Vascular, procto, cabeça e pescoço, pediatria Flashcards
Defina aneurisma, e qual o tipo de aneurisma mais comum?
Aorta > iliaca > poplitea > femoral > outras…
Aneurisma: dilatação > 50% do diâmetro do vaso
Ectasia: dilatação < 50% tamanho do vaso
Aorta normal:
Homens: 1,4-2,4 cm = aneurisma aorta > 3cm
Mulheres: 1,2-2,1 com = aneurisma aorta > 2,6
Como calssificar aneurismas de aorta abdominal?
- Infrarrenal (+ comum) - endovascular somente nesse
- Justarrenal
- Pararrenal
- Suprarrenal
Principais fatores de risco para aneurisma de aorta abdominal e fatores protetores? Quando rastrear?
Fatores de risco
Tabagismo, homem, idade > 65, brancos, HAS, hipercolesterolemia, DPOC, história familiar
Fatores de proteção
Mulher, negros, DM
Rastreio
Se FR acima de 65-85 anos (principalmente tabagismo) ou historia familiae > 50 anos ou massa pulsátil em abdome assintomático
Como fazer o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal e como acompanhar? Qual o método mais preciso?
USG
Entre 2,6 - 2,9 cm = a cada 5 anos
Entre 3,0 - 3,4 cm = a cada 3 anos
Entre 3,5 - 4,4 cm = a cada 1 ano
Entre 4,5 - 5,4 cm = a cada 6 meses
AngioTc
Método mais preciso (relação com outros vasos, trombos, calcificações, análises pre-op)
Arteriografia
Avaliação precisa de AAA, não identifica trombos
Como tratar aneurisma de aorta abdominal?
Quando indicar cirurgia e qual cirurgia indicar?
Suspender tabagismo, acompanhar USG, dominuir RCV (controle de PA, dislipidemia)
Indicação de cirurgia eletiva:
- Diâmetro > 5,5cm (mulheres > 5,0)
- Crescimento > 0,5 em 6 meses ou > 1,0 cm em 12 meses
- Sintomático (dor abdominal)
- Complicações (infecção, embolização periférica)
- Aneurismas saculares
Reparo aberto: maior mobimortalidade precoce, menos complicações tardias
Reparo endovascular: menor morbimortalidade imediatamente após, risco de endoleak
* no futuro ambas se equivalem
Triade classica de ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Qual a conduta…
Dor abdominal, massa pulsátil, hipotensão
Estável: angioTc, tratamento endovascular se favorável
Instável: centro cirurgico + balão de oclusão intraaórtico + arteriografia, avaliar se favorável a terapia endovascular ou cirurgia aberta
Principal fator de risco para dissecção aguda de aorta
HAS
Outros: Aneurisma, cocaina ou crack, atividade extenuante, doenças do tecido conjuntivo (marfan), sindrome de turner, valvular bicuspide
O que é dissecção aguda de aorta e qual a clínica?
Quais exames utilizar na instabilidade e na estabilidade para diagnóstico
Rasgo na camada da intima da aorta com formação de um falso lúmen, por aumento da força de cisalhamento
Clínica: dor retroesternal, súbita, de grande intensidade com irradiação para o dorso
Estável: angioTc
Instável: ecotransesofágico ou transtorácico
Como classificar dissecção aguda de aorta?
STANFORD
A) Ascendente
B) Somente descendente
DE BAKEY
I) Toda aorta
II) Somente ascendente
III) Somente descendente
Como realizar o manejo iniciar em suspeita de dissecção de aorta? Como manejar cada caso?
Manejo inicial
Controle da dor: morfina
Controle PA e inotropismo:
1o Betabloqueador (FC +/- 60 bpm e PAS 100-110 mmHg): esmolol ou propranolol
Após nitroprussiato se PAS > 100 mmHg com betabloqueador
Tipo A): cirurgia imediata
Tipo B) conservador (se estável), cirurgia se dor persistente ou complicação (dilatação aorta >5,5cm, isquemia, propagação distal, dissecação retrograda)
Claudicação da panturrilha, coxa, nádegas e impotência sexual…
Síndrome de Leriche
Doença oclusiva aortoilíaca
Como classificar DAOP?
Como realizar o diagnostico de DAOP?
Historia de doenças aterosclerótica, HAS, tabagismo, DM, dislipidemia
+
Claudicação intermitente (ITB 0,5-0,9) ou dor de MMIIs em repouso (isquemia ITB < 0,4 ou necrose (ITB < 0,13)
+
Redução de pulsos, perda de pele, pele atrófica, brilhante, fina, diminuição temperatura
Doppler/duplo-scan ou angioTc ou arteriografia (P.O.)
Como realizar o tratamento de DAOP?
Medidas gerais: diminuir RCV (tabagismo, PA, AAS, estatinas, LDH 70-100)
Claudicação: atividade fisica, cilostazol (inibidor da fosfodiesterase, aumenta em 60% distância da marcha)
Intervenção: sintomas incapacitantes de isquemia crítica
Endovascular: angioplastia com stent (acima do joelho)
Revascularização (by pass): com safena (tibiofifulares), PTFE (aorto-femoral)
Amputação: excessão (infecção extensa, isquemia critica, terapia refratária)
Principais causas de oclusão arterial aguda e clinica?
Êmbolo: fator de risco FA, quadro exuberante, bifurcação de femoral e iliaca (lesão em taça invertida)
Trombose: doença aterosclerótica, quadro mais brando, com colaterais (lesão em ponta de lápis)
Clínica: 6 P’s
- Pain (+ comum)
- Palidez
- Parestesia (+ precoce)
- Paralisia (rigidez = amputação)
- Poiquilotermia (diminuição de temperatura)
- Pulselessness (não obrigatório)
Como abordar oclusão arterial aguda?
- Proteção termica (algodão laminado - evitar poiquilotermia)
- Heparinização (evitar progressão)
I) Viável, sem ameaça - trombose: arteriografia + trombolítico
IIa) Ameaça reversível com tratamento - trombose: arteriografia + trombolítico
IIb) Emergência reversível com tratamento - êmbolo: arteriografia + embolectomia ou cateter fogarty
III) Irreversível, rigidez, paralisia: amputação
O que é a sindrome de reperfusão?
Alterações sistêmicas após revascularização arterial
Hipercalemia, acidose lática, mioglobinuria (IRA nefrotóxica), sindrome compartimental
Como se da a vascularização retal?
-
Canal anal (0-3 cm): sistema cava e porta
- Linha pectinea: separa epitelio pavimentoso (anus) de colunar (reto)
- Reto inferior (3-6 cm): a. e v. iliacas (drenam para cava)
- Reto médio (6-10 cm): a. e v. iliacas (drenam para cava)
- Reto superior (10-15 cm): a. retal superior (ramo mesenterica superior) e sistema porta
Porta: mtx figado // Cava: mtx pulmão
Paciente com dor ao evacuar, sangue no papel há menos de 6 semanas…
Diagnostico, fisiopatologia e tratamento
Fissura anal aguda
Dor/fissura –> hipertonia do esfincter –> isquemia –> dor/fissura…
Tratamento: dieta com fibras e agua
Dor: lidocaina
Hipertonia: diltiazem
Inflamação: corticoide
Paciente com dor ao evacuar, plicoma anal sentinela, papilite hipertrofica esbranquiçada, há mais de 6 semanas…
Diagnóstico, tratamento…
Fissura anal crônica
Tratamento: dieta com fibras e agua
Esfincterotomia lateral interna
Como diferenciar hemorroida interna de externa?
Interna: + comum, sangramento indolor + prolapso com força
Externa: dor perineal (diferencial com fissura)
Como tratar hemorroida interna?
Sangramento indolor acima da linha pectinea
- 1o Grau: sem prolapso, dieta (fibra e ingesta hidrica)
- 2o Grau: redução espontânea, ligadura elástica ambulatorial
- 3o Grau: redução manual, ligadura +/- hemorroidectomia
-
4o Grau: irredutivel, urgência, cirurgia:
- Aberta: Milligan-Morgan (tira so mamilos)
- Fechada: Fergusson (maior risco de infecção e etenose cicatricial)
Como ocorrem os abscessos anorretais, classificação e tratamento?
Inflamação das glândulas de chiari (produzem muco)
- Supraelevador (pelve): urgência urinária, dor abdominal baixa
- Isquirretal (nadega): desconforto anal, febre, enduração nadegas
- Interesfincteriano (origem): assintomático, confunde com fissura
- Perianal (+ comum): univo visivel
Tratamento: drenagem imediata (gangrena de Fournier) +/- ATB
40% evoluem com fistula
Como classificar e tratar as fistulas anorretais?
SIMPLES: orificio externo proximo do ânus, trajeto curto
1) Interesfincteriana 45% (+ comum)
2) Transesfincteriana 30%
Fistulectomia ou fistulotomia e cicatrização por segunda intenção
COMPLEXAS: orificio externo longe do ânus, trajeto longo
3) Supraesfincteriana 20%
4) Extraesfincteriana 5%: trajeto em ferradura (comunicação bilateral)
Dreno de Setton ou plug
O que é a regra de Goodsall Salmon?
Estimar o trajeto fistuloso
Anterior: trajeto retilineo, entra na cripta mais proxima
Posteriores: trajeto curvilineo na direção da linha media
Carcinoma de canal anal
Lesão precursora
Lesão mais comum
Fatores de risco
Estadiamento
Tratamento
Lesão precursora: neo intraepitelial de Bowen (in situ)
Mais comum: carcinoma epidermoide
FR: tabagismo, HPV, imunodeficiência
Estadiamento: LND inguinais
Tratamento: esquema NIGRO (QTx e RTx exclusivas): responde bem
Se falha: cirurgia de Miles (amputação reto distal e ânus)
Como classificar e tratar insuficiência venosa crônica?
CEAP
-
C: clinica (imagem)
- 0: sem tratamento
- 1: escleroterapia
- 2: safenectomia
- 3: meias elásticas alta compressão > 35mmHg + venoativos (Castanha da india, diosmin)
- 4: meias elásticas + ligar perfurantes
- 5: safenectomia + meias elásticas
- 6: safenectomia + meias elásticas + bota de ulna
- E: etiologia: congenita, primaria, secundária
- A: anatomia: veias superficial, profunda, perfurantes
- P: fisiopatologia: refluxo, obstrução, refluxo e obstrução
Quais as cadeias linfonodais?
IA e IB: submento
II, III, IV: lateral (ECOM)
V: posterior
VI e VII: central (tireoide e furcula)
Defeito na parede abdominal
- Umbilical, membrana protege, malformações (Down…)
- À direita do umbigo, eviscerado, atresia intestinal
Tratamento de ambas
- ONFALOCELE
- GASTROSQUISE
Ambas com indicação de parto cesareo
Tratamento: SNG + hidratação + ATB + proteger conteudo
Cirurgia: redução + fechamento
RN, com sialorreia, regurgitação, engasgo na primeira mamada, distenção abdominal, com não progressão de SNG…
Diagnóstico, classificação e tratamento…
ATRESIA DE ESÔFAGO
- A) Somente atresia (7%)
- B) Atresia com fistula proxima (2%)
- C) Atresia com fistula distal (86%): rx com ar no estômago
- D) Atresia com fistula distal e proximal (1%)
- E) Fistula em H, sem atresia (4%)
Imediata: gastrostomia de urgência
Definitiva: anastomose (<2cm) ou esofagocoloplastia (>2cm)
Obstrução intestinal
- Sintomas graduais, 2-8a semana, vômitos não biliosos, em jato, desidratação + alcalose metabolica, oliva palpavel, usg sinal do alvo
- Primeira mamada com sintomas, vômitos biliosos, sem distensão, sindrome de down, polidramnia, sinal da dupla bolha
- ESTENOSE HIPERTROFICA DO PILORO (pilorotomia extramucosa, Fredet-Ramstedt)
- ATRESIA DUODENAL (duodeno-duodenostomia “by pass da obstrução”, investigar malformações)
RN com dispneia, diminuição de murmurios vesiculares, abdome escavado, peristalse no torax, principalmente a esquerda…
Diagnóstico, tratamento
Hernias diafragmáticas congênitas
- MORGANI (direita, rara, figado impede)
- BOUCHDALEK (esquerda, mais comum)
Tratamento: laparotomia obliqua subcostal
Criança, com dor testicular progressiva, nodulo palpavel azulado em escroto…
TORÇÃO DE APÊNDICE TESTICULAR
Remanescente do ducto paramesonefrico (estrutura ovoide entre testiculo e epididimo)
Tratamento conservador
Prepucio sem retração manual
Causa, tratamento e complicação
FIMOSE
Causa: aderências fisiológicas até 3 anos
Tratamento: betametasona 0,1% 6 semanas (75% melhora)
Postectomia (3-10 anos): se fimose cerrada, ITU, balanite de repetição
Complicação: parafimose (urgência) - redução manual imediata (gelo e vaselina)
*risco de necrose da glande
O que são endoleaks?
Vazamentos após a liberação de endopróteses
- Fechamento incompleto nas extremidades do enxerto, entre este e a parede do vaso
- Refluxo de vasos reenchendo o aneurisma como fluxo retrógrado de ramo lombar da artéria iliolombar, de artéria polar ou mesentérica inferior pérvias
- Laceração da parede da prótese ou entre conexões
- Refuxo do próprio material do enxerto, por porosidade
- Endotensão: expansão progressiva do aneurisma na ausência de vazamento confirmado.
Paciente com trombose venosa profunda extensa de MIE, até nivel da pelve, pensar em…
Síndrome de May-Thurner (Cocket)
Veia iliaca esquerda é comprimida pela arteria iliaca direita
