APPAREIL RESPIRATOIRE: PLÈVRE ET PLEURÉSIE

Question 1

quel est le rôle clé de la plèvre pariétale?

Answer 1

formation + résorption des liquides et protéines
- fluide produit au niveau de la plèvre pariétale = lubrifiant permettant le glissement des 2 feuillets pleuraux l’un sur l’autre
- réabsorption au niveau pariétal par les lymphatiques prédominant aux bases, de grande capacité (300 cc/jr )
(persistance d’une faible quantité de liquide dans la plèvre)
=> c’est le déséquilibre sécrétion/réabsorption du liquide qui engendre la pleurésie

Question 2

en cas d’une plèvre normal, comment est l’épanchement? quelles sont les 4 causes possibles?

Answer 2

transsudatif (faible en protéines)
- augmentation pression hydrostatique au niveau de l’interstitium pulmonaire (<=> insuffisance cardiaque G)
- augmentation dépression pleurale = atélectasie pulmonaire
- diminution pression oncotique capillaire (<=> syndrome néphrotique)
- passage transdiaphragmatique de liquide d’ascite

Question 3

en cas de plèvre pathologique, comment est l’épanchement? quelles sont les 3 causes possibles?

Answer 3

exsudatif (riche en protéines)
- augmentation perméabilité capillaire: hypersécrétion
- blocage lymphatique par envahissement ganglionnaire médiastinal
- lésions inflammatoires ou néoplasiques

Question 4

quels sont les signes cliniques d’une pleurésie?

Answer 4

• douleur = basithoracique (type de point de côté) irradiant vers l’épaule, augmente à l’inspiration profonde ou à la toux et bloque la respiration
• dyspnée (proportionnelle à l’épanchement) et dépend de l’état du poumon sous-jacent +++
• toux sèche
• signes généraux variables selon l’étiologie

Question 5

quels sont les signes à l’inspection d’une pleurésie?

Answer 5

• diminution ampliation thoracique unilatérale
• malade couché sur le côté malade

Question 6

quels sont les signes à la palpation + percussion + l’auscultation d’une pleurésie?

Answer 6

LE TRÉPIED PLEURÉTIQUE:
- abolition des vibrations vocales
- matité à concavité supéro-interne (ligne de Damoiseau)
- abolition ou diminution du murmure vésiculaire

Question 7

lorsque la pleurésie est minime ou enkystée comment seront les signes cliniques?

Answer 7

absents ou très modérés

Question 8

quels 3 examens d’imagerie principaux pour la pleurésie?
voir drive pour photos

Answer 8

• radiographie du thorax (face et profil gauche)
• échographie pleurale +++
• scanner thoracique

Question 9

en cas d’épanchement pleural, que cela signifie-t-il si on retrouve en imagerie des calcifications pleurales bilatérales?

Answer 9

une exposition antérieure à l’amiante

Question 10

quels sont les 4 diagnostics différentiels d’un épanchement pleural liquidien?

Answer 10

• atélectasie complète du poumon (pas d’abolition des vibrations vocales et attraction du médiastin en Rx)
• pachypleurite (TDM)
• épanchement pleural interlobaire ou enkysté (à différencier des opacités parenchymateuses)
• paralysie phrénique (à distinguer d’un épanchement sous pulmonaire)

Question 11

quel examen est très important pour confirmer le diagnostic de pleurésie et faire la distinction entre transsudat et exsudat?

Answer 11

la ponction pleurale
(indication: toute pleurésie dont l’étiologie est incertaine)

Question 12

quelles sont les 4 contre indications à la ponction pleurale?

Answer 12

• maladie hémorragique
• traitement anti coagulant
• ventilation assistée
• pleurésie sûrement cardiaque

Question 13

en fonction d’un transsudat ou d’un exsudat quand est-ce qu’on réalise des prélèvements biopsiques?

Answer 13

• transsudat (phénomène passif: plèvre saine) = pas de prélèvements biopsiques
• exsudat (riche en protéines: plèvre pathologique) = prélèvements biopsiques possibles

Question 14

d’après les critères de LIGHT, quand s’agit-il d’un transsudat?
voir drive pour étiologies

Answer 14

transsudat si:
- protéines pleurales < 30 g/ L ou si
- protéines pleurales / protéines sériques < 0,5 (mieux)
- LDH pleurales < 200 UI / I ou si
- LDH pleurales / LDH sériques < 0,6 (mieux)
reste = exsudat

Question 15

quels sont les autres tests que l’on peut réaliser sur le liquide pleural?

Answer 15

• bactériologique (systémique si exsudat) = examen direct, culture, recherche BK
• glucose (< 0,6 g/L) = infection, cancer, hémothorax, tuberculose, polyarthrite rhumatoïde
• amylases (> 20 x N) = pancréatite, rupture oesophagienne
• pH pleural: indication au drainage thoracique (avant cloisonnement) si 7,2 < ph < 7,3

Question 16

pour la cytologie pleurale: que signifie-t-il si présence de cellules malignes? de lymphocytes? d’éosinophiles?

Answer 16

• cellules malignes = cancer
• lymphocytes = cancer, tuberculose, lymphome
• éosinophiles = étiologie médicamenteuse ou vascularite

Question 17

quels sont les aspects possibles du liquide pleural?

Answer 17

• liquide clair ou citrin
• liquide purulent (cause infectieuse) = urgence ++
• liquide hémorragique:
  => si hématocrite > 14% = hémothorax
  => si hématocrite < 14% = cause tumorale +++ (60% des cas)

Question 18

quel examen si exsudat d’origine non déterminée?

Answer 18

biopsie pleurale par pleuroscopie

Question 19

quelles sont les 3 questions pratiques face à
un épanchement pleural (dans l’ordre)?

Answer 19

1) faut-il faire une ponction à visée diagnostique? OUI sauf:
- épanchement pleural minime (échographie ++)
- chez les patients insuffisants cardiaques gauche (mais ponction à envisager si épanchement unilatéral ou absence de cardiomégalie / si présence de douleurs ou hyperthermie / si pas d’amélioration après traitement de l’insuffisance cardiaque)

2) exsudat ou transsudat? (biochimie = critères de LIGHT)

3) si exsudat: quelle étiologie?

Question 20

quelles sont les principales étiologies tumorales des exsudats?
voir drive

Answer 20

• pleurésies métastatiques +++
• mésothéliome
• hémopathies malignes
  (autres causes):
  atélectasie
  blocage lymphatique par envahissement ganglionnaire médiastinal
  embolie pulmonaire
  épanchement para-pneumonique

Question 21

quelles sont les principales étiologies infectieuses des exsudats?
voir drive

Answer 21

• pleurésies infectieuses bactériennes
• épanchements parapneumoniques “non compliqués” (faible abondance, liquide clair, culture négative, pas de germe à l’examen direct) = antibiothérapie simple
• pleurésie purulente (ID ++, éthylisme, foyer infectieux à distance): tableau infectieux (fièvre + douleur thoracique) + abondance plus importante, liquide purulent, germes présents à l’examen direct ou en culture => antibiothérapie + évacuation du pus et lavage de la cavité pleurale
• pleurésies infectieuses non tuberculeuses virales (grippe +++)
• pleurésies tuberculeuses

Question 22

quelles sont les étiologies non tumorales non infectieuses des exsudats?

Answer 22

• embolie pulmonaire (liquide citrin ou sérohématique)
• maladies de système (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
• pleurésies médicamenteuses (diagnostic d’exclusion)
• pleurésie bénigne liée à l’amiante
• pleurésie post traumatique (drive)
• pleurésies liées à une pathologie sous diaphragmatique

Question 23

quelles sont les principales étiologies des transsudats?

Answer 23

• insuffisance cardiaque gauche
• cirrhose
• dialyse péritonéale
• syndrome néphrotique
• atélectasie pulmonaire