HIV e AIDS Flashcards
Princiapal alvo viral do HIV?
Células TCD4, células dendriticas e macrófagos
Qual a função de cada receptor e enzimas no ciclo viral do HIV?
Receptor CCR5: puxar o material genético do HIV (RNA) para dentro da célula
Transcriptase reversa: transforma RNA em DNA
Integrase: leva o DNA para detro do núcleo
Proteases: transforma o DNA em proteínas para virar novo vírus
*Quando o virus sai da celula arrasta um pedaço da membrana… várias partícular virais acabam levando a morte do TCD4
O que se chama envelhecimento precoce relacionado ao HIV?
Aumento da carga viral diminui a contagem de TCD4
Nunca se cura do vírus: ativação imune crônica, inflamação crônica com lesão endotelial… aterosclerose/neoplasias (envelhecimento precoce)
Caracterize as três fases da historia natural do HIV?
FASE AGUDA
- Aumento da carga viral, diminuição CD4
- Síndrome mononucleose-like (febre, adenomegalia, faringite, rash)
- Soroconversão em 1-3 meses… Dx por PCR a partir do dia 10
FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA
- Set Point: carga viral atinge um platô após resposta imunológica… mas continua se replicando
- Controladores de elite: carga viral indetectável
- Assintomáticos 2-12 anos, porém infectante
- Linfadenopatia generalizada persistente (aumento LND em 2 cadeias linfonodais extrainguinais diferentes > 3m)
FASE SINTOMÁTICA
Doenças relacionadas ao HIV (precoce x AIDS)
Precoce: CD4 > 350 // AIDS: CD4 < 350 - 200
Diferencia doenças relacionadas ao HIV em precoce e definidoras de AIDS quanto a…
Cândidiase
Tuberculose
Vírus
Neoplasias
Outros
PRECOCE:
Candidíase oral, vaginal, TB pulmonar, leucoplasia pilosa (EBV), herpes zooster (VVZ), displasia cervical, ca cervical in situ, anemia e diarreia crônica
AIDS
Candidíase esofágica e respiratória, TB extra pulmonar, CMV disseminado (exceto fígado, baço e LND), vírus JC (LEMP), ca cervical invasivo, linfoma não hodgkin, sarcoma de Kaposi, pneumocistose (PCP), neurotoxoplasmose
Como realizar o diagnóstico de HIV em menores de 18 meses? E em maiores de 18 meses em situação especial e na referência?
< 18 meses: carga viral (PCR)… 2 testes positivos
> 18 meses…
Situação especial:
- 2 TR (+), sendo o TR1 podendo ser do sangue ou saliva e o TR2 necessariamente do sangue
- Se TR1 (-) e suspeita forte, repetir em 30 dias
Referência:
- 1 IE (ELISA) (+) comprovado com HIV-RNA (carga viral) (+)… repetindo novamente IE (+)
- Se IE (+) e HIV-RNA (-), Wstern Blot (P.O.)… se ainda (-): indeterminado… repetir em 30 dias
- Se IE (-) e suspeita forte, repetir em 30 dias
Quais os testes mais sensíveis para HIV… Quais os mais específicos?
Sensiveis: TR e IE (ELISA)
Específicos: Western Blot ou Imunoblot
Se específicos discordantes, pensar em controladores de elite, FP?)
HIV é emergência médica e deve ser inicido TARV tão logo diagnósticada a doença!
FALSO
Primeiramente deve haver adesão e disposição do indivíduo par iniciar TARV
Oferecer a todos os pacientes com o vírus, por benefício comunitário (carga viral indetectável não transmite)
Quem são os grupos prioritários para iniciar TARV?
Sintomáticos
Assintomáticos com CD4 <350
Hepatite B ou C
Risco cardiovascular > 20%
Gestantes*
Tuberculose ativa*
*sempre fazer genotipagem pré-tratamento, porém não retardá-lo
Cite os 3 grupos de drogas do TARV e seus exemplos?
1) Inibidores de transcriptase reversa
Tenofovir (TDF), lamivudina (3TC), abacavir (ABC), zidovudina (AZT), efavirenz (EFV)
2) Inibidores da integrase
Dolutegravir (DTG), raltegravir (RAL)
3) Inibidores da protease
Lopinavir, Saquinavir, Ritonavir (potencializa lopinavir)
Qual o esquema inicial e de primeira linha de TARV? E na gravidez? E na tuberculose?
Primeira linha: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
Gravidez: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL)
Tuberculose: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV)
Como fazer o acompanhamento de CD4 em paciente com HIV?
Se usa TARV, assintomático, CV indetectável
CD4 <350: 6/6 meses
CD4 _>_350: não solicitar
Sem uso de TARV, evento clínico, falha virológica
CD4 6/6 meses
Quando considerar falha virológica no tratamento com TARV? Conduta?
Carga viral continua detectável após 6 meses de terapia ou rebote após supressão
*sempre avaliar adesão ao tratamento
Conduta: Genotipagem para avaliar resistência
O que é a síndrome da reconstituição imune?
Piora de uma doença ou novas manifestações clínicas após início de TARV
Por isso, se diagnóstico de PCP ou TB, começar TARV duas semanas depois
Quais os principais efeitos colaterais dos medicamentos da TARV?
3TC: bem tolerado
TDF: nefrotoxicidade, diminuição massa óssea (CI IR e osteosporose)
DTG: cefaleia intensa (CI se uso fenitoina, carbamazepina, fenobarbital…)
EFV: rash, efeitos psiquiátricos (psicose, efavironha)
Em quem realizar profilaxia pre-exposição (PrEP) com TARV, critérios de indicação e qual esquema?
Segmentos prioritários
- Gays e homens que fazem sexo com homens
- Trans
- Profissionais do sexo
- Parceiros sorodiscordantes
Critérios de indicação
- Relação anal, vaginal, sem preservativo, nos últimos 6 meses
- Episódios recorrentes de ISTs
- Uso repetido de profilaxia pós-exposição
Esquema
- TDF + Entricitabina (contínuo) + camisinha
- Não tem efeito imediato: relação anal: 7 dias // relação vaginal 20 dias
- Consulta com TR 3/3 meses
Quando considerar exposição de risco para HIV quanto ao material e ao tipo de exposição?
Material infectante: sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos (serosa, liquor, articular, amniótica)
Exposição: percutânea, mucosa, pele não integra, mordedura com sangue
Quem tratar conforme resultado de exames com profilaxia pós-exposição e como fazer profilaxia?
Indicado até 72h da exposição (ideal 2h)
- Pessoa fonte com TR (-): sem profilaxia
-
Pessoa fonte com TR (+ ou desconhecido):
- Exposto (+): sem profilaxia, TRATAR
- Exposto (-): TDF + 3TC + DTG 28 dias
Repetir testagem 30-90 dias após exposição
Como fazer a profilaxia da transmissão vertical do HIV durante o pré-natal?
Iniciar TARV: a partir da 14a semana (TDF + 3TC + RAL)
Como fazer a profilaxia da transmissão vertical do HIV durante o parto?
Via de parto + AZT IV até campleamento do cordão
Avaliar carga viral após 34a semana:
CV < 1000: indicação obstétrica… se indetectável, sem AZT
CV > 1000 / desconhecida: cesárea eletiva (38 sem, bolsa íntegra, dilatação 3-4 cm)
Como fazer a profilaxia da transmissão vertical do HIV durante o puerpério?
- Mãe continua TARV
- Aleitamento materno contra-indicado (Cabergolina ou Bromocriptina)
-
RN AZT (nas primeiras 4 horas) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) por 4 sem. Fazer Nevirapina se:
- Mãe sem TARV na gestação ou má adesão
- CV > 1000 ou desconhecida no 3 trimestre
- Mãe com IST (principalmente sífilis)
- Teste reagente no momento do parto
- SMX-TMP: quarta semana até excluir diagnóstico no RN (2 CV negativas)
- OBS: Apenas AZT se TARV na gestação com boa adesão e CV indetectável no 3º trimestre
Paciente, HIV positivo, CD4 < 200, com quadro de febre, tosse seca, dispneia progressiva, ausculta normal e rx de tórax mostrando infiltrado bilateral, peri-hilar, poupanco ápices…
Diagnóstico, achados sugestivos, tratamento e profilaxia?
PNEUMOCISTOSE (PCP)
Agente: pneumocystis jirovecii
CD4 < 200
Pneumonia arrastada, candidiase, hipoxemia, aumento LDH
Rx de tórax: infiltrado bilateral, peri-hilar, poupanco ápices
Tratamento: SMX-TMP IV/VO 21 dias (mesmo antes do isolamento do agente por escarro ou lavado bronquico)
Se paO2 < 70 em AA: + corticoide
Profilaxia 1a com SMX-TMP 3x/sem: CD4 < 200, candidiase oral, febre > 2 sem
Paciente, HIV positivo, com clínica de febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento, sempre devemos levantar hipotese de ….
TUBERCULOSE
Agente: Mycobacterium tuberculosis
Qualquer CD4
Rx: CD4 > 350: apical, cavitário // CD4 < 350: miliar, difuso
Diagnóstico: escarro: TR ou baciloscopia, sempre cultura
Tratamento: RIPE 2m + RI 4m… TARV em até 2 sem após
Quando e como realizar profilaxia de tuberculose em paciente com AIDS?
Isoniazida 270 doses (9-12 meses)
- Rx tórax com cicatriz de TB nunca tratada
- Contactante
- CD4 < 350
- PPD reator > 5mm ou IGRA (+)
Paciente, HIV positivo, com CD4 < 200 e lesões cutâneas violáceas pelo corpo, podendo apresentar infiltrado pulmonar…
Diagnóstico, agente e tratamento?
SARCOMA DE KAPOSI
Agente: Herpes 8
Tratamento: crioterapia (local) ou Qtx
Paciente, HIV positivo, CD4 < 50, com febre, emagrecimento, enterite…
Diagnóstico, agente e tratamento?
MICOBACTERIOSE ATÍPICA
Complexo Mycobacterium avium (MAC)
Tratamento: claritromicina + etambutol
Paciente, HIV positivo, CD4 < 100, frequentador de área rural com galinheiros e cavernas com morcegos, com quadro disseminado: sindrome gripal arrastada, anemia, hepatoesplenomegalia…
Diagnóstico, agente e tratamento?
HISTOPLASMOSE
Agente: Hystoplasma capsulatum
Afeta sistema reticuloendotelial, quadro disseminado
Tratamento: itraconazol, anfoterecina B se graves
Paciente, HIV positivo, CD4 < 100, com febre, cefaleia, confusão mental, mas sem rigidez de nuca…
Diagnóstico, agente e tratamento?
MENINGITE CRIPTOCOCÓCICA
Agente: Cryptococcus neoformans
Diagnóstico: punção lombar
Achados gerais: aumento da pressão liquorica, de celulas mononucleares e de proteinas, diminuição glicose
Achados específicos:
- Tinta nanquim (S 80-90%)
- Cultura (P.O. demora 7 dias)
- Antígeno criptocócico (teste do latex S > 95%)
Tratamento: anfotericina B 2 sem, fluconazol 8 sem
Punções de alívio se PIC > 25cmH2O: 20-30ml/dia
Paciente, HIV positivo, CD4 < 100, com febre, cefaleia, convulsão e hemiparesia e disfasia…
Primeira hipótese diagnóstica, agente, imagem, tratamento e profilaxia primária?
NEUROTOXOPLASMOSE
Reativação de infecção latente por Toxoplasma gondii
Primeira hipótese se déficit focal
TC: lesões hipodensas, edema perilesional, realce de contraste em anel
Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico 6 sem
*Necessária melhora clínica em 14 dias
Profilaxia 1a com SMX-TMP: CD4 < 100 e IgG (+)
Paciente, HIV positivo, CD4 < 50, com febre, cefaleia, convulsão e hemiparesia e disfasia, que não melhora em 14 dias de tratamento para neurotoxoplasmose…
Diagnóstico, agente, conduta…
LINFOMA 1o DO SNC
Agente: EBV
Segunda hipótese na presença de déficit focal
Sempre trata como neurotoxo.. se não melhora, biópsia pensando no linfoma
RNM com LESÃO ÚNICA, com realce em anel
Conduta: paliativo (prognóstico ruim)
Paciente, HIV positivo, CD4 <200, com clínica de múltiplos déficits focais cumulativos, que se somam ao longo do tempo, com imagem sem causar efeito de massa…
Diagnóstico, agente, imagem e tratamento?
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP)
Doença desmielinizante da substância branca com múltiplos focos progressivos
Agente: vírus JC
Clínica: múltiplos AVEs
Imagem: hiperintensidade em T2 (liquor branco) na RNM
Tratamento: TARV
Quais os 10 sinais de alerta para imunodeficiências primárias?
- Duas ou mais pneumonias no último ano
- Quatro ou mais otites no último ano
- Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses
- Abscessos de repetição ou ectima
- Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)
- Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica
- Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune
- Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por micobacterias
- Fenótipo clinico sugestivo de sindrome associada a imunodeficiência
- Historia familiar de imunodeficiência
Imunodeficiências primárias
- Infecções de repetição a partir do 2o semestre de vida
- Infecções recorrentes no 1o semestre de vida
- Abscessos recorrentes, alteração na cicatrização, atraso na queda do coto
- Predisposição por infecções por neisseria meningitides
- Imunodeficiência humoral (linfocitos B)
- Imunodeficiência celular (linfocitos T)
- Imunodeficiência do sistema fagocitário (macrófagos)
- Imunodeficiência do sistema complement’o
Qual a forma mais comum de imunodeficiência primária?
Humoral - Imunodeficiência por IgA (+ comum)
Manifestações mais tardias (primeiros meses de vida tem anticorpos maternos)
Cuidados com RN após o parto de mãe com HIV
Na sala de parto: Banho precoce se bem estar do RN; se for aspirar, evitar traumatismo
Alimentação: Fórmula infantil
TARV:
AZT por 4 semanas (inicio na sala de parto, em até 4 horas, no maximo 48h).
Nevirapina 3 doses (mãe sem tarv, sem CV ou CV> 1000, sem adesão, com IST)
CV (<18m):
-
1a CV: 2 semanas após profilaxia AZT. Sem profilaxia: imediatamente
- Dectectável (>5000): repetir imediatamente
- Indetectável: 2a CV 6 semanas após fim da profilaxia
- Sorologia após 18m para documentar anti-HIV (-)
