Aleitamento Materno e Diarreia

Question 1

Alimentação saudável

1. Somente leite materno ou leite humano de outra fonte (pode medicamentos, SRO, etc)
2. Leite materno ou leite humano + sólidos/semi sólidos
3. Leite materno ou leite humando + água ou bebidas a base de água
4. Leite materno ou leite humano + outros tipos de leite (fórmula, leite de vaca)

Answer 1

1. Aleitamento materno exclusivo: até 6 meses
2. Aleitamento materno complementado: até 2 anos (mínimo)
3. Aleitamento materno predominante: não recomendado
4. Aleitamento materno misto ou parcial: não recomendado

*contra-indicado sucos e leite de vaca abaixo de 12 meses!

Question 2

Compare o leite humano com o leite de vaca quanto…

Proteinas

Eletrólitos

Lactose

Gordura

Ferro

Answer 2

Proteinas

• LH 3x menos proteinas: menos sobrecarga renal
• Menor porcentagem de caseina (LH 40% LV 80%)
• Proteina do soro: alfa-lactoalbumina (LV beta-lactoglobulina)

Eletrólitos

• Menos sódio: menos desidratação e menor sobrecarga renal

Lactose

• Mais lactose, fezes mais amolecidas por maior osmolaridade intra-luminal (puxa mais água)
• pH intestinal mais ácido (cálcio melhor absorvido, menos proliferação bacteriana)

Gordura

Mais gordura

PUFA (ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa) - AHA/DHA: fundamentais para formação da retina e SNC

Colesterol: diminui risco de dislipidemia na idade adulta

Ferro

Mesma quantidade, maior disponibilidade

Lactoferrina (quelante do ferro)

Question 3

Qual a proteina do soro predominante no leite humando?

Answer 3

Proteina do soro: alfa-lactoalbumina

(LV beta-lactoglobulina)

Question 4

Porque o leite humano tem mais gordura que o leite de vaca?

Answer 4

PUFA (ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa) - AHA/DHA: fundamentais para formação da retina e SNC

Colesterol: diminui risco de dislipidemia na idade adulta

Question 5

Principais propriedade imunológicas do leite humano em comparação com o leite de vaca?

Answer 5

Menos risco de infecções

Imunoglobulinas: IgA secretórias

Fator bífido: estimula flora saprófita (combate patógenos)

Lactoferrina: indisponibiliza ferro para bacterias como E.Coli se reproduzirem (bacteriostático)

Lisozima: bactericida

Lactoperoxidase: ação contra streptococus

*Ferver o leite pode degradar essas substâncias

Question 6

Modificações do leite humano durante a lactação, durante a mamada e durante o dia….

Answer 6

DURANTE A LACTAÇÃO

• Colostro: mais proteinas (imunoglobulinas), eletrólitos e vitaminas lipossolúveis (A), 3-5^o dia “parece LV”
• Leite de transição
• Leite maduro: mais gordura e lactose, em torno do 7^o dia “mais parecido com LH”

DURANTE A MAMADA

• Leite anterior: menos gordura
• Leite posterior: mais gordura, saciedade e peso

*Não limitar tempo de mamada, trocar de seio quando esvaziar!

DURANTE O DIA

Mais gordura ao anoitecer!

Question 7

Quanto tempo o leite humano ordenhado pode permanecer na geladeira? E no freezer?

Answer 7

Geladeira: 12 horas

Freezer: 15 dias

Question 8

O que fazer na impossibilidade de leite materno?

Answer 8

Formula infantil (primeiro ano de vida, evitar LV): 1 medida:30 ml de água

Quando inevitável: LV

< 4 meses: não pode integral, diluido 2/3 + oleo (2 partes de leite e 1 de água)

> 4 meses: não diluido (integral)

Question 9

Contra-indicações maternas absolutas e relativas a amamentação…

Answer 9

Absolutas: HIV e HTLV, psicose puerperal ?

Ocasionais: herpes ativo na mama (não pode ter contato com lesão), CMV (<30-32 sem)

Não contra-indicam: TB pulmonar (usar máscara), hepatite B (vacina e Ig)

Question 10

Contra-indicação absoluta à amamentação relacionadas ao lactente…

Answer 10

Absoluta: Galactosemia

Erro inato no metabolismo da galactose, não a transformando em glicose (acúmulo de galactose)

Icterícia com hepatomegalia, sepse por E.coli

Receber fórmula sem lactose (a base de soja)

Question 11

Contra-indicação a amamentação sobre livre demanda ao lactente, por doença do mesmo…

Answer 11

FENILCETONÚRIA

Erro inato no metabolismo da fenilananina

Não converde FAL em tironina (acumula FAL)

Deficiência itelectual

Pode receber LH em pouca quantidade (aminoácido essencial)

Adicional fórmula sem FAL

*Rastreado no teste do pezinho

Question 12

Quais medicamentos contra-indicam o aleitamento materno…

Answer 12

LIGAR

• Linezolida
• Imunossupressores/citotóxicos
• Ganciclovir
• Amiodarona -> iodo leva ao hipotireoidismo
• Radioativos -> exames?

Question 13

Como realizar a profilaxia de anemia ferropriva no lactente?

Answer 13

SBP: > 37 semanas e > 2,5 kg

Iniciar aos 3 meses aos 2 anos: 1 mg/kg/dia de Ferro elementar (Exceto se > 500 ml/dia de fórmula infantil)

*MS: após 6 meses

< 2,5 kg ou prematuro

Iniciar aos 30 dias aos 2 anos

Primeiro ano:

• < 1000g: 4 mg/kg/dia
• < 1500g: 3 mg/kg/dia
• < 2500g: 2mg/kg/dia

Segundo ano:

TODOS: 1 mg/kg/dia

*Sulfato ferroso 125 mg/ml: 20% de Ferro elementar (25mg/ml) - 1 ml = 25 gotas

Question 14

Como realizar a reposição de vitamina D no periodo neonatal?

Answer 14

Iniciar na primeira semana de vida para TODAS as crianças

< 1 ano: 400 U/dia

1 -2 anos: 600 U/dia

Question 15

Quais as vantagens do aleitamento materno para a nutriz e para a criança?

Answer 15

Nutriz: prático, barato, perda ponderal, prevenção câncer de mama e ovário, lactação amenorreica, maior reserva de ferro

Lactente: alimento completo, infecções, alergias

Question 16

Como avaliar o suprimento lácteo?

Answer 16

Choro não é um bom parâmetro

Peso: perde 10% da primeira semana, após aumenta cerca de 30 g/dia

Diurese: 6-8 micções/ dia

Question 17

Qual a função do estrogênio, progesterona, prolactina e ocitocina na lactogênese, durante a gestação e após o nascimento…

Answer 17

GESTAÇÃO

Progesterona: prolifera alveolos (produção leite) e inibe prolactina

Estrogênio: prolifera ductos lactíferos (esoca leite)

APÓS O NASCIMENTO

Queda de estrogênio e progesterona, fim da inbição da prolactina = APOJADURA 2-3^o dia (descida do leite, independe de estímulo)

DURANTE A LACTAÇÃO

Sucção:

• Hipofise anterior: libera prolactina (produção)
• Hipófise posterior: libera ocitocina (ejeção)

Ejeção do leite (esvaziamento) é essencial para produção: leite acumulado inibe liberação de prolactina

*Stress libera adrenalina que inibe ocitocina

Question 18

Qual a técnica correta da amamentação

Answer 18

Posicionamento

• Criança bem apoiada
• Cabeça e tronco no mesmo eixo
• Corpo próximo da mãe (barriga com barriga)
• Rosto de frente para a mãe

Pega

• Boca bem aberta
• Lábio inferior evertido
• Aréola mais visível acima da boca
• Queixo toca a mama

Question 19

Queixas comuns na amamentação…

1. Ferida no mamilo, geralmente ocasionado por má técnica
2. Aumento de todo volume mamário, com hiperemia e dor
3. Inflamação em um ou mais quadrantes mamário, que pode evoluir com infecção por S. aureus (sinais sistêmicos) e abscesso
4. Prurido e queimação na mama, “dor em agulhada/fisgada”, sem placas

Condutas….

Answer 19

1. FISSURAS: ordenha antes da mamada, mudar posição, corrigir técnica, não expor ao sol (retarda cicatrização)
2. INGURGITAMENTO: ordenha antes e após mamada, compressas frias (crioterapia)
3. MASTITE: esvaziar mamas, ATB se infeção, drenagem se abscesso (flutuação, coleção em imagem)
4. CANDIDÍASE: tratamento tópico com clotrimazol, miconazol. Nistatina oral para o RN.

SEMPRE manter aleitamento!

Question 20

Qual a definição de diarreia aguda? E de crônica?

Answer 20

Diarreia > 3 x/dia ou mudança no padrão das fezes

Aguda: até 14 dias

Persistente: 14-30 dias

Crônica: > 30 dias

Question 21

O que é diarreia aguda aquosa

Answer 21

Diarreia aguda aquosa

Forma mais comum, elevada frequência, volumosas, semi-liquidas

Mecanismo osmótico

(lesa enterócito - diminui dissacaridase - não absorve carboidratos - aumenta osmolaridade - puxa água)

Gap osmolar fecal elevado (> 50)

Ex: intolerância a lactose secundária

Mecanismo secretor

Enterotoxinas, hormonios… secretam substâncias para lumen intestinal (muito Na e H2O)

Gap osmolar fecal diminuido (< 25)

Ex: agentes que secretam toxinas, drogas, fecaloma, vipoma, carcinoide…

Question 22

O que é disinteria?

Answer 22

Diarreia invasiva com sangue (com ou sem muco nas fezes)

Question 23

Agentes diarreia aguda aquosa

1. Principal agente de diarreia grave < 2 anos, pode iniciar com vômitos
2. Surtos de diarreia
3. Diarreia do viajante
4. Diarreia persistente (14-30 dias)
5. Diarreia grave, fezes em água de arroz

Answer 23

1. Rotavírus
2. Norovírus
3. E. coli enterotoxigênica
4. E. coli enteropatogênica
5. Vibrião colérico

Question 24

Agentes disenteria

1. Mais comum causa de disenteria no nosso meio, dor abdominal, febre alta, sintomas neurológicos (convulsão), pode levar a SHU
2. Associada a síndrome de Guillain-Barré
3. Potencial de infecção a distância (bacteremia), associada a quadros graves em doença falciforme - osteomielite, imunodeprimidos e < 3 meses
4. Principal agente da SHU, levando a lesão renal aguda, anemia microangiopática e plaquetopenia, não cursa com invasão da mucosa (sem febre)

Answer 24

1. Shigella
2. Campylobacter jejuni
3. Salmonela
4. E. coli entero-hemorrágica

*há também E.coli entero-invasiva no grupo das disenterias

Question 25

Como avaliar o grau de desidratação de uma criança?

Answer 25

**Desidratação grave:** pelo menos 2 sinais **Desidratação de algum grau:** pelo menos 2 sinais Pode-se avaliar ainda: * **Pulso**: muito fraco/ausente (grave) // rápido/fraco (algum grau) * **Lágrimas**: ausente (grave) // ausente (algum grau) * **Enchimento capilar:** \> 5s (grave) // 3-5 s (algum grau)

Question 26

Como realizar o plano A de hidratação de uma criança com diarreia (sem desidratação)?

Answer 26

**PLANO A** Aumentar ingesta hídrica (soluções caseiras 40-50 meq/L de Na) após cada episódio **\< 1 ano: 50-100 ml // \> 1 ano: 100-200 ml** Manter alimentação Orientar sinais de desidratação Suplementação de zinco por 10 dias (reduz gravidade e risco de recorrência)

Question 27

Como realizar o plano B de hidratação de uma criança com diarreia (agum grau de desidratação)?

Answer 27

**PLANO B** **TRO (UBS):** solução de reidratação oral 75 ml/kg em 4 h VO (245 mOsm/L - 75 meq/L Na e 75 meq/L glicose) Não prescrever anti-eméticos Alimentação: manter apenas LM Reavaliação frequente Hidratada: alta com plano A (com SRO)

Question 28

Como realizar o plano C de hidratação de uma criança com diarreia (desidratação grave)?

Answer 28

**PLANO C** Hidratação venosa: **RL ou SF 0,9%: 100 ml/kg** (10% do peso) **\< 1 ano: em 6h -\>** 30ml/kg em 1 h e 70 ml/kg em 5 h **\> 1 ano: em 3 h -\>** 30 ml/kg em 30 min e 70 ml/kg em 2h e 30min \***CDC**: 20 ml/kg de RL ou SF TRO tão logo que possível Reavaliação constante, alta com plano A

Question 29

Tratamentos adicionais a hidratação na diarreia: Shigella... Diarreia persistente... Cólera... Salmonela...

Answer 29

**Shigella**: ceftriaxone IM ou ciprofloxacino (se comprometimento do estado geral/febre) **Diarreia persistente:** dieta com baixo teor de lactose (intolerância secundária a lactose, por mecanismo osmotico) Cólera: azitromicina **Salmonela:** ATB se imunossuprimido, anemia falciforme ou \<3 m

Question 30

Criança, 4 meses de idade, em aleitamento materno exclusivo, possui diarreia cronica, caracterizada por eliminação de fezes liquidas, com muco e sangue, associada a colicas, flatulencia e assadura perianal. Presença de distenção abdominal...

Answer 30

**ALERGIA A PROTEINA DO LEITE DE VACA** Manifestações surgem nos primeiros meses de vidas Variadas: proctocolite, sangue nas fezes, enteropatia, perda de peso. Pode ocorrer mesmo em AM exclusivo Tratamento: retirada de derivados proteicos da dieta materna // FI com hidrolisados proteicos

Question 31

Criança, pre-escolar, com queixa frequente de distenção abdominal e flatulencia sempre que tomava leite e comia queijos...

Answer 31

**INTOLERÂNCIA A LACTOSE** Má digestão da lactose, levando a diarreia por aumento da osmolaridade intraluminal, além de distensao e hiperemia perianal Acontece mais tardiamente em comparação com a APLV Secundária: após processo infeccioso **Teste de H2 exalado** Formulas infantis isentas de lactose

Question 32

Criança, apresenta quadros de evacuações dolorosas, 2x/sem, tendo 1 episodio de incontinencia por semana, assumindo postura retentiva, com fezes que obstruem o vaso sanitario, sem muco ou sangue. Bom desempenho de peso e estatura. Toque retal com fezes na ampola...

Answer 32

**CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL** Causa mais comum de constipação na infância * \< 2-3 evacuações na semana * 1 episodio de encoprese/semana (perda involuntaria) Fezes no reto, com portamento retentivo, evacuações volumosas e dolorosas _Inicio após periodo neonatal_ Ausência de sinais sistêmicos **Diagnóstico clínico** **Tratamento**: laxativos (polietilenoglicol, lactulose), treino de toalete, hidratação, fibras **CI:** óleo mineral \< 1 ano e paralisia cerebral: risco de pneumonia lipoidica

Question 33

RN com sidrome de Down, com atraso na eliminação do meconio em \> 48 horas, apresenta toque retal com saida de fezes explosivas...

Answer 33

**MEGACÓLON AGANGLIÔNICO CONGÊNITO** **(DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG)** Defeito na formação do sistema nervoso enterico Inicio no periodo neonatal, atraso na eliminação do mecônio Deficit de crescimento, infecção intestinal por translocação Ampola retal vazia Diagnóstico: Rx contrastado, clister opaco (cone de transição), manometria, _biopsia_ Tratamento: cirurgia

Question 34

O que é a anemia fisiológica do RN?

Answer 34

Interrupção temporária da eritropoiese logo após o nascimento, com inicio da ventilação pulmonar (aumento da oferta de O2) Nadir da Hb entre **8-12 semanas** (Hb entre 9-11) Após esse período, eritropoietina volta a subir **Não iniciar terapêutica! Iniciar profilaxia quando recomendado...**