Cardiologia - Sindrome Coronariana Flashcards
Parede x Derivações
Lateral alta ?
Inferior ?
Anterior ?
Lateral baixa ?
Anterior extensa ?
Lateral alta ? D1, aVL
Inferior ? D2, D3, aVF
Anterior ? V1, V2, V3 e V4
Lateral baixa ? V5 e V6
Anterior extensa ? V1 a V6/ D1, aVL
Parede x Derivações x Nutrição
Lateral Alta ( D1, aVL) ?
Inferior (D2, D3, aVF) ?
Anterior ( V1, V2, V3, V4) ?
Lateral baixa ( V5, V6) ?
Anterior extensa ?
Artéria circunflexa: Lateral alta e lateral baixa
Arteria Coronária direita: Inferior
Artéria descendente anterior: Anterior
Tronco Coronária esquerda: Anterior extensa
Na SCA, o que ocorre na suboclusão vascular?
Na SCA, o que ocorre na oclusão vascular total?
Suboclusão vascular: Angina instável ou IAM subendocárdico (sem supra de ST)
Oclusão vascular total? IAM transmural (com supra de ST)
Dor Torácica
Angina instável
Clínica? (3)
1) Angina em repouso na última semana (duração > 20 min);
2) Angina aos mínimos esforços de inicio recente;
3) Piora progressiva.
Dor torácica
Quando será Definitivamente anginosa?
Quando será provavelmente anginosa?
Quando será provavelmente não-anginosa?
Quando será não-anginosa?
Definitivamente anginosa? Tipo A: todas as características típicas.
Provavelmente anginosa? Tipo B: Fatores a favor e outros contra.
Provavelmente não-anginosa? Tipo C: Atípica, porém sem definição diagnóstica.
Não-anginosa? Tipo D: Explicada por outra causa.
Dor torácica
Quando será Definitivamente anginosa?
Localização: Retroesternal, precordial ou epigastrica
Tipo:Queimação ou aperto
Irradiação: MMSS (+ MSE), cervical, dorso, mandibula ou epigástrio
Piora: com esforço, frio ou estresse
Melhora: com repouso ou nitrato
Duração :> 20 min
SCA
Como se faz a abordagem inicial?
Anamnese + Exame Fisico
+
ECG (em até 10 min)
+
Troponina (0 e 3h) ( + sensivel, + especifico)
(se não-disponível: CK-MB) (Repetir Troponina após 12h)
*Não é necessário os 3 alterados para o diagnóstico!
IAMSST ou AI
Com estará o ECG? (3)
Normal OU…
1) Onda T apiculada simétrica;
2) Onda T invertida simétrica;
3) Infra ST > 0,5 mm.
Na SCA, qual é o marcador mais específico de necrose miocárdica? Pico? Duração?
Na SCA, qual é o marcador menos específico de necrose miocárdica? Pico? Duração?
Na SCA, qual é o marcador mais sensível de necrose miocárdica? Pico?
Troponina I ou T (dois tempos: 0h - 3h).
Pico: 24h.
Duração: 7-14 dias.
CK-MB.
Pico: 24h.
Duração: 48h.
Mioglobina.
Elevação 1h após isquemia.
Descreva os passos na investigação de SCA no ECG ?
1° Procurar Supra de ST:
A (Anterior)= V1 a V4
L (lateral) = D1, AVL, V5 e V6
I (inferior) = D2, D3 e AVF
2° Procurar associção com Supra de ST:
Supra em parede inferior… VD (V3R e V4R)
3° Se não houver Supra, procurar sinais de isquemia:
- Infra de ST
- Alteração onda T
IAMSST/ Angina Instável
Como se trata ?
1) Internação: MOVE
Monitorização, oximetro, veia, desfibrilador
2) MONABICHA
M orfina (Refratário a nitrato, BB/ACC)
O xigenioterapia ( Se SatO2 < 90%BR), a 100%, 2 - 4l/min
N itrato sublingual, 3 doses
A AS, 200 mg, “ataque”
B etabloqueador, VO
I ECA (Após estabilidade)
C lopidogrel 300 mg de ataque
H eparina (HBPM, exceto se CRVM em 24 - 48h)
A torvastatina
IAMSST/ Angina Instável
Pacientes médio / alto risco
Quais medicamentos pertencem a terapia anti isquemica ?
Quais medicamentos pertencem a terapia anti trombótica ?
Terapia anti isquemica :
Nitratos ( Nitroglicerina) + betabloqueadores e S/N ACC
Terapia anti trombótica:
AAS + Clopidogrel + HBPM (enoxaparina) ou HNF
IAMSST/ Angina Instável
Paciente médio/ alto risco
Como prescrever clopidogrel em > 75 anos?
75 mg, VO, 1x/dia ( ataque e manutenção)
( Risco de sangramento)
IAMSST/ Angina Instável
Quando prescrever Nitrato Sublingual IV? Contraindicação ao uso de nitrato?
O que não prescrever ?
Nitrato Sublingual IV, indicações?Dor refratária, Edema Agudo de Pulmão e HAS
Contraindicações ao uso de Nitrato? Uso de Sildenafil nas últimas 24-48h.
(inibidor da 5-fosfodiesterase)
Não prescrever: Tromboliticos!
IAMSST/ Angina Instável
Quando e como indicar IECA?
Indicar: IAMSST/ angina instavel ou IAMCST
Preferencia: ICFE rduzida, HAS, DM e DRC
Quando: após estabilidade hemodinamica
IAMSST/ Angina Instável
Os bloqueadores de Canal de Cálcio alteram sobrevida ?
Quando e quais indicar?
BCC não alteram sobrevida
Indicações: Contraindicações a BB
Usar: Antagonista de Cálcio não diidropiridinicos ( verapamil ou diltizaem)
IAMSST/ Angina Instável
Quando prescrver Antagonistas da Vitamina K ? Por quanto tempo ?
Indicações: Trombo em ventriculo esquerdo ou
Alto risco para formação de trombo ( acinesia ou discenesia anteroapical após infarto)
Por quanto tempo: 3 meses
IAMSST/ Angina Instável
Qual analgésico de escolha ?
Quando indicar ?
Analgésico de eleição: Sulfato de Morfina
Indicações: Dor refratária ao uso de nitrato sublingual ou recorrencia da dor
IAMSST/ Angina Instável
Quando e como indicar oxigenioterapia ?
Indicações: Sat O2 < 90- 94%
Como: 2 - 4 L/ min
IAMSST/ Angina Instável
Após MONABICHA
Qual o proximo passo ?
1) Estratificação do paciente com os escores TIMI e GRACe etc
2) Baixo Risco: Teste ergométrico após 48h de estabilidade e antes da alta hospitalar
3) Alto e médio Risco: Cateterismo cardíaco ( Sinonimos: Cinecoronariografia, Angiografia Coronária ou Estudo Hemodinâmico)
IAMSST/ Angina Instável
Após MONABICHA – > Estratificação (TIMI e GRACE) —> o que fazer ?
1) Alto risco: Intervenção Coronária Percutanea
2) Baixo e médio risco: *Tratamento Clinico + MEV
*BB, IECA, Sinvastatina, AAS + Clopidogrel
IAMSST/ Angina Instável
Quando realizar a arteriografia/revascularização em até 2 horas?
“III vaII MorrIIIr”
1) Instabilidade Hemodinamica (Choque, IVE) ou elétrica (TV ou FV) ou Angina Refratária ou complicações mecanicas
IAMSST/ Angina Instável
Quando realizar a arteriografia/revascularização em até 24 horas?
1) GRACE > 140 ou/e TIMI >= 5 (alto risco)
2) Alteração da Troponina ou/e ECG com Infra de ST
IAMSST/ Angina Instavel
Medicações prescritas na alta? (5)
BISAC
Betabloqueador VO;
IECA;
Sinvastatina; (ex.: Atorvastatina)
AAS;
Clopidogrel/ticagrelor (inibidor P2Y12); ( > 75 anos, deve -se fazer 75 mg de clopidogrel apenas)
SCA
Medicações que alteram o desfecho em coronariopatas?
A2BC3
AAS e Atorvastatina;
Betabloqueadores;
Captopril;
Clopidogrel;
Clexane.
IAM de VD
Conduta?
Medicações contraindicadas? (4)
Conduta?
Infundir volume + inotrópico.
Medicações contraindicadas? (4)
MNBD
Morfina;
Nitrato;
Betabloqueador*;
Diuréticos.
*Pode ser usado se normocárdico e normotenso.
IAMCSST
Como estará a Clínica? (3)
BEC
B4 (disfunção diastólica);
EAP;
Choque cardiogênico;
IAMCST
Descreva a classificação de Killip ?
I: Sem estertor ou B3
II: Com estertor ou B3
III: Edema agudo de Pulmão
IV: Choque cardiogenico
IAMCSST
Como estará o ECG para se fazer o diagnóstico?
1) Supra ST ≥ 1 mm em ≥ 2 derivações consecutivas
OU
2) >=0,5mm –>V3R, V4R, V7 e V8
ou
3) BRE novo.
IAMCST - Diagnóstico
Como identificar o Ponto J ?
Ponto J: Ponto entre QRS e o inicio do segmento ST
Tem Supra: Comparar ponto J com segmento TP (segmento entre a onda T e a onda P) ( Não usar segmento PR como parametro)
Como avaliar o infarto do VD no ECG ?
Eletrodos V3 e V4 no lado direito do coração (V3R e V4R)
Como identificar Infarto da parede posterior no ECG ?
Utilizar as derivações V7 e V8 ou mas derivações V3R e V4R
Tirando o eletrodo V1 ( que fica na borda esternal do 4° EIC Direito) e eletrodo V2 ( que fica na borda esternal do 4° EIC esquerdo)
Para colocar V7 (que fica na linha axilar posterior no 5° EIC esquerdo ) e V8 ( que fica na linha hemiclavicular esquerda no 5° EIC esquerdo )
IAMCSST
Quando indicar terapia de reperfusão?
1) Sintomas compatíveis;
2) ΔT < 12h ( Pode angioplastar ou trombolisar até 12h)
3) Supra ST ≥ 1 mm em ≥ 2 derivações consecutivas ou BRE novo/presumivelmente novo.
( Todo paciente com IAMCSST deve-se fazer terapia de reperfusão)
Todo paciente que se apresente com IAMSST e menos de 12h de sintomas é candidato à terapia de reperfusão urgente, seja com fibrinolitico, seja com angioplastia primaria, independente do resultado das troponinas
IAMCST
Paciente com indicação para Reperfusão, pode se optar por Angioplastia ou trombolitico
Indicações de angioplastia? (4)
1) Consegue Angioplastia em até 90 min ou transferir em até 2h
2) Contraindicação ao trombolítico;
3) Choque cardiogênico;
4) Diagnóstico duvidoso.
IAMCST
Paciente com indicação para Reperfusão, pode se optar por Angioplastia ou trombolitico
Quando iniciar trombolítico?
1) Não consegue transferir em até 2h para local que tem angioplastia
2) Iniciar em até 30 min
IAMCST
Principais contraindicações aos trombolíticos? (5)
1) Sangramento ativo
2) Diátese Hemorrágica
3) Dissecção aórtica
4) Tumor craniano ou Malformação arteriovenosa ou AVe hemorrágico Prévio
5) AVe isquemico ou TCE/ facial < 3 meses
Quais são os critérios de reperfusão do IAMCSST após Trombolise ?
Após 90min:
- Melhora da dor
- Redução de 50% do Supra de ST
- Arritmia de reperfusão “TV lenta”
Quais são os agentes antiplaquetários que são utilizados na Angioplastia com implantação do Stent ?
Antagonista do receptor da Glicoproteina IIb/IIIa (abciximabe, tirofiban)
IAMCST
Qual a principal causa de obito dentre as 48 horas ?
Qual a principal causa de obito intra hospitalar?
Nas 48h: Fibrilação Ventricular
Intra Hospitalar: Choque cardiogenico
As complicações do infarto agudo do miocárdio que podem necessitar de intervenção cirúrgica de urgência ou emergência são:
1) Rotura aguda da parede livre do VE
2) Rotura do musculo papilar ( insuficiencia mitral)
3) Comunicação interventricular
*Insuficiencia mitral
