Obstrução Intestinal / Hérnias Flashcards
Classifique a obstrução intestinal quanto a (ao):
- Mecanismo
- Altura
- Grau
- Gravidade
- Mecânica: agente físico impactando // Funcional: comprometimento função motora
- Alta: até o jejuno // baixa: íleo e colon
- Total: não passa nada // Parcial: ainda existe alguma patência (diarreia paradoxal)
- Simples // complicada: isquemia/estrangulamento
Qual a clinica de obsrução intestinal ? (6)
O que significa toque retal com ampola vazia? e ampola cheia
Acidose ou alcalose ?
- Parada de eliminação de gases e fezes
- Dor em cólica
- Distensão abdominal (mais baixa pior)
- Vômitos (alta: precoce, baixa: tardio - fecaloide)
- Diarreia paradoxal (suboclusão)
- Peristalse aumentata (tentativa de luta contra obstrução - timbre metálico)
LABORATÓRIO
Alcalose metabólica (vômitos), HipoK (SRAA), Acidose metabólica (isquemia)
Qual o melhor exame para avaliar obstrução intestinal e porque? Como diferenciar delgado de cólon?
Radiografia com rotina de Abdome Agudo
(tórax AP + abdome em pé (ortostase) + abdome em decúbito dorsal)
Define o sítio da obstrução:
- Delgado: distensão central (até 5 cm de diam), pregas coniventes (empilhamento de moedas)
- Cólon: distensão periférica (grosseira), haustrações
Local intestinal mais comum de obstrução mecânica?
Patologia mais comum no geral?
Patologia + comum na obstrução colônica?
Local: Delgado
Patologia: Bridas (geral), Bridas (delgado), ca colon (colon)
Paciente com quadro de dor e distensão abdominal associada a parada de eliminação de fezes, com único fator de risco cirurgia abdominal …
Diagnóstico confirmatório e Tratamento…
BRIDAS/ADERÊNCIAS
Rx com obstrução no delgado, + comum no geral, cirurgia fator de risco para sempre
Diagnóstico confirmatório: ato cirurgico
Tratamento:
Medidas de suporte geral (dieta zero, hidratação venosa, SNG, corrigir DHE e AB), observação 48h, gastrografin (contraste oral hidrossoluvel hiperosmolar)
Refratário/complicação: lise de aderências (aberta/VLP)
Qual a primeira manobra a se realizar na investigação de abdome obstrutivo?
TOQUE RETAL
Com ampola vazia: obstrução total
Com ampola cheia: obstrução funcional
Causas de obstrução intestinal de delgado? (4)
…de Cólon (2)?
…na infância (4)?
Delgado: bridas, neoplasia (carcinomatose), hernias, íleo biliar
Cólon: câncer de cólon, volvo
Infância: intussuscepção, bezoar (materiais não digeridos), ascaris, hérnia
Paciente com quadro de dor e distensão abdominal associada a parada de eliminação de fezes com Rx de abdome agudo evidenciando sinal do grão de café / U invertido…
Quais os sinais radiográficos e o tratamento?
VOLVO
(Torção sobre o próprio eixo de qualquer segmento… sigmoide, ceco, gástrico…)
Obstrução intestinal em alça fechada (2 pontos simultâneos)
- Rx: grão de café / U invertido
- Enema baritado: bico de pássaro
Tratamento: medidas de suporte
Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva
Refratário / complicado : cirurgia de urgência Hartmann
* volvo de ceco cirurgia direto
2 Causas de obstrução intestinal em alça fechada?
Qual região possui maior risco de rompimento?
2 pontos simultâneos
- Volvo
- Obstrução colônica + válvula ileocecal competente
maior risco de rompimento: CECO
Paciente com quadro de dor e distensão abdominal associada a parada de eliminação de fezes, e história de colelitiase complicada com colecistite…
Diagnóstico, tríade e tratamento…
ÍLEO BILIAR
Colecistite + fístular entre vesícula e duodeno + obstrução de delgado (+ comum íleo distal)
Diagnóstico: Rx ou Tc
Tríade de Rigler: pneumobilia, cálculo ectópico, distensão de delgado
Tratamento: medidas de suporte, retirada do cálculo (laparotomia-enterotomia-retirada-enterorrafia) +/- colecistectomia
Criança com quadro de dor e distensão abdominal associada a fezes avermelhadas e aspecto mucoso, semelhantes a geleia de framboesa, e massa em abdome em formato de salsicha…
Diagnóstico e tratamento?
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
Invaginação de uma alça dentro de outra (junção ileocecal + comum)
Causa mais comum de obstrução na infância (idiopático). Adultos associada a pólipos, diverticulos, câncer
Diagnóstico: clínico + imagem (Rx, USG (sinal do alvo/casca de cebola), ENEMA P.O.)
Tratamento: redução com enema baritado
Refratário ou adulto: cirurgia
Paciente em pós-operatório de cirurgia abdominal com quadro de dor e distensão abdominal associada a parada de eliminação de fezes, toque retal com ampola cheia e peristalse abdominal dimimuida…
Causas e tratamento?
ÍLEO PARALÍTICO
Todo intestino fica paralisado em resposta fisiológica a cirurgia abdominal
Delgado: 24h, estômago 48h, cólon: 72h
Outras causas: drogas (opióides), DHE, processos inflamatórios
Tratamento: excluir causas mecânicas e suporte
Paciente em CTI, grave, com quadro de dor e distensão abdominal associada a parada de eliminação de fezes, toque retal com ampola cheia e peristalse abdominal presente…
Qual o tratamento?
SÍNDROME DE OGILVIE
(Pseudoobstrução colônica aguda)
Associado a paciente grave, séptico, CTI, hipoK
Tratamento:
- Excluir causas mecânicas + suporte
- Neostigmina (2,5mg IV): parassimpaticomimético
- Descompressão colonoscópica (ceco > 11-13cm)
- Cirurgia se refratário
Canal inguinal:
Limites anterior e posterior, sentido e estruturas que por ele passam no homem e na mulher…
Limites:
- Anterior: aponeurose do m. obliquo externo
- Posterior: fascia transversalis, m. transverso e m. obliquo interno
Sentido:
- sup -> inf, post -> ant, lat -> med
Estruturas:
- Homem: funículo espermático (m. cremaster, Vv. deferentes, plexo pampiniforme…), conduto peritoneovaginal obliterado
- Mulher: ligamento redondo do útero
Hérnias
- Mais comum em geral
- Mais comum em mulheres
- Mais risco de encarcerar em geral
- Mais risco de encarcerar das inguinais
- Sente na ponta do dedo
- Sente na polpa do dedo
- Típica da infânicia
- Lado mais comum
- Indireta
- Femoral
- Femoral
- Indireta
- Indireta
- Direta
- Inidireta
- Direita
Qual a causa da hérnia inguinal indireta?
Defeito congênito
Persistência do conduto peritôneo vaginal, se anuncia pelo anel inguinal interno
Lateral aos vasos epigástricos inferiores
Encarcera mais que a direta
(INdireta, INfância, INterno, INcarcera)
Qual é a causa de hérnia inguinal direta
Defeito adiquirido
Enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis)
Região de maior fragilidade:
TRIGONO DE HESSELBACH
Ligamento inguinal, borda lateral do m. reto abdominal, Vv. epigástricos inferiores
Sente na polpa do dedo
Aonde se anuncia a hérnia femoral? Qual lado é mais comum?
Se anuncia abaixo do ligamento inguinal (poupart) - reflexão da aponeurose sobre ela mesma
+ comum do lado direito
Como é a classificação de NYHUS para hérnias da virilha?
CLASSIFIAÇÃO DE NYHUS
I) Indireta com anel inguinal interno normal
II) Indireta com anel inguinal interno dilatado
III) Defeito na parede posterior
A) Direta B) Indireta C) Femoral
IV) Recidivante
A) Direta B) Indireta C) Femoral D) Mista
Tratamento de hérninas da virilha:
Redutível…
Encarcerada….
Estrangulada (isquemia)…
… e se reduzir na indução anestésica?
1. Redutível: cirurgia eletiva
2. Encarcerada:
- Se paciente bem: redução manual
- Refratário ou complicada: cirurgia de urgência (hernioplastia incisional)
3. Estrangulada (isquemia): cirurgia de emergência (inguinotomia, ressecção e anastomose)… se reduzir na indução anestésica, laparotomia para procurar segmento afetado
Quais são as 3 técnicas cirúrgicas na abordagem de hérnias da virilha?
Abordagem anterior: herniorrafia anterior + reforço posterior…
- Shouldice: imbricação de músculos
- Lichtenstein: escolha, tela livre de tensão
- Mc Vay: boa para hérnia femoral (lig cooper)
3 complicações cirúrgicas de correção de hérnia da virilha…
1. Dor crônica (inguinodinea)
n. iliohipogástrico, ilio-inguinal, ramo genital do genito-femoral
+ comum na aberta
2. Orquite isquêmica (atrofia, congestão)
Plexo pampiniforme, a. testicular, vasos epigástricos
Suporte
3. Recorrência
+ comum na VLP
Conduta em hérnias inguinais e umbilicais na infância?
Inguinal: hernioplastia inguinal (sem tela) sempre por risco de encarceramento
Umbilical: defeito congênito, com tendência a resolução espontânea até 2 anos (conservador)
Cirurgia se: concomitante a hpernia inguinal, > 2cm, DVP, não fechamento atpe 4-6 anos
Outras hérnias:
- Pinçamento da borda antimesentérica (isquemia sem obstrução)
- Contém divertículo de Meckel
- Hérnia inguinal contém apêndice vermiforme
- Hernia mista
- Hérnia femoral contém apêndice vermiforme
- Entre apêndice xifoide e umbigo
- Em área de incisão cirúrgica prévia
- Entre borda lateral do reto e linha semilunar
- Lombar, abaixo da 12a costela (trigono superior)
- Lombar, acima da crista ilíaca (trigono inferior)
- Richter (+ comum em femoral)
- Littré
- Amyand
- Pantalona
- Garangeot
- Epigástrica
- Incisional
- Spiegel
- Gryinfeltt
- Petit
Qual a primeira medida no tratamento de paciente com obstrução intestinal?
Suporte
Dieta zero, hidratação venosa, SNG, correção de DHE e ácido-base
Após…
- Se mecânica: parcial ou não complicada: conservador (24-48h) // total ou complicada: cirurgia
- Se funcional: conservador
Pré-termo com polidramnioa, ascite e presença de alça dilatada e hiperecoica ao USG …
OU
RN com vômitos biliosos precoces e contínuos, nas primeiras 24-48h de vida, sem evacuar desde o nascimento (eliminou mecônio), Rx de abdome com sinal da dupla bolha…
ATRESIA DUODENAL
Associa a atresia de via biliar, agenesia de vesícula e síndrome de Down
Sinal da dupla bolha é diagnóstico
Urgência médica: cirurgia (by pass duodenoduodenostomia em diamante)
se peristalse de luta exuberante. obstrução mais distante: atresia jejunoileal
3 diferenças entre estenose hipertrófica do piloro e atresia duodenal…
Atresia duodenal:
- Vômitos biliosos após o nascimento
- Associado a mal-formações
- Sinal da dupla bolha
Estenose hipertrófica do piloro:
- Vômitos não biliosos após 3a semana
- Alcalose hipoclorêmica
- Oliva palpável em epigástro
Paciente com quadro de dor e distensão abdominal associada a parada de eliminação de fezes, vômitos de repetição e história de colelitiase complicada com colecistite…
Síndrome de Bouveret
Cálculo impactado no piloro ou duodeno por fistula com o estômago ou com duodeno
Obstrução gastroduodenal
Diagnóstico diferencial com íleo biliar
RN com distensão abdominal, vômitos e falência a expulsão de mecônio após 24-48h de nascimento. Toque retal pode haver saida explosiva de fezes e gazes…
Diagnóstico e tratamento…
DOENÇA DE HIRSCHPRUNG
(Megacólon agangliônico congênito)
Contração mantida de um segmento intestinal devido a ausência de células ganglionares (ausência de plexo de Auerbach e Meissner)
Diagnóstico: imagem (enema: cone de transição)… biópsia retal aspirativa (P.O.)
Tratamento: cirurgia
Dois sinais em exame de imagem que sugerem isquemia irreversível?
Gás na veia porta e pneumatose intestinal (metabolismo anaeróbio)
Todo reparo herniário com tela deve-se usar ATB profilático…
FALSO (cirurgia limpa)
Apenas em pacientes com elevado risco de infecção:
- História de infecção do sítio cirurgico
- Imunossuprimidos
- Obesos
- Diabéticos
- Tabagistas
- Suspeita de contaminação durante a cirurgia
