retais ?

A

EDA com coagulação de plasma de argonio

23
Q

Quais são as modalidades cirurgicas para tratamento da Hipertensão Portal ?

A

1) Derivação portossistêmica (mediante derivações não-seletivas, derivações parciais e derivações seletivas.)
2) Cirurgias de desconexão ázigo-porta.

24
Q

Quais são as cirurgias de escolha na profilaxia secundária de varizes por cirrose?

A

1) Sem ascite: derivação esplenorrenal distal (cirurgia de Warren)

2) Com ascite: derivação porto-cava calibrada

25
Q

Ascite

Diagnóstico

Todo paciente com ascite deve ser submetido à… ?

Exame que define a etiologia ?

A

Todo paciente com ascite deve ser submetido à…

paracentese diagnóstica.

Exame que define a etiologia ?

GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite)

É a diferença entre a albumina do soro e a albumina da ascite, por isso, deve ser colhido simultaneamente.

26
Q

Ascite

Diagnóstico

A ascite com GASA ≥ 1,1 é um ________ (transudato/exsudato), enquanto a ascite com GASA < 1,1 é um ________ (transudato/exsudato).

A

GASA ≥ 1,1: Transudato ( Hipertensão Porta)

GASA < 1,1: Exsudato ( Neoplasia, Tuberculose, Pancreas, Sindrome Nefrótica)

27
Q

Ascite

Diagnóstico

GASA ≥ 1,1 = Transudato

Como diferenciar entre Cirrose x ICC e Sindrome de Budd - Chiari ?

A

Como diferenciar entre Cirrose x ICC e Sindrome de Budd - Chiari ?

  • Proteína Total (Ascite) < 2,5 g/dl =* Cirrose
  • Proteína Total (Ascite) > 2,5 g/dl =* ICC e Sindrome de Budd - Chiari
28
Q

Ascite

Diagnóstico

GASA < 1,1 = Exsudato

Como diferenciar entre sindrome nefrotica x neoplasia, TB, Pancreatrite ?

A

Como diferenciar entre sindrome nefrotica x neoplasia, TB, Pancreatrite ?

Proteína Total (Ascite) < 2,5 g/dl = S. Nefrótica

Proteína Total (Ascite) > 2,5 g/dl = Neoplasias, TB e pancreatite

TB –> Pedir ADA

29
Q

Ascite

Tratamento ?

Qual é a proporção de Espironolactona : Furosemida ?

A

Tratamento

1) Restrição de Na+ (2 g/dia - 4 a 6 g de sal/dia )

+

Restrição hídrica ( 1 - 1,5 l/dia )

se Na+ < 125;

2) Diuréticos: espironolactona/furosemida;

3) Paracentese de alivio

4) Reposição de albumina : se retirada > 5L

Qual é a proporção de Espironolactona : Furosemida ?

100 mg Espironolactona : 40 mg Furosemida ( Dose inicial)

30
Q

Ascite

Quando indicar Paracentese de alivio ?

A

a) Ascite sintomática/Tensa ou
b) Não melhora com diuréticos

31
Q

Ascite

Tratamento

Quais são os critérios de Ascite Refratária ?

A

Quais são os critérios de Ascite Refratária ?

Refratário a terapia medicamentosa ou Recorrencia da ascite ou azotemia ou Na < 120 ou K > 6

32
Q

Ascite Refratária

Qual o tratamento inicial ?

Em caso de falha do tratamento inicial, o que fazer ?

A

Qual o tratamento inicial ?

a) Suspender Beta Bloqueador

b ) Midodrina VO

Em caso de falha do tratamento inicial, o que fazer ?

a) Paracentese terapeutica seriada
b) TIPS ( Grave, etc)

33
Q

Ascite

Tratamento

Quanto de albumina por litro retirado deve ser reposto em caso de paracentese de grande volume (> 5 litros)?

Por qual motivo ?

A

Quanto de albumina por litro retirado deve ser reposto em caso de paracentese de grande volume (> 5 litros)?

Repor 6 - 8/ 10g de Albumina por Litro retirado

Por qual motivo ?

Evitar Sindrome Hepatorrenal

34
Q

PBE

Diagnóstico

Quais são os agentes etiológicos ?

Como se faz o diagnóstico da PBE ?

A

Quais são os agentes etiológicos ?

Monobacterina

E.coli (gram negativo entérico) + comum

Klebsiella

Como se faz o diagnóstico da PBE ?

PMN no liquido ascitico >= 250/mm³

* Não é leucócitos! PMN= neutrófilos, basófilos e eosinófilos

+

Cultura positiva monobacteriana

35
Q

PBE

Clínica? (3)

A

Infecção na Barriga de Hepatopata

Infecção: Febre;

Barriga: Dor abdominal;

Hepatopata: Encefalopatia (o achado mais dramático da cirrose).

36
Q

Peritonite Bacteriana Secundária

Qual é a diferença com o PBE S?

Como se faz o diagnóstico ?

A

Qual é a diferença com o PBE S?

É Polibacteriana

Como se faz o diagnóstico ?

PMN no liquido ascitico >= 250/mm³

+

2 ou mais dos seguintes no liquido ascitico:

Proteinas > 1g/dl

Glicose < 50mg/dl

LDH elevado

37
Q

PBE

Polimorfonucleares (PMN) > 250/mm³ + cultura negativa, fala à favor de __________ (ascite neutrofílica/bacterascite).

Trato?

A

Ascite neutrofílica, sendo tratamento igual a PBE

38
Q

Cirrose Hepática

Tratamento

Quando se indica albumina ?

A

1) Peritonite Bacteriana espontanea

ou

2) Paracentese de grande volume ( > 5 - 6L )

ou

3) Sindrome Hepatorrenal

39
Q

PBE

Tratamento

Indicações de profilaxia primária aguda ?

Qual ATB ?

A

Indicações de profilaxia primária aguda ?

Qualquer hemorragia por varizes esofagogastricas em cirroticos com ascite

Qual ATB ?

Norfloxacino IV, 7 dias

Alternativa: Ceftriaxona

40
Q

PBE

Tratamento

Indicações de Profilaxia secundária ?

Qual ATB ?

A

Indicações de Profilaxia secundária ?

Todos pacientes que desenvolveram PBE

Qual ATB ?

Norfloxacino ou Ciprofloxacino ou Sulfametoxazol + trimetropina até o desaparecimento da ascite

41
Q

PBE

Tratamento

Indicação de profilaxia primária da forma crônica? Droga usada?

A
  1. Cirróticos com proteína do líquido ascítico < 1,5 + um dos seguintes:

Cr ≥ 1,2 ou BUN ≥ 25 (Ur ≥ 53) ou Na+ ≤ 125;

Child-Pugh > 9 e bilirrubina total ≥ 3.

  1. Droga usada: Norfloxacino 400 mg/dia por tempo indeterminado.
42
Q

PBE

Tratamento

Como se trata ?

Como se faz a profilaxia da Síndrome Hepatorrenal ?

A

Como se trata ?

  • Não espera o resultado da cultura, já trata!*
    a) Excluir PBS +
    b) Retirar betabloqueador +
    c) Cefotaxima por 5 dias, IV

Ceftriaxona: alternativa

d) Albumina

Como se faz a profilaxia da Síndrome Hepatorrenal ?

Albumina= 1,5g/Kg no 1° dia +

1g/Kg no 3°dia

43
Q

Encefalopatia

Encefalopatia hepática

Tripé terapêutico?

A

LAN house hepática

Lactulose: laxativo, pH ácido (NH3 → NH4+); ( Rui3 e o NH3)

Antibióticos: rifamixina ( melhor escolha) , neomicina, metronizadol;

Não restringir proteínas (proteína vegetal?)

44
Q

Encefalopatia

Descreva a escala de West Haven ?

A

Grau I: diminuição da atenção e euforia ( desatento + Flapping leve)

Grau II: Asterix ou flapping, letargia e desorientação ( Letargico + Flapping importante)

Grau III: Sonolencia, desorientação grave e torpor (Sonolento + desorientacao grave + Hiperreflexia ou clunus)

Grau IV: Coma

45
Q

Quais são os critérios diagnósticos de Hepatite Fulminante ?

A

1) Surgimento de encefalopatia hepatica dentro de 8s após o inicio da doença em pacientes SEM hepatopatia prévia
2) Surgimento de encefalopatia hepatica dentro de 2 semanas após o inicio da ictericia em pacientes COM hepatopatia prévia

46
Q

Sindrome Hepatorrenal

Definição

Vasodilatação Periférica + Vasoconstrição Renal, o que ocasiona ?

Vasodilatação Periférica + Vasodilatação Pulmonar, o que ocasiona?

A

Vasodilatação Periférica + Vasoconstrição Renal, o que ocasiona ?

Sindrome Hepatorrenal

*Rim está “Normal”

Vasodilatação Periférica + Vasodilatação Pulmonar, o que ocasiona?

Síndrome Hepatopulmonar

47
Q

SHR e SHP

Quais são as diferenças no tratamento da Síndrome Hepatorrenal e Sindrome Hepatopulmonar?

A

Síndrome Hepatorrenal: Tratamento com albumina + Vasoconstrictores ( Noradrenalina OU Terlipressina)

Refratário até a Hemodialise : Fazer translante hepático

Sindrome Hepatopulmonar: Tratamento com Transplante Hepático

48
Q

Quais são as contraindicações para Transplante Hepático ?

A

1) Uso de alcool e/ou drogas nos ultimos 6 meses
2) Metastase para o figado
3) Doença sistemica avançada

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