APPAREIL RESPIRATOIRE: PLÈVRE ET PLEURÉSIE Flashcards
quel est le rôle clé de la plèvre pariétale?
formation + résorption des liquides et protéines
- fluide produit au niveau de la plèvre pariétale = lubrifiant permettant le glissement des 2 feuillets pleuraux l’un sur l’autre
- réabsorption au niveau pariétal par les lymphatiques prédominant aux bases, de grande capacité (300 cc/jr )
(persistance d’une faible quantité de liquide dans la plèvre)
=> c’est le déséquilibre sécrétion/réabsorption du liquide qui engendre la pleurésie
en cas d’une plèvre normal, comment est l’épanchement? quelles sont les 4 causes possibles?
transsudatif (faible en protéines)
- augmentation pression hydrostatique au niveau de l’interstitium pulmonaire (<=> insuffisance cardiaque G)
- augmentation dépression pleurale = atélectasie pulmonaire
- diminution pression oncotique capillaire (<=> syndrome néphrotique)
- passage transdiaphragmatique de liquide d’ascite
en cas de plèvre pathologique, comment est l’épanchement? quelles sont les 3 causes possibles?
exsudatif (riche en protéines)
- augmentation perméabilité capillaire: hypersécrétion
- blocage lymphatique par envahissement ganglionnaire médiastinal
- lésions inflammatoires ou néoplasiques
quels sont les signes cliniques d’une pleurésie?
- douleur = basithoracique (type de point de côté) irradiant vers l’épaule, augmente à l’inspiration profonde ou à la toux et bloque la respiration
- dyspnée (proportionnelle à l’épanchement) et dépend de l’état du poumon sous-jacent +++
- toux sèche
- signes généraux variables selon l’étiologie
quels sont les signes à l’inspection d’une pleurésie?
- diminution ampliation thoracique unilatérale
- malade couché sur le côté malade
quels sont les signes à la palpation + percussion + l’auscultation d’une pleurésie?
LE TRÉPIED PLEURÉTIQUE:
- abolition des vibrations vocales
- matité à concavité supéro-interne (ligne de Damoiseau)
- abolition ou diminution du murmure vésiculaire
lorsque la pleurésie est minime ou enkystée comment seront les signes cliniques?
absents ou très modérés
quels 3 examens d’imagerie principaux pour la pleurésie?
voir drive pour photos
- radiographie du thorax (face et profil gauche)
- échographie pleurale +++
- scanner thoracique
en cas d’épanchement pleural, que cela signifie-t-il si on retrouve en imagerie des calcifications pleurales bilatérales?
une exposition antérieure à l’amiante
quels sont les 4 diagnostics différentiels d’un épanchement pleural liquidien?
- atélectasie complète du poumon (pas d’abolition des vibrations vocales et attraction du médiastin en Rx)
- pachypleurite (TDM)
- épanchement pleural interlobaire ou enkysté (à différencier des opacités parenchymateuses)
- paralysie phrénique (à distinguer d’un épanchement sous pulmonaire)
quel examen est très important pour confirmer le diagnostic de pleurésie et faire la distinction entre transsudat et exsudat?
la ponction pleurale
(indication: toute pleurésie dont l’étiologie est incertaine)
quelles sont les 4 contre indications à la ponction pleurale?
- maladie hémorragique
- traitement anti coagulant
- ventilation assistée
- pleurésie sûrement cardiaque
en fonction d’un transsudat ou d’un exsudat quand est-ce qu’on réalise des prélèvements biopsiques?
- transsudat (phénomène passif: plèvre saine) = pas de prélèvements biopsiques
- exsudat (riche en protéines: plèvre pathologique) = prélèvements biopsiques possibles
d’après les critères de LIGHT, quand s’agit-il d’un transsudat?
voir drive pour étiologies
transsudat si:
- protéines pleurales < 30 g/ L ou si
- protéines pleurales / protéines sériques < 0,5 (mieux)
- LDH pleurales < 200 UI / I ou si
- LDH pleurales / LDH sériques < 0,6 (mieux)
reste = exsudat
quels sont les autres tests que l’on peut réaliser sur le liquide pleural?
- bactériologique (systémique si exsudat) = examen direct, culture, recherche BK
- glucose (< 0,6 g/L) = infection, cancer, hémothorax, tuberculose, polyarthrite rhumatoïde
- amylases (> 20 x N) = pancréatite, rupture oesophagienne
- pH pleural: indication au drainage thoracique (avant cloisonnement) si 7,2 < ph < 7,3
pour la cytologie pleurale: que signifie-t-il si présence de cellules malignes? de lymphocytes? d’éosinophiles?
- cellules malignes = cancer
- lymphocytes = cancer, tuberculose, lymphome
- éosinophiles = étiologie médicamenteuse ou vascularite
quels sont les aspects possibles du liquide pleural?
- liquide clair ou citrin
- liquide purulent (cause infectieuse) = urgence ++
- liquide hémorragique:
=> si hématocrite > 14% = hémothorax
=> si hématocrite < 14% = cause tumorale +++ (60% des cas)
quel examen si exsudat d’origine non déterminée?
biopsie pleurale par pleuroscopie
quelles sont les 3 questions pratiques face à
un épanchement pleural (dans l’ordre)?
1) faut-il faire une ponction à visée diagnostique? OUI sauf:
- épanchement pleural minime (échographie ++)
- chez les patients insuffisants cardiaques gauche (mais ponction à envisager si épanchement unilatéral ou absence de cardiomégalie / si présence de douleurs ou hyperthermie / si pas d’amélioration après traitement de l’insuffisance cardiaque)
2) exsudat ou transsudat? (biochimie = critères de LIGHT)
3) si exsudat: quelle étiologie?
quelles sont les principales étiologies tumorales des exsudats?
voir drive
- pleurésies métastatiques +++
- mésothéliome
- hémopathies malignes
(autres causes):
atélectasie
blocage lymphatique par envahissement ganglionnaire médiastinal
embolie pulmonaire
épanchement para-pneumonique
quelles sont les principales étiologies infectieuses des exsudats?
voir drive
- pleurésies infectieuses bactériennes
- épanchements parapneumoniques “non compliqués” (faible abondance, liquide clair, culture négative, pas de germe à l’examen direct) = antibiothérapie simple
- pleurésie purulente (ID ++, éthylisme, foyer infectieux à distance): tableau infectieux (fièvre + douleur thoracique) + abondance plus importante, liquide purulent, germes présents à l’examen direct ou en culture => antibiothérapie + évacuation du pus et lavage de la cavité pleurale
- pleurésies infectieuses non tuberculeuses virales (grippe +++)
- pleurésies tuberculeuses
quelles sont les étiologies non tumorales non infectieuses des exsudats?
- embolie pulmonaire (liquide citrin ou sérohématique)
- maladies de système (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
- pleurésies médicamenteuses (diagnostic d’exclusion)
- pleurésie bénigne liée à l’amiante
- pleurésie post traumatique (drive)
- pleurésies liées à une pathologie sous diaphragmatique
quelles sont les principales étiologies des transsudats?
- insuffisance cardiaque gauche
- cirrhose
- dialyse péritonéale
- syndrome néphrotique
- atélectasie pulmonaire
