Pneumonias Flashcards by Leonardo Camello

4 mecanismos fisiopatologicos de instalação de pneumonias?

Microaspiração (principal)

Inalação

Hematogênica

Contiguidade (extensão direta)

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5 Principais etiologias, em ordem, de PAC? Típicos ou atípicos…

Pneumococo (típico)
Micoplasma (atípico)
Vírus (atípico)
Clamydia pneumoniae (atípico)
Haemophilus (típico)

outros: Klebsiella (típico), Leigionella (atípico, ar condicionado), S. aureus (típico), Pseudomonas (típico)

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Diferenças entre organismo típico de atípico?

Típico: cora bem pelo gram e responde bem a beta-lactâmico (penicilinas e cefalosporinas)

Atípico: não cora bem pelo gram e não responde bem a beta-lactâmico… preferir macrolídeos

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Organismo típico, + comum, diplococo, gram +, que pode causas qualquer manifestação no Rx de tórax…

Quais manifestações principais?

S. pneumoniae

Diagnóstico: antígeno urinário

Rx: derrame pleural, pneumonia redonda “pseudotumoral”, abscesso

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Organismo atípico, que pode causar sindrome gripal + … Miringite bolhosa, Anemia hemolítica, Aumento de IgM

Sindromes associadas…

Mycoplasma pneumoniae

Steven Johnson

Raynaud

Guillain-Barré…

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Organismo típico, cocobacilo gram -, comum em pacientes com DPOC…

Haemophilus influenzae

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Organismo típico, bacilo gram -, presdispoe quadros graves em etilistas e diabéticos, podendo causar pneumonia do lobo pesado…

Klebsiella pneumoniae

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Organismo atípico, bacilo gram -, causa quadro típico grave + sinal de Faget, diarreia, dor abdominal, hiponatremia, aumento de transaminases…

Leigionella

Germe também hospitalar, ar condicionados

Pode ser diagnosticado com antígeno urinário, assim como S. pneumoniae

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Organismo típico, coco gram +, podendo causar quadro grave em neonatos, lactentes, pós influenazae, usuários de drogas IV…

Condições associadas…

Complicações comuns no Rx…

S. aureus

Condições associadas: fibrose cística e bronquiectasias…

Radiografia de tórax:

Pneumatoceles (pode complicar com piopneumotórax),
Derrame pleural
Pneumonia necrosante (<2 cm) ou abscesso (> 2cm)

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Organismo típico, bacilo gram -, podendo causar quadro grave em neutropênicos, imunossuprimidos, fibrose cística, bronquiectasias…

Pseudomonas aeruginosa

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Condições clínicas associada a pneumonia por Leigionella?

Quadro típico grave + sinal de Faget, diarreia, dor abdominal, hiponatremia, aumento de transaminases

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Condições clínicas associada a pneumonia por pseudomonas?

Fibrose cística, bronquiectasias, corticoide, neutropênicos…

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Quando procurar o microorganismo na PAC? Como procurar?

Em pacientes refratários ao tratamento, graves ou CTI

No restante, tratamento empírico

Escarro (exame direto, cultura), hemocultura, antígeno urinário (s. pneumoniae, leigionella), testes moleculares

Broncoscopia (escolha para VAI)

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Diferenças entre pneumonia típica e atípica?

Pneumonia típica

Quadro clássico de febre, tosse, dispneia, dor torácica, creptações, aumento de frêmito toraco-vocal, broncofonia

Rx: broncopneumonia ou lobar

+ comum pneumococo

Pneumonia atípica

Quadro insidioso, febre baixa, tosse não produtiva, exame respiratório pobre

Rx: infiltrado intersticial

+ comum, mycoplasma

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Verdadeiro ou falso

Organismo tipico so causa pneumonia tipica e organismo atípico só causa pneumonia atípica!

Falso

Depende da resposta imune do hospedeiro…

Pneumococo (típico) pode causar pneumonia atípica em imunossuprimidos.
Leigionella (atípico) causa pneumonia típica grave

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Como realizar o diagnóstico de PAC?

Clínica + imagem (sempre que disponível)

Rx de tórax PA e perfil
USG de tórax (S e E maior que Rx)
TC de tórax (S maior que USG)

Se imagem indisponível, pode iniciar ATB só pela clínica

Como decidir entre tratamento ambulatorial e hospitalar na PAC?

* Ureia _>_43 mg/dL em algumas referências

Como decidir entre tratamento na enfermaria ou no CTI em PAC?

IDSA/ATS

Critérios maiores:

Necessidade de VM
Choque séptico

Critérios menores:

C/U/R/B
Temperatura < 36
Relação P/F < 250
Multilobar
Leucócitos < 4000
Plaquetas < 100.000

CTI = 1 maior ou 3 menores

Tratamento de PAC

Hígido (ambulatorial)
Comorbidades / ATB prévio /+ grave
Alergia
Internação em enfermaria
CTI

Hígido (ambulatorial)
1. Beta-lactâmico (amoxicilina +/- clavulanato _~ 7 dias)
2. Macrolídeo (Azitro _~ 3 dias ou claritro _~ 5 dias)
3. Doxiciclina
Comorbidades (DPOC, ICC, DM) / ATB prévio 90 dias /+ grave
1. Betalactâmico + macrolídeo
2. Quinolona respiratória (moxi/levo/gemifloxacino)
Alergia
1. Quinolonas respiratórias (moxi/levo/gemifloxacino)
  1. Atentar tendinite, neuropatia, aneurisma aorta
Internação em enfermaria
1. Betalactâmico (ampi-sulba ou cefalo 3^a) + macrolídeo
2. Quinolona respiratória (moxi/levo/gemifloxacino)
CTI
1. Betalactâmico (ampi-sulba ou cefalo 3^a) + macrolídeo
2. Beta-lactâmico + quinolona
3. Pipe-tazo + macrolídeo se suspeita de pseudomonas (internação recente)

Vírus Influenza

Clínica, SRAG e diagnóstico?

Clínica: febre + tosse seca + fadiga + algias

Síndrome respiratória aguda grave (SRAG)

Sindrome gripal + dispneia, SatO2 < 95%, aumento FR, desconforto, diminuição PA, piora na doença de base

Diagnóstico: swab nasofaringeo + PCR

Vírus Influenza

Quem tratar e como tratar?

Oseltamivir, zanamivir

se SRAG ou risco alto para evoluir:

Idade < 5a ou > 60a
Imunoeprimidos/comorbidades
Indígenas
IMC > 40
Gestante, puérpera
*

Mecanismo pelo qual anaeróbios causam pneumonia? Pacientes suscetiveis e local mais comum de acometimento?

Dentes em mau estado + macroaspiração

Alcoolatras, diminuição da consciência, disturbios da deglutição, perda do reflexo de tosse

macroaspiração em declive: parte superior do lobo inferior direito

macroaspiração em zero graus: parte post do lobo superior direito

Alcoolatra, com dentes em mau estado, desenvolve pneumonia com evolução lenta…

Agente, local mais comum de acometimento pulmonar, e conduta

Anaeróbios

se em declive: superior do lobo inferior direito

se em decúbito: posterior do lobo superior direito

Conduta:

Clindamicina ou amoxicilina + clavulanato _~ 3 semanas

Cirurgia se não melhora em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm

Organismos causadores de pneumonia capazes de evoluir com abscesso (> 2 cm)?

Anaeróbios: doença periodontal, broncoaspiração, alcoolismo, distúrbios deglutição

S. aureus: drogas IV, endocardite, fibrose cistica, neonatos

Klebsiella: etilistas, DM

Actiniomicose: fistula com pele

Quando realizar toracocentese em derrame pleural?

Rx de tórax Incidência em perfil com altura \> 5cm Incidência obliqua (Laurell) com altura \> 1cm

Análise do líquido pleural na toracocentese: 1. Derrame parapneumônico simples 2. Derrame parapneumônico contaminado 3. Empiema Conduta....

* **Derrame parapneumônico simples** * Liquido claro, exsudato estéril * Manter ATB * **Derrame parapneumônico contaminado** * Liquido claro, exsudato caontaminado * Bacterologia +, glicose \< 40-60, pH \<7,2, LDH \>1000 * Manter ATB + drenagem * **Empiema** * Liquido purulento... manter ATB + drenagem **Se não melhorar:** pleuroscopia/toracoscopia + lise de aderências

Como diferenciar exsutato de transudo na toracocentese

**Critérios de light** _Transudato_: cirrose, IC, desnutrição, GNDA, sd nefrótica _Exsudato_: infecções (pneumonia, TB), neoplasia, drogas, trauma...

Quando retirar o dreno na drenagem de derrame pleural?

Melhora do paciente Drenagem \< 50ml/dia Reexpansão completa da cavidade

Como definir pneumonia hospitalar?

Nosocomial ou adiquirida no hospital, se _\>_ 48h de internação Associada a VM, se **\>** 48-72h de VM

Como diagnosticar pneumonia hospitalar?

Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2 sinais de infecção: - febre, leucocitose ou leucopenia, secreção purulenta, piora da oxigenação Atentar para o tempo de internação: _\>_ 48h, no mínimo

Principais agente envolvidos na pneumonia hospitalar?

* *Pseudomonas aeruginosa* * *S. aureus* * MRSA (*s. aureus* resistente a meticilina) * Germes MDR (multi droga resistente) Procurar agente: sim

Tratamento de pneumonia hospitalar Tempo? * Sem risco para MDR/MRSA, baixa mortalidade * Risco para gram negativo MDR * Risco para MRSA * Risco de alta mortalidade

Tempo de tratamento _~ 7dias * **Sem risco para MDR/MRSA, baixa mortalidade** * ****_Cefepime (cefalo 4) OU pipetazo OU Imipenem_ * **Risco para gram negativo MDR** * ****Aumento de bacilo gram - nas amostras ou fibrose cistica ou bronquiectasias * Adicionar ao esquema _aminoglicosideo (amicacina) OU quinolona (cipro/levo)_ * **Risco para MRSA** * \> 20% DE MRSA na unidade ou prevalência MRSA desconhecida * Adicionar ao esquema _vanco ou linezolida_ * **Risco de alta mortalidade** * Choque séptico ou VM ou ATB IV nos últimos 90 dias * _Escolher um de cada grupo acima_

Como valorizar um escarro como confiável?

De preferência um escarro de vias aéreas inferiores **\> 25 neutrófilos PMN e \< 10 células epitelias por campo** Presença de fagocitose do agente agressor pode ajudar!

Como tratar abscesso por pneumonia?

Clindamicina ou amoxicilina-clavulanato