Síndrome Neurovascular Flashcards
Como se apresenta a TC de crânio sem contraste no AVEi e no AVEh? Qual o objetivo de se realizar esse exame na suspeita de AVE?
Objetivo: procurar hemorragia… se não encontrar, tratar como AVEi
AVEi: normal no inicio. Lesão hipodensa em 24-72h
AVEh: lesão hiperdensa
Como diferenciar AIT e AVEi?
AIT: déficit neurológico focal súbito < 15min
AVEi: déficit neurológico focal súbito > 15min
Melhor técnica para diferenciar: RNM por difusão
Enxerga edema citotóxico (precocidade na idenficação da isquemia, desde os primeiros minutos)
Como realizar o tratamento agudo de AVEi?
Primeiros 3 dias
-
Estabilização clínica
- Controlar glicemia, temperatura e sódio
- HAS permissiva (melhora perfusão da área de penumbra - reversivel)
- Limite: baixar PA se >220X120 ou > 185X110 (se trobolisar)
-
Terapia antitrombótica
- Trombólise IV
- rtPA (alteplase): 0,9 mg/kg (máximo 90mg)
- Até 4,5h visto normal
- Sem AVE/TCE nos últimos 3 meses
- Sem AVEh prévio independente do tempo
- Trombólise IV
-
AAS 160-300mg e Heparina profilática (TVP)
- Se fez trombólise, aguardar 24h
-
Endovascular
- Trombectomia mecânica (stent) até 6-24h
- Oclusão de grande arteria da circulação anterior
Quando indicar terapia antitrombótica no AVEi?
Terapia antitrombótica
Trombólise IV
rtPA (alteplase): 0,9 mg/kg (máximo 90mg)
- Até 4,5h visto normal
- Sem AVE/TCE nos últimos 3 meses
- Sem AVEh prévio independente do tempo
- Se acordar com déficit: usar hora que ele foi dormir
Quando é indicada terapia endovascular no AVEi?
Trombectomia mecânica (stent)
Até 6-24h
Se oclusão de grande artéria da circulação aterior
Como realizar o tratamento crônico de AVEi?
Prevenção secundária
Depende da causa:
- ECG: FA 1
- Eco cardio: contratilidade cardiaca 1
- Doppler de carótidas: placas de ateroma 2
- Cardioembólico: anticoagulação plena (após quadro agudo). Se extenso, aguardar 14 dias
- Aterotrombótico: antiagregação plaquetária, controle de FR (HAS, DM, dislipidemia, sedentarismo, endarterectomia se _>_70%)
Quais as funções do lobo frontal do cérebro?
1. Área de Broca
Expressão motora da linguagem (fala) no hemisferio dominante (E)
Lesão: afasia motoro (entende mas não consegue falar)
2. Motricidade
Comanda o lado oposto… perna é MEDIAL
O que é a área de Wernick e a área de Broca no cérebro?
Área de Broca
Expressão motora da linguagem (FALA)
Lesão: afasia motora (entende mas não consegue falar)
Área de Wernick
Expressão sensitiva da linguagem (COMPREENSÃO)
Lesão: afasia sensitiva (fala, mas palavras sem sentido)
*ambas só no hemisfério dominante
Em que local do cérebro as fibras motoras e sensitivas cruzam para o lado oposto?
No bulbo (tronco cerebral)
Decussação das pirâmides
Por isso um lado do cerebro comanda o lado contralateral
Qual a função principal do lobo parietal
Sensibilidade contralateral
…perna mais MEDIAL
Qual a função principal do lobo temporal
Área de Wernick
Expressão sensitiva da linguagem (COMPREENSÃO)
Lesão: afasia sensitiva (fala, mas palavras sem sentido)
* só no hemisfério dominante
Qual a função do cerebelo?
Coordenação (ajuste fino do arco do movimento)
Lesão: ataxia (movimento grosseiro)
Quais alterações são possiveis se lesão de território vertebro-basilar?
Lesão de tronco: Síndrome cruzada
Alterações sensitivas ou motoras do lado oposto
Alterações se pares cranianos do mesmo lado
Msencéfalo (3, 4), Ponte (5, 6, 7, 8), Bulbo (5, 9, 10, 11 e 12)
Função dos pares cranianos…
Como ocorre a vascularização cerebral?
Circulação anterior
Carotidea
Circulação posterior
Vertebro-basilar (ramos da basilar: tronco e cerebelo)
Poligono de Willis
A. cerebral anterior: região antero-medial
A. cerebral media: região lateral
A. cerebral posterior: região posterior
Quem perfunde a capsula interna e o que uma lesão dessa arteria pode causar?
A. cerebral media emite ramos perfurantes: Aa lenticulo-estriadas
AVE Lacunar com grande reperfusão clínica
(pequeno em volume, clinicamente devastador)
Capsula interna: por onde cruzam o primeiro neuronios motores
Clinica: hemiplegia pura, de todo lado contralateral
O que uma lesão de artéria cerebral média pode causar?
Lateral
- Motor e/ou sensitivo contra-lateral (pode poupar perna: medial)
- Afasia motora (Broca) *
- Afasia sensitiva (Wernick) *
*se hemisferios dominantes (esq)
As vezes pode pegar perna por conta de edema em área vizinha comprimindo parte medial
O que uma lesão de artéria cerebral anterior pode causar?
Antero-medial
= PERNA
Motora e sensitiva da perna contralateral
O que uma lesão de artéria cerebral posterior pode causar?
Posterior
Déficit visual
Diferencie hemorragia intraparenquimatosa de hemorragia subaracnoidea?
Hemorragia intraparenquimatosa
Sangramento para o interior do parênquima
Começa com déficit focal súbito
Hemorragia subaracnoide
Sangramento para o espaço subaracnoidea, se mistura com liquor
Déficit focal só se complicar (muito sangramento)
Qual a principal causa de hemorragia subaracnoide?
Ruptura aneurismática (sacular) de uma das arterias do polígono de Willis
+ comum de arteria comunicante anterior
… em jovem, malformações arteriovenosas são as principais causas
Qual a clínica de hemorragia subaracnoidea e qual a escala?
Cefaléia súbita (pior da vida)
Diminuição do nível de consciência
Rigidez de nuca (após 12-24h)
Escala de Hunt-Hess
Quais exames podem ser utilizados para realizar o diagnóstico de hemorragia subaracnoidea?
TC de crânio sem contraste
Hiperdensidade
…no mesencéfalo: forma um coração (sangue delimitado)
…Padrão-ouro: PL (xantocromia)
… Após confrimado, exame vascular: angioTC, angioRNM, arteriografia, afim de antender a anatomia e localizar o aneurisma
Como avaliar o prognóstico de uma hemorragia subaracnoidea por meio de imagem
Escala de Fisher (TC)
Principais complicações de hemorragia subaracnoidea?
- Ressangramento
- Vasoespasmo
- Hidrocefalia
- Hiponatremia
Periodo mais propenso a acontecer ressangramento de HSA e como preveni-lo?
1-7 dia
Prevenção: intervenção precoce (neurocirurgia)
Porque pode ocorrer vaso espasmo na HSA, periodo de maior propensão e como tratar?
Sangue irrita vasculatura do espaço subaracnoide, gerando vaso espasmo, podendo levar a isquemia
3-14 dia
Acompanhamento diário com Doppler transcraniano
Tratamento: indução de hipertensão (antigo 3Hs: hipervolemia, hemodiluição, hipertensão arterial)
Refratários: infusão arterial de papaverina, angioplastia
Porque pode acontecer hidrocefalia na HSA e como tratar?
Coágulo bloqueia a drenagem liquorica
Tratamento: derivação ventricular (peritoneal ou externa)
Porque pode ocorrer hiponatremia na HSA?
2 mecanismos
Hipovolemia (BNP): sindrome perdedora de sal… repor volume
Normovolemia (ADH): SIADH… restringir volume
3 etapas do tratamento de HSA?
-
INTERVENÇÃO PRECOCE
- Clipagem cirurgica ou endovascular
- IDEAL: até o 3o dia (ou só após 14o dia)
- NÃO intervir durante fase de fasoespasmo
-
CONTROLE DA PA
- PAs < 160 mmHg
-
NEUROPROTEÇÃO
- Nimodipina 60mg 4/4h VO ou SNE por 14-21 dias
Qual a principal causa de hemorragia intraparenquimatosa?
HAS: Microaneurismas de Charcot-Bouchard (dilatação de vasos dentro do parênquima)
Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer)
Qual a clinica de hemorragia intraparenquimatosa, como diagnosticar, local mais acometido?
Déficit focal súbito
Hipertensão intracraniana (hematoma): cefaleia, diminuição da consciência, papiledema, vômitos em jato
Triade de Cushing: bradicardia, HAS, arritimia respiratória
Diagnóstico: TC de crânio
Putame: local mais atingido - hemiplegia contralateral pura
Como tratar hemorragia intraparenquimatosa?
Suporte (HIC)… organismo reabsorve sangramento
Cabeceira elevada 30-45o (diminui retorno venoso)
Sedação (diminui taxa metabólica)
Manitol ou salina hipertônica (diminui edema)
Hiperventilação transitória (diminui CO2, vasocontrai)
Alvo PAs 140mmHg
Cirurgia: só opera se hematoma cerebelar >3cm (drenagem)
Mulher, no puerperio, em uso de ACO, com cefaleia associada a déficits focais, diminuição consciencia, oftalmoplegia dolorosa…
TROMBOSE SEIO SAGITAL SUPERIOR
Trombose se seios venosos: dx diferencial de cefaleias
Sinal do delta vazio
- IVAS
- Trombofilia (ACOs)
Melhor exame: RNM, angio RNM
Tratamento: anticoagulação (heparina plena seguida de anticoagulante oral) 3-6m até a vida toda
Qual o principal fator de risco para AVE isquemico?
HAS
(Dislipidemia, DM, tabagismo….)
Paciente apresenta hemiplegia contralateral e acometimento ocular ipsilateral: diplopia, estrabismo divergente e vertical, midriase, ptose palpebral
Síndrome de Weber
AVC de tronco acometendo mesencefalo com lesão de 3 PC
Dificuldade de olhar para baixo, para dentro e para cima, não elevada palpebra e não faz miose
Paciente apresenta hemianestesia contralateral e anestesia de face ipsilateral
Síndrome de Wallenberg
AVE de tronco acometendo bulbo com lesão de 5 PC
5 PC: sensibilidade de hemiface. Mastigação
Lesão causa anestesia e parestesia de hemiface. Disfagia
Como se comporta a campimetria conforme o local de lesão?
Campimetria
Lesão em 1 e 2 (nervo optico): perda de visão ipsilateral
Lesão em 3 (quiasma): hemianopsia bitemporal (perde metade do campo)
Lesão em 4: hemianopsia homonima a esquerda
Lesão em 5 (temporal): quadrantanopsia homônima superior esquerda (metade da metade)
Lesão em 7 (parietal): quadrantanopsia homônima inferior esquerda
Quais PC sao responsaveis pela motricidade ocular e qua a função de cada um…
Lesão de III PC (oculo motor): estrabismo divergente, nçao olha para dentro, para cima ou para baixo
Lesão de IV PC (troclear): olhar para dentro e para cima
Lesão de VI PC (absduscente): estrabismo convergente
Gestante desenvolve fraqueza subita de toda uma hemiface acompanhado de dificuldade de fechar o olho, hiperacusia e diminuição de sabor
PARALISIA DE BELL
Ipsilateral a lesão
Contralateral a hemiplegia braquiocrural quando associada
Acomete toda hemiface
Paciente desenvolve dor lancinante (choque, pontada…), em metade da face, que dura alguns segundos, com dor a palpação da região, acontecendo varias vezes ao dia, podendo ser desencadeado por vento, frio, escovar os dentes, alimentar-se ou tocando a face…
Neuralgia do Trigêmio
Tratamento: Carbamazepina, baclofeno, gabapentina, pregabalina…
