Cours 1 - Les notes au dossier en kinésiologie Flashcards
Semaine 1
Au niveau professionnel, le kinésiologue, comme tout autre professionnel de la santé, a l’obligation de moyen.
Qu’est-ce que cela signifie?
Cela signifie qu’il a l’obligation de déployer ses meilleurs efforts pour atteindre l’objectif visé.
Quel est la méthode de tenue de dossier que recommande la FKQ?
La méthode SOAPIE.
Pourquoi est-il important d’écrire des notes au dossier en tant que kinésiologue?
- Pour transmettre l’information à son équipe multidisciplinaire ou à un collègue
- Pour utiliser comme aide mémoire
- Pour informer un tiers dans un dossier
- Pour alimenter un comité d’inspection
- Pour assumer ses fonctions clinico-administratives (archives)
- Pour étayer des besoins juridiques (poursuite, expertise)
- Pour démontrer une forme de respect/professionnalisme
- Pour accroître notre efficience vis-à-vis nos obligations de moyen
- Pour une remise en question et une évolution de notre savoir-faire
- Pour formaliser la ceuillette de données pour la recherche
- Se distinguer des non kinésiologues qui prétendre faire le même travail que nous
Expliquez comment doit-on, en tant que kinésiologue, respecter le secret professionnel.
- Le kinésiologue doit respecter le secret de tout renseignement de nature confidentielle obtenu dans l’exercice de sa profession.
- Le kinésiologue ne peut être relevé du secret professionnel qu’avec l’autorisation écrite de son client ou lorsque la loi le lui ordonne (par exemple, la police, avec un mandant, nous demande de lever le secret professionnel).
- On peut aussi lever le secret professionnel si on croit que le client peut être un danger pour lui-même ou pour autrui (on peut impliquer le client dans ce processus).
Expliquez comment procéder pour transmettre un dossier de client à un autre professionnel de la santé.
- On peut donner au client une copie de son dossier, le client peut alors lui-même partager celui-ci avec un autre professionnel de la santé.
- On peut faire signer au client un document qui indique quel partie du dossier qu’il nous autorise à partager avec un autre professionnel de la santé. On indique aussi la date.
En quoi consiste la règle de l’imputabilité?
Tout client doit avoir un kinésiologue attitré et celui-ci doit être répondant pour toute activité professionnelle à son égard.
En quoi consiste l’obligation de consigner?
Les notes sur toute intervention, même téléphonique, ayant une signification pour l’atteinte des objectifs personnels ou de groupes de votre clientèle ou sur l’évaluation de l’état physique, psychologique et social doivent être consignées dans le dossier client.
Vrai ou faux.
Il est non obligatoire de signer ses notes au dossier.
Faux.
Tout document officiel doit toujours être suivi de la signature du kinésiologue responsable, suivi de son titre et de son numéro de membre FKQ.
Vrai ou faux.
Sur le plan légal, le dossier dait preuve de prima facie.
Vrai.
C’est-à-dire que son contenu est considéré vrai, et il serait difficile de démontrer le contraire.
Comment peut-on s’assurer que nos notes sont les plus valides possibles sur le plan légal?
- Le délai d’inscription doit être court (idéalement, au maximum 24 heures après la rencontre avec le client)
- Le fait d’ajouter de l’info complémentaire en après-coup conférerait, par conséquent une valeur moindre à cette dernière information. On essaie donc de toujours faire nos notes les plus complètes possibles.
- S’il y a oublie, on ajoute dans une seconde note, on explique qu’il s’agit d’un oubli, on signe et on date. *
Quels sont les lois et règlements vis-à-vis la collecte d’informations?
Le kinésiologue a la responsabilité de la collecte de la conservation, de l’utilisation et de la transmission de L’information, et ce, en accord avec les lois et règlements encadrant sa pratique.
- Papier, document numérisé, bande magnétique, microfilm (ne pas pouvoir modifier les notes en format électronique).
- Conserver de manière à ne pas être accessible au public, dans un lieu fermé à clé.
- Conservé 5 ans minimum.
- Lors de la destruction, s’assurer que les dossiers ne peuvent être identifiés (déchiqueter ou brûler, mais pas jeter).
Vrai ou faux.
Le client est dans le droit de demander à consulter son dossier.
Vrai.
- Le kinésiologue doit, sauf pour des motifs justes et raisonnables, respecter le droit de son client de prendre connaissance des documents qui le concernent dans son dossier et d’obtenir une copie de ces documents.
- Le dossier appartient au client.
- On ne peut pas refuser de transmettre les renseignements à un autre kinésiologue sous les demandes d’un client.
Quels sont les contenus que l’on doit inscrire sur le dossier d’un client?
- Date ouverture dossier, modalité de la rencontre
- Client physique: Nom, prénom, sexe, date de naissance, adresse, # téléphone * même s’il s’agit d’un groupe, on doit avoir un minimum d’infos sur le client. *
- Société: Nom ou raison sociale, adresse établissement, # téléphone, nom et prénom adresse # téléphone et titre d’un représentant autorisé
- Description sommaires des services professionnels rendus et de leur date
- Conclusions de l’évaluation kinésiologique ou la description du programme et recommandations.
- Notations sur l’évolution du client à la suite des services rendus
- Tout documents relatif à la transmission de renseignements à des tiers, tout documents signé par le client autorisant leur transmission
- Une copie de tout contrat de service ou la description de toute entente particulière
- Signature du kin (complète)
Le kin doit absolument s’assurer de quoi par rapport au dossier client?
Le kin doit s’assurer que:
- Chaque feuille permet d’identifier le client.
- Chaque intervention doit être datée.
- Signature: Prénom, nom et titre professionnel au bas de chaque inscription (on peut abrévier à la 2e inscription d’une même page).
Quelles sont les principales modalités rédactionnelles à appliquer?
- Écrire lisiblement
- Faire en sorte que le document ne peut être modifié (écrire à l’encre)
- Ne jamais effacer une information (raturer, mais on doit être capable de lire en-dessous)
- Ne pas laisser d’espaces entre les lignes et aucun espace vide
- Liquide correcteur interdit
Quels sont les règles de rédaction spéciales pour les rapports sont fait sur une base informatique?
- Suffisamment sécurisée pour en restreindre l’accès
- Ne jamais effacer, ajouté une note complémentaire
- Base de données est le moyen le plus sûr
Est-il possible d’utiliser des abréviations dans les dossiers clients?
Oui, toutefois, on doit s’assurer que celles-ci sont bien comprises dans le milieu où l’on travail.
Que signifie les différentes lettres du SOAPIE?
S: Subjectif
O: Objectif
A: Analyse
P: Plan d’intervention
I: Intervention
E: Évaluation
Vrai ou faux.
À chaque rencontre avec le client, on fait à chaque fois une nouvelle histoire de cas.
Faux.
On fait une histoire de cas seulement lors de la première rencontre.
Qu’est-ce qu’un kinésiologue devrait inscrire dans l’histoire de cas?
- Informations subjectives sur la santé et le vécu du client qui sont utiles de connaître avant de débuter les questions plus spécifiques à la kinésiologie.
- Ces infos peuvent être demandés dans un questionnaire rempli par le client, présentes dans le dossier médical ou demandé directement au client.
- Permet de connaître l’histoire médicale du client jusqu’à sa visite avec nous. Celle-ci inclut des problèmes ou des particularités de la santé du client actuellement.
- On parlera d’antécédents seulement lorsque le problème de santé est passé et qu’il ne cause plus de problèmes actuellement (on le note si on consière que l’antécédent est pertinent).
Le S du soapie correspondent aux données (…).
qui sont rapportées par le client.
Le S permet de connaître quoi?
- Clarifier la raison de consultation
- Discuter du plan d’action envisagé par le client pour atteindre ses objectifs
- Parler d’A.P.: Quoi, quand, comment et les paramètre d’entraînements
- Douleur actuelle ou récurrente + bilan douloureux
- Difficultés fonctionnelles
- Habitudes de vie
Que doit-on noter lorsqu’on fait un bilan douloureux?
- Localisation
- Type de douleur
- Cause
- Intensité
- Fréquence
- Durée et horaire
- Douleur augmentée et diminuée par
- Douleur au repos
- Validation des drapeaux rouges (douleur apparait sans raison apparente, réveil la nuit, …)
Lorsque tout a été questionné dans le S du SOAPIE, que doit-on demander?
On doit demander s’il y a une autre information sur la santé du client que nous devrions connaitre. Si la réponse est négative, on inscrit cette phrase: Pas d’autres problèmes de santé ou blessures.
Que doit on noter dans le O du SOAPIE?
On inscrit les données objectives que vous avez mesurées:
- F.C., T.A.
- Poids, taille
- Circonférence de la taille, IMC, % gras
- VO2max
- Chacun des tests musculosquelettiques
- On peut inscrire les normes identifiées (pas d’analyse)
- Observation générale (posture assis, debout, marche, …)
- Observation spécifique (patron de marche, course, …)
- Tests de flexibilité musculaire
- Tests musculaires spécifiques
Vrai ou faux.
S’il y a une feuille de résultats annexés au dossier, on a pas besoin de réécrire ses infos dans le SOAPIE.
Vrai.
Qu’est-ce qu’on inscrit dans le A du SOAPIE?
- Liste de problèmes établie par le kin
- Impression clinique
Qu’est-ce que comprend le P du SOAPIE?
- Suite à l’évaluation et en discutant avec le client quelles sont les étapes du plan permettant d’atteindre les objectifs.
- Peuvent être définies dans le temps.
Qu’est-ce que comprend le I du SOAPIE?
- Qu’est-ce qui a été fait lors de la rencontre avec le client (test, exercices, …).
Qu’est-ce que comprend le E du SOAPIE?
- Comment le client se sent-il après la rencontre, de quoi a-t-il l’air (fatugé, pâle, …).
- Peut contenir de l’information subjective et objective (est-ce qu’il y a de la douleur, prévoir le prochain R-V).
