Pneumonias Flashcards
4 mecanismos fisiopatologicos de instalação de pneumonias?
Microaspiração (principal)
Inalação
Hematogênica
Contiguidade (extensão direta)
5 Principais etiologias, em ordem, de PAC? Típicos ou atípicos…
- Pneumococo (típico)
- Micoplasma (atípico)
- Vírus (atípico)
- Clamydia pneumoniae (atípico)
- Haemophilus (típico)
outros: Klebsiella (típico), Leigionella (atípico, ar condicionado), S. aureus (típico), Pseudomonas (típico)
Diferenças entre organismo típico de atípico?
Típico: cora bem pelo gram e responde bem a beta-lactâmico (penicilinas e cefalosporinas)
Atípico: não cora bem pelo gram e não responde bem a beta-lactâmico… preferir macrolídeos
Organismo típico, + comum, diplococo, gram +, que pode causas qualquer manifestação no Rx de tórax…
Quais manifestações principais?
S. pneumoniae
Diagnóstico: antígeno urinário
Rx: derrame pleural, pneumonia redonda “pseudotumoral”, abscesso
Organismo atípico, que pode causar sindrome gripal + … Miringite bolhosa, Anemia hemolítica, Aumento de IgM
Sindromes associadas…
Mycoplasma pneumoniae
Steven Johnson
Raynaud
Guillain-Barré…
Organismo típico, cocobacilo gram -, comum em pacientes com DPOC…
Haemophilus influenzae
Organismo típico, bacilo gram -, presdispoe quadros graves em etilistas e diabéticos, podendo causar pneumonia do lobo pesado…
Klebsiella pneumoniae
Organismo atípico, bacilo gram -, causa quadro típico grave + sinal de Faget, diarreia, dor abdominal, hiponatremia, aumento de transaminases…
Leigionella
Germe também hospitalar, ar condicionados
Pode ser diagnosticado com antígeno urinário, assim como S. pneumoniae
Organismo típico, coco gram +, podendo causar quadro grave em neonatos, lactentes, pós influenazae, usuários de drogas IV…
Condições associadas…
Complicações comuns no Rx…
S. aureus
Condições associadas: fibrose cística e bronquiectasias…
Radiografia de tórax:
- Pneumatoceles (pode complicar com piopneumotórax),
- Derrame pleural
- Pneumonia necrosante (<2 cm) ou abscesso (> 2cm)
Organismo típico, bacilo gram -, podendo causar quadro grave em neutropênicos, imunossuprimidos, fibrose cística, bronquiectasias…
Pseudomonas aeruginosa
Condições clínicas associada a pneumonia por Leigionella?
Quadro típico grave + sinal de Faget, diarreia, dor abdominal, hiponatremia, aumento de transaminases
Condições clínicas associada a pneumonia por pseudomonas?
Fibrose cística, bronquiectasias, corticoide, neutropênicos…
Quando procurar o microorganismo na PAC? Como procurar?
Em pacientes refratários ao tratamento, graves ou CTI
No restante, tratamento empírico
Escarro (exame direto, cultura), hemocultura, antígeno urinário (s. pneumoniae, leigionella), testes moleculares
Broncoscopia (escolha para VAI)
Diferenças entre pneumonia típica e atípica?
Pneumonia típica
Quadro clássico de febre, tosse, dispneia, dor torácica, creptações, aumento de frêmito toraco-vocal, broncofonia
Rx: broncopneumonia ou lobar
+ comum pneumococo
Pneumonia atípica
Quadro insidioso, febre baixa, tosse não produtiva, exame respiratório pobre
Rx: infiltrado intersticial
+ comum, mycoplasma
Verdadeiro ou falso
Organismo tipico so causa pneumonia tipica e organismo atípico só causa pneumonia atípica!
Falso
Depende da resposta imune do hospedeiro…
- Pneumococo (típico) pode causar pneumonia atípica em imunossuprimidos.
- Leigionella (atípico) causa pneumonia típica grave
Como realizar o diagnóstico de PAC?
Clínica + imagem (sempre que disponível)
- Rx de tórax PA e perfil
- USG de tórax (S e E maior que Rx)
- TC de tórax (S maior que USG)
Se imagem indisponível, pode iniciar ATB só pela clínica
Como decidir entre tratamento ambulatorial e hospitalar na PAC?
* Ureia _>_43 mg/dL em algumas referências
Como decidir entre tratamento na enfermaria ou no CTI em PAC?
IDSA/ATS
Critérios maiores:
- Necessidade de VM
- Choque séptico
Critérios menores:
- C/U/R/B
- Temperatura < 36
- Relação P/F < 250
- Multilobar
- Leucócitos < 4000
- Plaquetas < 100.000
CTI = 1 maior ou 3 menores
Tratamento de PAC
- Hígido (ambulatorial)
- Comorbidades / ATB prévio /+ grave
- Alergia
- Internação em enfermaria
- CTI
-
Hígido (ambulatorial)
- Beta-lactâmico (amoxicilina +/- clavulanato ~ 7 dias)
- Macrolídeo (Azitro ~ 3 dias ou claritro ~ 5 dias)
- Doxiciclina
-
Comorbidades (DPOC, ICC, DM) / ATB prévio 90 dias /+ grave
- Betalactâmico + macrolídeo
- Quinolona respiratória (moxi/levo/gemifloxacino)
-
Alergia
- Quinolonas respiratórias (moxi/levo/gemifloxacino)
- Atentar tendinite, neuropatia, aneurisma aorta
- Quinolonas respiratórias (moxi/levo/gemifloxacino)
-
Internação em enfermaria
- Betalactâmico (ampi-sulba ou cefalo 3a) + macrolídeo
- Quinolona respiratória (moxi/levo/gemifloxacino)
-
CTI
- Betalactâmico (ampi-sulba ou cefalo 3a) + macrolídeo
- Beta-lactâmico + quinolona
- Pipe-tazo + macrolídeo se suspeita de pseudomonas (internação recente)
Vírus Influenza
Clínica, SRAG e diagnóstico?
Clínica: febre + tosse seca + fadiga + algias
Síndrome respiratória aguda grave (SRAG)
Sindrome gripal + dispneia, SatO2 < 95%, aumento FR, desconforto, diminuição PA, piora na doença de base
Diagnóstico: swab nasofaringeo + PCR
Vírus Influenza
Quem tratar e como tratar?
Oseltamivir, zanamivir
se SRAG ou risco alto para evoluir:
- Idade < 5a ou > 60a
- Imunoeprimidos/comorbidades
- Indígenas
- IMC > 40
- Gestante, puérpera
*
Mecanismo pelo qual anaeróbios causam pneumonia? Pacientes suscetiveis e local mais comum de acometimento?
Dentes em mau estado + macroaspiração
Alcoolatras, diminuição da consciência, disturbios da deglutição, perda do reflexo de tosse
macroaspiração em declive: parte superior do lobo inferior direito
macroaspiração em zero graus: parte post do lobo superior direito
Alcoolatra, com dentes em mau estado, desenvolve pneumonia com evolução lenta…
Agente, local mais comum de acometimento pulmonar, e conduta
Anaeróbios
se em declive: superior do lobo inferior direito
se em decúbito: posterior do lobo superior direito
Conduta:
Clindamicina ou amoxicilina + clavulanato ~ 3 semanas
Cirurgia se não melhora em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm
Organismos causadores de pneumonia capazes de evoluir com abscesso (> 2 cm)?
Anaeróbios: doença periodontal, broncoaspiração, alcoolismo, distúrbios deglutição
S. aureus: drogas IV, endocardite, fibrose cistica, neonatos
Klebsiella: etilistas, DM
Actiniomicose: fistula com pele
Quando realizar toracocentese em derrame pleural?
Rx de tórax
Incidência em perfil com altura > 5cm
Incidência obliqua (Laurell) com altura > 1cm
Análise do líquido pleural na toracocentese:
- Derrame parapneumônico simples
- Derrame parapneumônico contaminado
- Empiema
Conduta….
-
Derrame parapneumônico simples
- Liquido claro, exsudato estéril
- Manter ATB
-
Derrame parapneumônico contaminado
- Liquido claro, exsudato caontaminado
- Bacterologia +, glicose < 40-60, pH <7,2, LDH >1000
- Manter ATB + drenagem
-
Empiema
- Liquido purulento… manter ATB + drenagem
Se não melhorar: pleuroscopia/toracoscopia + lise de aderências
Como diferenciar exsutato de transudo na toracocentese
Critérios de light
Transudato: cirrose, IC, desnutrição, GNDA, sd nefrótica
Exsudato: infecções (pneumonia, TB), neoplasia, drogas, trauma…
Quando retirar o dreno na drenagem de derrame pleural?
Melhora do paciente
Drenagem < 50ml/dia
Reexpansão completa da cavidade
Como definir pneumonia hospitalar?
Nosocomial ou adiquirida no hospital, se > 48h de internação
Associada a VM, se > 48-72h de VM
Como diagnosticar pneumonia hospitalar?
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2 sinais de infecção:
- febre, leucocitose ou leucopenia, secreção purulenta, piora da oxigenação
Atentar para o tempo de internação: > 48h, no mínimo
Principais agente envolvidos na pneumonia hospitalar?
- Pseudomonas aeruginosa
- S. aureus
- MRSA (s. aureus resistente a meticilina)
- Germes MDR (multi droga resistente)
Procurar agente: sim
Tratamento de pneumonia hospitalar
Tempo?
- Sem risco para MDR/MRSA, baixa mortalidade
- Risco para gram negativo MDR
- Risco para MRSA
- Risco de alta mortalidade
Tempo de tratamento ~ 7dias
-
Sem risco para MDR/MRSA, baixa mortalidade
- Cefepime (cefalo 4) OU pipetazo OU Imipenem
-
Risco para gram negativo MDR
- Aumento de bacilo gram - nas amostras ou fibrose cistica ou bronquiectasias
- Adicionar ao esquema aminoglicosideo (amicacina) OU quinolona (cipro/levo)
-
Risco para MRSA
- > 20% DE MRSA na unidade ou prevalência MRSA desconhecida
- Adicionar ao esquema vanco ou linezolida
-
Risco de alta mortalidade
- Choque séptico ou VM ou ATB IV nos últimos 90 dias
- Escolher um de cada grupo acima
Como valorizar um escarro como confiável?
De preferência um escarro de vias aéreas inferiores
> 25 neutrófilos PMN e < 10 células epitelias por campo
Presença de fagocitose do agente agressor pode ajudar!
Como tratar abscesso por pneumonia?
Clindamicina ou amoxicilina-clavulanato
