Perioperatório + Queimaduras + Cicatrização de feridas Flashcards
Quais exames solicitar ao paciente no preparo pré-operatório de acordo com o fator idade?
- < 45 anos: nenhum
- 45-54 anos: ECG para homens
- 55-70 anos: ECG + hemograma com plaquetas
- > 70 anos: ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
*outros exames na dependência de patologias de base
Ex: DM: glicemia, HbA1C, ECG // hipotireoidismo: função tireoidiana // Espirometria: asma, DPOC, ressecção pulmonar
Em quais cirurgias solicitar coagulograma, rx de tórax e EAS no preparo pré-operatório?
Coagulograma: estimativa de perda de > 2L de sangue, neurocirurgia, cirurgia cardíaca e torácica
outras: DWvB/hemofilias
Rx de tórax: cirurgias cardíacas e torácica
outras: > 30 anos/maço
EAS e urocultura: cirurgia urológica, gestante, cirurgia ortopédica
Quais as 4 contra-indiciações incontestáveis à cirurgia levando-se em consideração a avaliação cardiovascular pré-operatória?
Cardiopatia ativa
- Angina instável
- ICC descompensada
- Arritmia grave
- Valvopatia grave
Tratar antes!
Como realizar a avaliação cardiovascular do pre-operatório de cirurgias eletivas?
METS: gasto energético diário do coração
- < 4 METS: comer, vestir, andar em volta da casa…
- 4-10 METS: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico
- > 10 METS: atividade física rotineira (esporte)
…< 4 METS: elevado risco cardiovascular (cardiopatas x preguiçosos) = teste cardiaco não invasivo…
Qual score é utilizado para avaliar o estado clínico do paciente no preparo pré-operatório?
Quais medicações manter e quais suspender no preparo pré-operatório e, se suspensão, quanto tempo antes…
Outros:
- AINEs: suspender 1-3 dias antes
- Clopidogrel: suspender 5 dias antes
- Ginkobiloba: suspender 24-36 horas antes
- Estrogênio/tamoxifeno: suspender 4 semanas antes
*Na suspensão de varfarin, trocar por heparina TERAPÊUTICA, suspender conforme o tempo e retornar 24-48h após a cirurgia
Como realizar a profilaxia de TVP/TEP no preparo pré-operatório?
Escore de CAPRINI
… ainda:
Risco moderado: cirurgia ginecológica
Risco alto: cirurgia bariátrica
HEPARINA profilática:
HBPM (enoxaparina): 40mg SC 1x/dia
HNF: 5000 U SC 12/12h ou 8/8h
Para que realizar profilaxia antibiótica no preparo pré-operatório e qual a classificação…
Evitar infecção de ferida operatória (S. aureus)
Limpas: ortopédica, cardíaca, neurocirurgia, plástica, tireoidectomia, herniorrafia (utilizar ATB se tela)
Potencialmente contaminadas: colecistectomia por colelitiase
Contaminada: colecistectomia por colecistite
Infectada (suja): colecistectomia por colecistite supurada
Quando realizar antibiotico terapia no preparo pré-operatório? Há inidicação de repetir dose?
30-60 min antes da incisão (coincide com o ato anestésico)
Repetir se cirurgia longa (>4 horas) ou sangramento excessivo (perde ATB)
Como se dá a classificação de Mallampati?
MALLAMPATI
I) II + pilar amgdaliano
II) III + abertura orofaringe
III) IV + palato mole e base da úvula
IV) Palato duro
Quais os 4 principios fundamentais da anestesia?
Promover analgesia, relaxamento muscular, inconsciência (hipnose + amnesia) e bloqueio neurovegetativo
Como avaliar as cordas vocais do paciente antes da anestesia?
Cassificação de Cormack-Lehane
- Glote bem visivel
- Somente parte posterior da glote é visualizada
- Somente epiglote pode ser visualizada
- Nem epiglote, nem glote podem ser visualizadas
No que se baseia o mnemônico LEMON na anestesia?
Anestésicos inalatórios
- Anestésico de menor potência, elevada CAM, indução muito rápida, menor metabolismo, gera hipotensão e depressão miocárdica
- Anestésico mais potente, porém em desuso devido a paraefeitos cardiologicos e hepaticos (alta metabolização)
- Mais utilizado, de odor ruim, metabolização minima, o que menos deprime contratilidade miocardica, CAM 1,2
- Um dos melhores, de odor agradável, velocidade de indução rápida, CAM 2
- Óxido nitroso
- Halotano
- Isoflurano
- Sevoflurano
Anetésicos venosos
- Promove hipnose, rápida indução, meia vida longa, diminui PIC (bom para HIC), promove hipotensão e redução DC
- Bom para amnesia e sedação com poucos E.C., não usar em choque
- Promove hipnose, rapida indução e meia vida curta (menor ressaca), dor intensa ao injetar, tem efeito cardiotóxico, sendo contra-indicado em instáveis, dislipidemia e acidose
- Promove hipnose, sem alterações cardiovasculares (bom para emergência), promove broncoespasmo e hipotensão, pode induzir insuficiência adrenal
- Promove hipnose e analgesia, efeito vasoconstrictor (bom para choque hipovolêmico), efeito broncodilatador, preferivel em DPOC e asma, efeitos dissociativos (pesadelos), aumenta PIC
- Analgésico potente, causa depressão respiratória
- Promove hipinose sem depressão respiratória, boca seca e sonolência
- Tiopental
- Midazolam
- Propofol
- Etomidato
- Quetamina
- Opióide
- Dexmedetomidina
Bloqueadores neuro musculares
- Despolarizante, bloqueia receptor de acetilcolina na fenda sináptica, ativando fibra muscular (fasciculações), ação rápida e curta, hipercalemia e hipertemia maligna
- Não-despolarizantes, competem com acetilcolina e seus receptores, sem ativá-los, duração prolongada
- Antídoto dos não-despolarizantes, anticolinesterásico
- Diminui efeitos colaterais do antidoto, como bradicardia, salivação
- Antidoto especifico do rocurônio
- Succinilcolina
- Pancurônio, rocurônio, atracúrio…
- Neostigmina, piridostigmina
- Atropina
- Sugamadex
Mecanismo de ação dos anestésicos locais. Qual a função da adrenalina quando associada a eles?
Bloqueiam canais de sódio dentro dos neurônios, impedindo a propagação do estímulo nervoso, quando no seu estado não-ionizados (lipossolúveis)
Em meio ácido (pH < pKa do anestesico), o anestesico permanece em sua forma ionizada, diminuindo seu efeito - dificuldade em anestesiar abscessos!
Adrenalina: vasoconstrição, diminui o tempo de absorção do AL, evitando toxicidade e aumentado duração da anestesia
Qual a sequência de bloqueio de um anestésico local
Dor -> frio // calor -> tato -> propriocepção -> motor
(fibras menores -> fibras maiores)
Sequência de sintomas na intoxicação por anestésicos locais. Como evitar e como tratar…
- Dormência na língua e lábios
- Gosto metálico
- Distúrbios visuais
- Cefaleia
- Desorientação
- Zumbido
- Fala arrastada
- Convulsões
- Colapso cardiovascular (hipotensão, TV/FV, bloqueio AV, PCR)
Respeitar dose máxima:
- Lidocaina (sem vaso: 4-5 mg/kg // com vaso: 7 mg/kg)
- Bupivavcaina (sem vaso: 2-3 mg/kg // com vaso: 3-5 mg/kg)
- Ropivacaina (sem vaso: 2 mg/kg // com vaso: 3 mg/kg)
Intoxicação
Benzodiazepínicos e O2
Anestesia de neuro-eixo
- Acesso ao espaço subaracnóide, pouca quantidade, menos duração, hipotensão, aumenta PIC, cefaleia
- Acesso ao espaço epidural, alta quantidade, elevada duração (cateter), hipotensão
Contra-indicações…
- Raquianestesia
- Anestesia peridural
CI: lesão de pele local, anticoagulação, instabilidade
Sequência impregada para realizar anestesia geral?
Indução, manutenção, despertar
Indução:
- Pré-oxigenação em O2 em alto fluxo
- Hipnótico EV e/ou halogenados
- Ventilação sob máscara
- Bloqueador neuromuscular + opioide
- Intubação
Sequência rápida: sem passo 3 (emergência, gestante, covid)
Como avaliar, durante a anestesia, o grau de profundidade anestésica…
BIS (índice bispectral)
- 80-100: consciente
- 60-80: sedado
- 40-60: anestesia profunda, faixa para anestesia geral
- 20-40: supressão elétrica cortical intensa, dano neurológico
- < 20: profundidade anestésica escessiva
Complicações da ferida operatória
- Coleção de linfa no SC, liquido limpido, claro-amarelado, benigna, complicação + comum
- Coleção de sangue e coágulos, podendo funcionar como cultura se não for reabsorvido
- Defeito músculo-aponeurótico, por má técnica ou dificuldade cicatricial do paciente (4-14o dia), liquido sero-hemático (salmão), risco de hernia inscisional
Tratamento…
- SEROMA: compressão e aspiração (drenos)
- HEMATOMA: compressas com gelo, reabrir se volumoso
- DEISCÊNCIA DE SUTURA APONEURÓTICA: reoperar se evisceração/toxemia
Até que periodo pode ocorrer infecção de ferida operatória e quais os tipos. Conduta em cada caso…
Até 30 dias após o procedimento (ou 1 ano se prótese)
Superficial: pele e SC
Febre + dor + flogose + pus
Tratamento; retirar pontos, drenar e lavar (sem ATB no primeiro momento)
Profunda: fascia + músculo
Febre + dor + flogose + pus
Tratamento: … acrescentar ATB
De órgãos e cavidades
Febre + distensão + toxemia , pús pelo dreno cavitário?
Tratamento: ATB + drenagem guiada (punção)
Causas de FEBRE no contexto operatório:
Per-operatório
24-72 horas pós-operatório
> 72 horas pós-operatório
Per-operatório
Infecção pre-existente, reação a droga ou hemotransfusão, hipertermia maligna
24-72 horas pós-operatório
- Atelectasia (+ comum): cirurgias torácicas e abdominais, fisioterapia
- Infecção necrosante de ferida (S. pyogenes ou Clostridium perfringers): gás no SC
> 72 horas pós-operatório
Infecção de F.O. (S. aureus), ITU (cateter?), pneumonia (sintomas?), TVP…
Paciente, 30 min após ser anestesiado com gases inalatorios e succinilcolina começa a desenvolver taquicardia e aumento na concentração de CO2 exalado na capnografia, seguido de aumento da temperatura corporal, acidose metabólica, rigidez de masseter, trismo, espasmos musculares…
Diagnóstico, fatores de risco, conduta…
HIPERTERMIA MALIGNA
Síndrome muscular hereditária autossômica dominante fármaco-induzida
Exposição a gases inalatórios e succinilcolina aumenta cãlcio muscular provocando hipermetabolismo muscular, levando a:
Hipertermia, hipercapnia (altera capnografia e gera acidose), rabdomiolise (hipercalemia)
Tratamento: cessar exposição, refrigeramento, HCO3, DANTROLENE (antidoto, bloqueia canal de calcio no músculo)
Complicações gastro-intestinais pós-operatório
- Rompimento de pontos, extravazamento de conteúdo na cavidade, sepse
- Rompimento de pontos, extravazamento de conteúdos que fica bloqueado e organizado pelo omento/alças, sem sinais sistêmicos
- Deiscência, conteúdo saindo direto pela FO ou pelo dreno, formando um trajeto, 3-7o dia pós-op, com sinais de toxemia
- PERITONITE: dieta zero, HV, ATB, SNG, cirurgia (nunca rafia primária, fazer estoma), controle de danos se instabilidade
- ABSCESSO CAVITÁRIO: imagem, drenagem cirurgica
- FÍSTULA ÊNTERO-CUTÂNEA: fistulografia, TC com contraste, cirurgia ou fechamento espontâneo
Quando realizar cirurgia e quando optar por fechamento espontêneo de fístula gastro-intestinal no pós-operatório…
Cirurgia se demora a fechar ou desfavorável:
Trajeto curto (<2 cm), múltiplos, terminal, outras fistulas associadas, epitelizado, com grande abscesso, doença intestinal (Crohn), com corpo estranho, com desnutrição, sepse…
Maioria fecha espontaneamente (40-80%)
- Baixo débito: < 200 ml/24h
- Moderado débito: 200-500 ml/24h
- Alto débito: > 500 ml/24h (indicação de nutrição parenteral)
Qual a primeira fase envolvida na cicatrização de feridas?
Caracteristicas principais, celulas envolvidas, duração…
INFLAMAÇÃO
0-5o dia
- Início da hemostasia
- Aumento da permeabilidade vascular (vasodilatação)
- Histamina e serotonina
- Chegam os primeiros agentes: NEUTRÓFILOS
- Limpeza local por 24-48h
- Depois chega o “maestro”: MACRÓFAGO
- Liberação de fator do crescimento e transformação beta (TGF-B)
- Após o 5 dia chega o linfócito T
- Liberação de interferon gama para estimular o FIBROBLASTO (proliferação - 2a fase)
Qual a segunda fase envolvida na cicatrização de feridas?
Caracteristicas principais, celulas envolvidas, duração…
PROLIFERAÇÃO (regeneração)
Formação do tecido de granulação (fibrina): 5-12o dia
-
Fibroplpasia
- Deposição de colágeno na ferida (tipo III)
-
Angiogênese
- Nutrição do colágeno
-
Epitelização
- Regeneração
Qual a terceira fase envolvida na cicatrização de feridas?
Caracteristicas principais, celulas envolvidas, duração…
MATURAÇÃO (remodelação)
Contração das bordas: 12o dia à 1 ano
MIOFIBROBLASTO célula principal, faz contração da ferida
Colágeno tipo III é substituido por tipo I (+ tênsil, trançado)
Principais fatores que prejudicam a cicatrização
Infecção (+ comum): > 105 bacterias/g ou S. beta hemolítico = só fecha se debridamento e ATB
DM prejudica todas as fases: imunossupressão, vasculopatia, menos colágeno pelo fibroblasto
Outros: Idade avançada, isquemia, hipóxia, DCV, hipoalbuminemia (desnutrição), hipovitaminose, corticoide (dar vitamina A), quimioterapia, radiação ionizante
Cicatrização anormal
- Ultrapassa ferida, >3 meses, mais comum em negros, refratário a tratamento
- Não ultrapassa ferida, precoce, área de tensão, passível de tratamento
- Queloides
- Cicatriz hipertrófica
O que acontece no metabolismo intermediário no período pós-prandial…
Aumenta a glicemia -> insulina joga glicose para a célula
Aumenta insulina
Sobrou glicose: insulina inicia o ANABOLISMO (construção de estoque), de duas formas:
- Glicogenogênese (reserva de glicogênio)
- Lipogênese: Reserva de gordura
O que acontece no metabolismo intermediário no período de jejum ou trauma (REMIT)…
Diminui glicemia -> diminui insulina
Hormônios contra-insulínicos iniciam o CATABOLISMO (destruição de estoque) de 2 formas:
- Glicogenólise (quebra do glicogênio): mantém glicemia por 12-24h
-
Gliconeogênese (geração de nova glicose): por proteólise e lipólise
- Proteólise: libera glutamina e alanina
- Lipólise: libera glicerol e ácidos graxos
- … e lactato
- glutamina, alanina (ciclo de Felig), glicerol e lactato (ciclo de Cori) passam pelo fígado e viram glicose
- ácido graxo passa pelo fígado e vira corpo cetônico
- Após 2 dias, adaptações do Jejum ou trauma
- Reduz protólise (continuar correr e lutar)
- Prioriza lipólise
-
Cetogênese: Cérebro consome corpos cetônicos, para deixar glicose e ácido graxo para o musculo
- Diminui nível de consciência
- Cetoacidose
BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO
(aminoácido vira glicose e o que sobra é eliminado)
Quem faz o ciclo de Felig e quem faz o ciclo de Cori no figado, na formação de glicose durante o jejum/trauma…
Alanina (ciclo de Felig)
Lactato (ciclo de Cori)
Quais os hormônios envolvidos na REMIT? Eles aumentam ou diminuem…
Aumenta
Cortisol: gliconeogênese, ação permissiva as catecolaminas
Catecolaminas: broncodilatação, aumento de FC, vasoconstrição, atonia intestinal, aumenta glicemia
Aldosterona: retém Na e H2O, libera K e H+ , participa da alcalose mista
ADH: oligúria < 30ml/h (2-4 dias), reabsorção de H2O (hiponatremia dilucional), não precida induzie diurese
GH: lipólise
Glucagon: aumento da glicemia
Diminuni
Insulina!
Interleucinas envolvidas no REMIT…
IL-1: aumento da temperatura (evitar coagulopatia pela hipotermia)
TNF-alfa: anorexia (pela diminuição da atividade intestinal), caquexia
IL-2, IL-6
Como modular a REMIT (resposta endocrino-metabólica e imunológica ao trauma)?
Anestesia epidural (diminui resposta endócrina, diminui dor)
Cirurgia videolaparoscópica (diminui resposta imune)
Como avaliar a superficie corporal queimada de um paciente vítima de grande queimado e quem considerar grande queimado?
Regra de Wallace
Grande queimado:
- Segundo grau > 10% SCQ
- Terceiro grau: qualquer porcentagem
- Face, mão, pé, grandes articulações, olhos, perineo, genitália
- Lesões por inalação
- Química ou elétrica graves
- Comorbidade que pode piorar pela queimadura
Paciente vítima de queimadura em face e pescoço desenvolve hiperemia de orofaringe, rouquidão e estridor, evoluindo com insuficiência respirtória imediata…
Diagnóstico e conduta…
LESÃO TÉRMICA DE VIA AÉREA SUPERIOR
Diagnóstico: clinico +/- laringoscopia
Conduta: IOT precoce se : grande edema de VAS, paO2 < 60, paCO2 > 50 (agudo), paO2/FiO2 < 200
Paciente vítima de queimadura em face e pescoço desenvolve sibilos, escarro carbonáceo e insuficiência respiratória em 24h…
Diagnóstico e conduta…
LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO
Diagnóstico: broncoscopia ou cintilografia com Xe133
Conduta: nebulização com broncodilatadores +/- nebulização com heparina
Paciente, após incendio em recinto fechado, desenvolve cefaleia, diminuição do nivel de consciência, confusão mental, evoluindo para insuficiência respiratória…
Diagnóstico e conduta…
INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO (CO)
CO se liga a Hb e não desgruda
Diagnóstico: gasometria não adianta! pedir carboxihemoglobina
Conduta: elevada FiO2 (100% ?), medicina hiperbárica
Paciente, após incendio em recinto fechado, desenvolve diminuição do nivel de consciência e pele vermelho-cereja…
Diagnóstico e conduta…
INTOXICAÇÃO POR CINETO
Cianeto impede respiração celular, menos O2 a ser usado pela célula
Diagnóstico: aumento de lactato e cianeto
Tratamento: hidroxicobalamina +/- tiossulfato de sódio
Como realizar a reposição volêmica nas primeiras 24 horas no grande queimado? Como avaliar a eficácia?
PARKLAND:
4 ml de RL aquecido x PESO x SCQ
1/2 nas primeiras 8h // 1/2 nas próximas 16h
ATLS:
2 ml de RL aquecido x PESO x SCQ
1/2 nas primeiras 8h // 1/2 nas próximas 16h
COMO AVALIAR:
Diurese > 0,5 ml/kg/h
(elétrica grave: 1-1,5 ml/kg/h)
Diferencia queimadura de primeiro, segundo, terceiro e quarto grau…
-
PRIMEIRO GRAU
- Epiderme, eritema, dor/ardência, não entra no cálculo da SCQ
- Tratamento: limpeza, analgesia, hidratantes
-
SEGUNDO GRAU
-
SUPERFICIAL
- Papilas dérmicas, eritema e bolhas, muito dolorosa
-
PROFUNDA
- Reticular da derme, rósea e bolhas, dor moderada
- Tratamento: limpeza, curativo + ATB tópico (para aplicar, tirar bolha), Enxertia na profunda
-
SUPERFICIAL
-
TERCEIRO GRAU
- Gordura SC, marrom, dor ao redor
- Tratamento: enxertia precoce
- Escarotomia se “pele dura” ou escara
-
QUARTO GRAU
- Músculo
- Queimadura elétrica
- Rabdomiólise: forçar diurese > 2ml/kg/h (manitol) + alcalinização (HCO3)
- Síndrome compartimental: fasciotomia
Lesão necrosante e infectada que se forma em área queimada, geralmente de 3 grau, podendo evoluir com carcinoma epidermoide
ÚLCERA DE MARJOLIN
Úlcera que surge no TGI superior em vítimas de queimaduras graves, geralmente até um mês do evento, sendo comum HDA…
ÚLCERA DE CURLING
Diferencie enxerto de retalho
ENXERTO
Pedaço de pele retirado de um local e colocado em cima da ferida para proteção e cicatrização, SEM pedículo vascular
RETALHO
Mesmo principio, COM pedículo vascular
Áreal de grande perda tecidual (exposição de vasos, nervos, tendão, osso)
Como classificar as úlceras de pressão e tratamento…
Classificação de SHEA
- Eritema da pele
- Úlcera superficial (pele parcial), bolhas
- Úlcera profunda (pele + gordura)
- Úlcera complexa (músculo + osso)
Prevenção: colchão casca de ovo, virar paciente 2/2h
Tratamento: desbidramento +/- ATB +/- retalho
Indicações de terapia nutricional parenterall…
FIDOS
- Fístula digestiva de alto débito (>500ml/dia)
- Íleo paralítico prolongado
- Diarreia ou vômitos intratáveis
- Obstrução gástrica distal do TGI
- Síndrome do intestino curto
Qual o periodo de jejum para…
- Liquidos claros, chás, suco sem polpa…
- Aleitamento materno…
- Formula infantil, leite de vaca, alimentos sólidos…
- Alimentos gordurosos e pesados
- 2h
- 4h
- 6h
- 8h
Protocolo de cirurgia segura
- ID do paciente, sitio cirurgico, risco de sangramento, via aérea e alergias, termo de consentimento
- Novamente ID do paciente, procedimento, equipe cirurgica, anestesica e enfermagem (nomes e funções), antibiotico profilaxia, material e exames de imagem
- Procedimento, material utilizado (contagem), marcação de peças anatomopatológicas, cuidados pós-op
- SIGN IN: Antes da indução anestesica
- TIME OUT: Antes da incisão cirurgica
- SIGN OUT: Antes da saida do paciente do centro cirurgico
Quais as indicações de terapia nutricional…
- Perda involuntária de 10% do peso em 6 meses
- Perda involuntária de 5 % do peso em 1-3 meses
- Previsão de jejum prolongado (7-10 dias)
- Perda de > 500ml de sangue durante a cirurgia
- Albumina < 3 // transferrina < 200
- Doença catabólica (queimaduras, trauma, sepse, pancreatite)
- História previa de desnutrição
O que é o projeto ERAS (ACERTO)?
ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatória
- Informação pré-operatória
- Terapia nutricional peri-operatória (avaliação nutricional)
- Abreviação do jejum pré-operatório
- Abolição dos preparos colônicos
- Uso racional de antibióticos
- Analgesia pós-operatória
- Mobilização ultra-precoce
- Realimentação precoce
- Uso restrito de drenos e sondas
- Profilaxia de náuseas e vômitos
Contra-indicação absoluta para nutrição enteral
Instabilidade hemodinâmica
