Amenorreias e infertilidade Flashcards by Leonardo Camello

Como é formada a genitalia interna e a externa no homem e na mulher, a partir da embriologia? Quem cresce muller e quem cresce wolf?

Interna

Ducto de Muller (paramesonéfrico): cresce em mulheres (utero, trompa, 2/3 sup da vagina)

Ducto de Wolf (mesonefrico): cresce em homens (tem anti-mulleriano)

Externa

Depende da ação androgênica

Homem: com dihidrotestosterona: fica masculina

Mulher sem dihidrotestosterona: fica feminina

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Como definiar amenorreia primária e secundária?

Amenorreia primária

14 anos sem mentruação sem desenvolvimento sexual secundário

16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário

Amenorreia secundária

Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos

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Como iniciar a investigação de amenorreia secundária?

Excluir gestação com beta-hcg
Dosar TSH e prolactina

(hipoteireoidismo e hiperprolactinemia)

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Causas de hiperprolactinemia?

Prolactinoma
1. Clinica: cefaleia, diplopia
2. Diagnóstico: RNM
3. Tratamento inicial: agonista dopaminergico cabergolina/bromocriptina
Medicamentosa
1. Antagonistas dopaminérgicos: metoclopramida, neurolépticos (sulpirida, risperidona), triciclicos, ranitidina, ACO, IMAO, metildopa, verapamil
Outras:
1. Fisiológicas: gestação, lactação
2. Estimulação, lesão torácica, IR

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Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, qual o proximo passo?

3. Teste da progesterona

Avalia niveis de estrogênio e trato de saida

Medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias

Houve sangramento: anovulação (Ex: SOP)
Não houve sangramento em até 7 dias: problema estrogenio ou anatomico

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Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, qual o proximo passo?

4. Estrogenio + Progesterona

Avalia trato de saida e endometrio

Houve sangramento em até 7 dias: causa ovariana ou central
Não houve sangramento em até 7 dias: uterovaginal (anatomia: ex: Asherman, HAC)

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Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona negativos, com passado de aborto e curetagem uterina…

Síndrome de Asherman

Lesão endometrial por curetagem provocando sinequias ou aderências uterinas

Diagnóstico: histeroscopia

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Hiperplasia Adrenal Congênita

Pseudohermafroditismo feminino (46 xx)

Deficiência de 21-hidroxilase

Diagnóstico: aumento de 17-OH-progesterona

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5. Dosagem de FSH

Diferenciar causa ovariana de central

FSH elevado (>20): ovariana (hipogonadismo hipergonadotrofico) Ex: IOP, Savage

FSH baixo ou normal (<5): hipofise ou hipotalamo (hipogonadismo hipogonadotrofico)

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Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, e FSH elevado, quais as principais hipoteses diagnósticas?

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO

1. Insuficiência ovariana prematura

Folículos esgotam antes dos 40 anos, FSH > 40

Biopsia sem foliculos

2. Síndrome de Savage

Resistência as gonadotrofinas

Biopsia com foliculos

Clinica de ambos: climaterio

Como diferenciar: biopsia

Tratamento: terapia hormonal

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6. Teste do GnRH

Diferenciar causa hipofisária de hipotalâmica

Administrar GnRH e dosar LH e FSH

Aumenta LH e/ou FSH: hipotalâmica (craniofaringiomas, Kallman, estresse, anorexia, exercicios)

Não aumenta LH e FSH: hipofisária (prolactinomas, sheehan)

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Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH não se alteram, pensar em…

Hipogonadismo hipogonadotrófico de causa hipofisária

Tumores: prolactiomas

Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós -parto

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Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH não se alteram, e paciente com historia de hemorragia pós parto, pensar em…

Síndrome de Sheehan

Necrose hipofisária pós-parto, devido a hemorragia puerperal (atonia, acretismo)

Primeira manifestação: diminuição da saida de leitte

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Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH aumentam, pensar em…

Hipogonadismo hipogonadotrófico de causa hipotalâmica

Tumores: craniofaringioma

Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual (+/- cegueira para cores)

Estresse, exercicio (atletas), anorexia

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Se paciente com amenorreia primária, associada a anosmia, infantilismo sexual e cegueira para cores…

Síndrome de Kallman

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Como realizar a investigação de amenorreias primárias?

Exame físico
1. Estigmas de Turner? Himen imperfurado?…
Caracteres sexuais secundários presentes?
1. Não: infantilismo sexual
  1. LH e FSH elevados:
    1. cariotipo: disginesia gonadal (Turner…)
  2. LH e FSH baixos:
    1. teste GnRH: hipofise/hipotalamo (Kallman, tumores…)
2. Sim: avaliação uterovaginal
  1. Roktanski, Morris, mal-formações mullerianas (utero bicorno, didelfo, septado, unicorno)

Qual a disgenesia gonadal mais comum, maior causa de amenorreia primária no mundo

Síndrome de Turner

Cariótipo 45 XO

Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, retardo no crescimento, DCV, hipotelorismo mamario

Paciente, feminino, cariotipo 46 XX, com amenorreia primária, com caracteres sexuais secundários, sem útero, vagina curta e pilificação normal, ovários normais…

Síndrome de Roktansky

Agenesia Mulleriana

Sem genitalia interna feminina (utero e 2/3 superiores da vagina) por defeito dos ductos paramesonefricos (mullerianos)

Paciente, feminino, cariotipo 46 XY, com amenorreia primária, com mama pequena, sem útero, vagina curta e sem pelos, com testiculos…

Síndrome de Morris

Defeito no receptor androgênico

Pseudohermafroditismo masculino

Síndrome da insensibilidade androgênica

Retirar gonadas por risco de câncer

Quais os compartimentos relacionados a amenorreia

Como acontece a sindrome dos ovários policisticos?

Resistência insulínica

Diminuição da SHBG (proteina transportadora do hormônio sexual)

Aumento de estrogênios e androgênios (frações livres)

Hiperandrogenismo

Anovulação

Qual a clínica e como diagnosticar SOP

ANOVULAÇÃO CRÔNICA HIPERANDROGÊNICA

Clínica

Acantose nigricans (resistencia insulinica)

Acne, alopécia, hirsutismo (Ferriman > 8) (hiperandrogenismo)

Irregularidade menstrual e infertilidade (anovulação)

Diagnóstico

1. Excluir outras causas: TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol

2. Avaliar sindrome metabólica

3. SOP: diminui SHBG e FSH (o resto aumenta: testosterona, androtenesdiona, LH, estrona, prolactina)

…logo LH > FSH

2 de 3 critérios (Rotterdam)

Ovários policísticos a USG (aspecto roda de leme) > 12 microfolículos ou volume > 10 cm³
Oligo ou anovulação
Hiperandrogenismo (clinico ou laboratorial)

Como tratar SOP?

Atividade física, dieta, perda de peso

Controle insulina: metformina (sem melhora com MEV)

Tratar hirsutismo: estético, ACO com ciproterona

Controle do ciclo: ACO com progesterona

Gestação: indutores de ovulação (clomifeno)

Quais as repercussões da SOP?

Obesidade, infertilidade, abortamento, DM, DCV, ca de endometrio

Como definir infertilidade, principais causas e quando indicar investigação...

**Definição**: Ausência de gravidez após um ano de tentativa **Principais causas:** fator masculino, fator tuboperitoneal, anovulação **Investigação:** * **Idade mulher:** \< 35 anos aguardar até um ano // \> 35 anos: imediato ou após 6 meses * **Frequencia das relações:** 3-4x/sem

Como realizar a investigação do fator masculino na infertilidade?

**Espermograma** **Avaliar**: motilidade (\>32%), morfologia (\>30% ovais, \>4% Kruger), vitalidade (\>58%), concentração (\>15 milhões) **Normal:** não repetir... foco na mulher **Alterado:** repetir após 3 meses

Como realizar a investigação do fator ovariano na infertilidade?

**Biopsia de endometrio** Dosagem de **progesterona** na fase lútea (21-24 dia) \> 3ng/ml Dosagem do **FSH**: reserva ovariana, boa para 3 dia (\<10) Hormonio **anti-mulleriano:** qualquer fase do ciclo **USTV** seriada: documenta a ovulação, programa coito ou intervenção, contagem folicular (prognostico na reprodução assistida)

Como avaliar o fator tuboperitoneal na infertilidade?

Inicio: **histerossalpingografia** Avalia se a trompa está pervia * **Prova de cotte (+):** extravaza contraste bilateralmente (trompa pervia) * **Prova de cotte (-):** não extravasa contraste de um dos lados, trompa obstruida? realizar laparoscopia... Mesmo que cotte (+) mas presença de fixação tubaria, realizar laparoscopia... pode ser aderencia **Laparoscopia** (padrão ouro para doença tubo peritoneal)

Como avaliar o fator uterino na infertilidade?

USTV ou histerossalpingografia Alterados: **histeroscopia** (padrão ouro para cavidade abdominal)

Quais as alterações mullerianas presentes em um caso de amenorreia ou infertilidade...

Como realizar o tratamento de infertilidade...

**Fator masculino:** FIV **Fator ovariano:** indutor da ovulação com clomifeno ou FIV **Fator tuboperitoneal:** laparoscopia (retirar aderencias, endometriose, salpingoplastia) **Fator uterino:** histeroscopia (retirar polipos, septos...)

Quando indicar inseminação intrauterina

Infertilidade sem causa aparente (todos exames normais) Só masculino leve (\> 5 milhões espermatozoides normais)

Causa mais comum de infertilidade por fator tuboperitoneal

DIP