Diarreias

Question 1

Classificação das diarreias quanto a duração, topografia e inflamação…

Answer 1

1. Duração:

- Aguda: < 3 semanas

- Crônica: >3 semanas

2. Topografia

- Alta (delgado): muito volume, frequencia baixa, sem tenesmo…

- Baixa (Colônica): pouco volume, frequência alta (> 10/dia), com tenesmo

3. Inflamatória (desinteria):

… com sangue, muco ou pus

Question 2

Causa mais comum de diarreia aguda em adultos… e em crianças… qual o tipo dessa diarreia?

Answer 2

VÍRUS

Adultos: norovírus

Crianças: Rotavírus

Diarreia alta - delgado (muito volume, pouca frequência, sem tenesmo)… se apresenta como uma síndrome gripal

Question 3

Associação do agente com tipo de diarreia…

• S. aureus*
• E. coli (*enterotoxigênica)
• E. coli (*enterohemorrágica O157:H7)
• Shigella*
• Campylobacter jejuni*
• Salmonella*
• Clostridium difficile*

Answer 3

- S. aureus: alimentos manuseados (maionese) e expostas a temperatura ambiente

- E. coli (enterotoxigênica): Diarreia do viajante

- E. coli (enterohemorrágica O157:H7): Síndrome hemolítico urêmica (SHU)

- Shigella: Alterações do SNC

- Campylobacter jejuni: Síndrome de Guillain Barré

- Salmonella: Infecções a distância (osteomielite + anemia falciforme, abscesso hepático…)

- Clostridium difficile: colite pseudomembranosa

Question 4

Diarreia ocasionada após uso prévio de antibióticos(1^o dia a 6^a semana), principalmente clindamicina, cefalosporinas e quinolonas… qual agente… principal exame para diagnóticos… como tratar?

… e se recorrente…

Answer 4

COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

Clostridium difficile

Diagnóstico: toxina nas fezes... antígeno GDH, cultura, PCR, NAAT

Tratamento: suspender ATBs + Vancomicina VO ou Fidaxomicina VO… ou metronidazol

… se fulminante: Vancomicina VO + metronidazol IV

Se recorrente: considerar transplante fecal

Question 5

Antibióticos relacionados a colite pseudomembranosa…

Answer 5

Clindamicina, cefalosporinas e quinolonas

Question 6

Quando investigar diarreia aguda…

Answer 6

Se sinais de alarme:

• Desidratação
• Fezes com sangue
• Febre > 38,5^oC
• Sem melhora após 48h
• Idosos > 70 anos
• imunocomprometidos
• Uso recente de ATB

Question 7

Como investigar Diarreia aguda…

Answer 7

Hemograma, bioquimica, exame de fezes (cultura, toxinas, sedimentos fecias, EPF) …

Question 8

Como tratar diarreia aguda…

Quando não usar anti-diarreicos?

Answer 8

Hidratação

Anti-diarreicos (loperamida)… não usar se desinterias

ATB: se sinais de alarme… escolha: quinolonas

Question 9

Como acontece a doença celíaca?

Answer 9

Reação a proteína do GLÚTEN (trigo, centeio, cevada…)

+ Predisposição genética HLA DQ2 - HLA DQ8

+ Fatores ambientais (stress, clima, comida…)

=

RESPOSTA IMUNE que lesa a mucosa do delgado

Exemplo: criança em aleitamento materno inicia alimentação complementar e desenvolve dça celíaca

Question 10

Paciente com doença autoimune (hashmoto, artrite…) se apresenta com diarreia crônica, volumosa e fétida, com perda de peso e déficit de crescimento, associada a anemia, enxaqueca, atrofia glútea e lesões de pele…

Qual a doença e quais as associações apresentadas…

Answer 10

Doença celíaca

Diarreia disabsortiva (crônica, fétida - esteatorreia)

Associada a:

• Carência de calcio/ferro
• Desnutrição
• Alterações neuropsiquiátricas (depressão/enxaqueca/psicoses)
• Dermatite herpetiforme
• Autoimunidade (ex: Hashmoto, artrite…)
• Sindrome de down
• Risco de linfoma

Question 11

Quais as principais associações da doeça celíaca?

Answer 11

Dermatite herpetiforme

Sindrome de Down

Risco aumentado de Linfoma

Autimunes (Hashmoto, DM1, Hepatite autoimune)

Anemia ferropriva refratária

Question 12

Como se dá o diagnóstico de doença celíaca e o principal tratamento?

Answer 12

EDA com biópsia (P.O.): atrofia de vilosidade com células inflamatórias (inespecífico: precisa ter sorologia junto)

+ Sorologia (anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA)

Tratamento: excluir glúten da dieta

Question 13

Parasitoses intestinais que cursam com trofozoítas/cistos no EPF, são unicelulares, não causam eosinofilia e tem transmissão fecal-oral…

Se diarrreia invasiva/disinteria pensar em…

Se diarreia não invasiva/disabsortiva pensar em…

Tratamento…

Answer 13

Protozaoários

Diarrreia invasiva/disinteria: Amebíase

Diarreia não invasiva/disabsortiva: Giardíase

Tratamento: imidazólicos (metro/sec/ti…nidazol), nitazoxanida 3 dias, albendazol 5 dias (só para Giardia)

Question 14

Entamoeba coli, Idamoeba butschlii, Gadolimax nana são amebas que causam amebíase!

Answer 14

FALSO

Entamoeba coli, Idamoeba butschlii, Gadolimax nana são amebas comensais… NÃO TRATAR

apenas Entamoeba hystolitica é patogênica e causa amebíase e deve ser tratada

Question 15

Complicações da Amebiase (Entamoeba hystolitica)

Answer 15

Desinteria

Ameboma (dx diferencial com câncer colorretal)

Abscessos hepáticos

Question 16

Qual o diagnóstico diferencial da Giardíase?

Answer 16

Doença celíaca, pois ambas cursam com diarreias disabsortivas (esteatorreia)

*Albendazol só pega Giardia e não Ameba

Question 17

Tratamento dos Helmintos…

Qual pega todos?

Answer 17

“… bendazol (me/tia/al)

Annita (nitazoxanida) pega todos!

Question 18

O que é a Síndrome de Löeffler e quais parasitas estão a ela relacionados?

Answer 18

Síndrome de Löeffler

• Ciclo pulmonar (Loss) -

Clínica: Tosse seca, infiltrado pulmonar migratório, eosinofilia

SANTA:

Strongyloides stercoralis

Ancylostoma duodenale

Necator americanus

Toxocara canis

Ascaris lumbricoides

Question 19

Parasitose que cursa com ciclo pulmonar e costuma causar obstrução, causando cólica biliar, pancreatite, apendicite, SUBOCLUSÃO INTESTINAL…

Qual agente… Como diagnosticar e tratar?

Droga principal para suboclusão intestinal?

Answer 19

Ascaridíase (Ascaris lumbricoides)

Diagnóstico: EPF

Tratamento: … bendazol, levamisol, pamoato de pirantel

Suboclusão intestinal (bolo de ascaris):

• SNG + hidratação
• Piperazina (bloqueio muscular do ascaris) + óleo mineral (expulsa) + …bendazol (só após eliminação)

Question 20

Parasitose que cursa com ciclo pulmonar e costuma causar sintomas sistêmicos, menos diarreia, como hepatomegalia, febre… e EOSINOFILIA INTENSA…

Qual agente… Como diagnosticar e tratar?

Answer 20

Toxocararíase (Toxocara canis) - larva migrans visceral

Hospedeiro definitivo: cão, hospedeiro intermediário: criança

Diagnóstico: sorologia (ELISA)… EPF NÃO (não passa pelo intestino)

Tratamento: albendazol +/- corticoide (autolimitado porque o homem é apenas hospedeiro intermediário)

Question 21

Parasitose que cursa com ciclo pulmonar e costuma causar lesões cutâneas e ANEMIA FERROPRIVA…

Qual agente… Como diagnosticar e tratar?

Answer 21

Ancilostomíase (Ancylostoma duodenale/ Necator americanus)

Lesão cutânea: dermatite eritematosa migratória (larva filarioide presente no solo fura a pele)

Diagnóstico: EPF

Tratamento: …bendazol

Question 22

Parasitose que cursa com ciclo pulmonar e costuma causar lesões cutâneas e AUTO-INFESTAÇÃO, com risco de SEPSE em imunossuprimidos…

Qual agente… Como diagnosticar e tratar?

Answer 22

Estrongiloidíase (Strongyloides stercoralis)

Auto-infestação porque larva filarioide pode desenvolver-se tanto no solo como no intestino, se paciente imunossupresso

Diagnóstico: EPF

Tratamento: ivermectina, lambendazol, tiabendazol

*Se CTC em dose imunossupressora, EPF ou tratar!

Question 23

Parasitose que NÃO cursa com ciclo pulmonar e costuma causar PRURIDO ANAL…

Qual agente… Como diagnosticar e tratar?

Answer 23

Enterobíase/Oxiuríase (Enterobius vermicularis)

Prurido: deposição de ovos no ânus (autoinfestação)

Diagnóstico: fita gomada (Graham)

Tratamento: …bendazol, pirantel, pirvínio

Question 24

Parasitose que NÃO cursa com ciclo pulmonar e costuma causar PROLAPSO RETAL…

Qual agente… Como diagnosticar e tratar?

Answer 24

Tricuríase/Tricocefalíase (Trichuris trichiura)

Diagnóstico: ovos nas fezes

Tratamento: …bendazol

Question 25

3 causas de “ar na bexiga”…

Answer 25

Fístula enterovesical

1. Diverticulite
2. Câncer colorretal
3. Doença de Crohn

Question 26

Paciente tabagista com diarreia volumosa acompanhada de muco, dor abdominal, emagrecimento, com manifestação nodular cutânea, artrite periférica, cálculos biliares e renais e queixa de saída de ar na urina…

Hipótese?

Answer 26

Doença de Crohn (ileíte de Crohn)

Manifestações mais sistêmicas, doença que vai da boca ao ânus, acometendo mais o ileo terminal, não contínua (salteado), relacionada ao tabagismo

úlceras aftoides e granulomas não-caseosos

Relação com eritema nodoso, artrite periférica, colelitíase, nefrolitíase e fístulas (lesão transmural)

Question 27

Paciente com diarreia crônica invasiva, úlcera com fundo necrótico e dolorosa em membros, e colangite esclerosante primária, artrite e nódulos doloridos na pele…

Answer 27

Retocolite Ulcerativa (RCU)

Doença que acomete só reto e cólon, poupa ânus, contínua, ascendente! Abscesso em criptas.

Relacionada a pioderma gangrenoso (úlcera) e CEP

Melhora com tabagismo

Question 28

Manifestações extra-intestinais das DII… Quais estão relacionadas a Crohn e quais a RCU? Quais marcam atividade de doença…

Answer 28

Cutâneas:

• Eritema nodoso: marca atividade de doença
• Pioderma gangrenoso - RCU

Hepatobiliares

• Colelitíase - Crohn
• Colangite esclerosante - RCU

Articulares

• Artrite periférica: marca atividade de doença

Urológicas

• Nefrolitíase - Crohn
• Fístulas - Crohn
  *

Question 29

DII (Doença de Crohn e RCU): como encontram-se:

Exame endoscópico? Biópsia? Sorologias?

Answer 29

Doença de Crohn:

Ileocolonoscopia/cápsula endoscópica: Pedras em calçamento/úlceras aftoides // granuloma não-caseoso // ASCA (+), P-ANCA (-)

“quem tem Crohn se LASCA”

RCU:

Retossigmoidoscopia: Mucosa eritematosa, friável, edemaciada, pseudo-pólipos // criptite // ASCA (-), P-ANCA (+)

Question 30

DII (Doença de Crohn e RCU): Tratamento

…se caso leve? se doença moderada/grave? Para remissão? se presença de fístulas? se megacólon tóxico?

Answer 30

# Ataque visando remissão: corticoide (não usar se abscesso não drenado)

# Manutenção…

- Leves: derivados 5-ASA: aminossalicilatos (mesalazina, sulfassalazina - cólon // pentasa: todo intestino)

- Moderada/grave: imunomodulaldores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexate), biológicos (anti-tnf, anti-integrina)

- Fístulas: biológicos + ATB

- Megacólon tóxico: corticoide + ATB

Question 31

Indicações de cirurgia na RCU… qual cirurgia?

Answer 31

• Refratariedade
• Displasia/câncer
• Complicações: megacólon tóxico / sangramento maciço

Cirurgia (caráter curativo)

• Eletiva: protocolectomia com IPAA (bolsa ileal com anastomose anal)
• Urgência: colectomia a Hartmann (2 tempos)

Question 32

Indicações de cirurgia no Crohn… Qual cirurgia?

Answer 32

“Crohnplicações”:

• Obstrução / perfuração intestinal
• Abscesso
• Hemorragia maciça
• Megacólon tóxico

Cirurgia: ressecção segmentar + reconstrução

Question 33

Paciente com queixa de dor abdominal e diarreia/constipação há anos, por vezes com muco ou sangue nas fezes, que se exacerbam em períodos de maior stresse/ansiedade, com exames normais…

Diagnóstico e tratamento?

Answer 33

Síndrome do Intestino Irritável

funcional, + comum em mulheres, relacionado a alterações psiquiátricas

Diagnóstico: Exclusão + critérios de ROMA IV:

• Dor abdominal pelo menos 1x/sem (últimos 3 meses) + _>_2:
• Relação com evacuação, alteração na frequência, alteração no formato das fezes

Tratamento: sintomáticos / tranquilizar

Question 34

Manifestação mais precoce da Doença de Crohn? e a mais comum?

Answer 34

Úlceras aftoides // estenoses com obstrução intestinal

Question 35

Complicação mais comum da RCU?

Answer 35

Megacólon tóxico

Distenção, dor, febre, leucocitose, hipotensão

Rx cólon transverso >6cm

ATB + corticoide + ciclosporina + influximab

Refratário: colectomia + ileostomia

Question 36

Paciente homem de meia idade, proveniente de ZONA RURAL, com diarreia disabsortiva/esteatorreia, artralgia migratória, febre, desnutrição, demência e MIOARRITMIA OCULOMASTIGATÓRIA…

Diagnóstico e tratamento?

Answer 36

DOENÇA DE WHIPPLE

(Tropheryma whipplei)

Mioarritmia oculomastigatória (patognomônico): movimentos repetitivos e espontâneos de convergência ocular associados a contratura dos mm. mastigatórios.

Diagnóstico: biópsia de delgado (macrófagos PAS + com bacilo)

Tratamento: Ceftriaxona OU meropenem IV (2 semanas) + SMX/TMP VO (1 ano)

Question 37

Como desconfiar de diarreia disabsortiva?

Quais testes usar…

Answer 37

Se há presença de esteatorreia e/ou carência nutricional (ferro, calcio, vitaminas…)

Teste quantitativo de gordura fecal: >7g/dia

Teste semiquantitativo: esteatócrito (gorduraxfezes)

Teste qualitativo de gordura fecal (Sudam III)

… se tem disabsorção…

D-XILOSE urinária: dá 25g para tomar…

• Normal: >5g - absorveu D-xilose: problema na digestão (Ins pancreática - Teste da secretina/elastase fecal)
• Anormal <5g - não absorveu: lesão mucosa (imagem + btx), supercrescimento bacteriano (cultura de delgado), deficiência de lactase (exalação de hidrogênio)

Question 38

Qual teste é usado no diagnóstico de intolerância a lactose?

Answer 38

Excreção respiratória de hidrogênio

Question 39

Paciente idoso com queixa de FLUSHING (hiperemia na pele, por vasodilatação), exacerbado por stress, alcool…, DIARREIA explosiva e ecocardio evidenciando fibrose em miocardio direito (LESÃO OROVALVAR)…

Como fazer o diagnóstico e o tratamento?

Answer 39

SINDROME CARCINÓIDE

Secreção de serotonina e outras substâncias devido a tumor neuroendrocrino intestinal (tumor carcinoide)

Pode estar associada, alem de flushing, diarreia e valvulopatia direita (tri/pul), a asma (broncoespasmo) e PELAGRA (deficiencia de B3): DEMEMCIA, DIARREIA, DERMATITE

Diagnótico: cromogranina no sangue e 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético) na urina + localização do tumor

Tratamento: ressecção cirúrgica, evitar fatores desencadeantes, análogos somatostatina (OCTREOTIDE)

Question 40

Paciente com diarreia crônica, volumosa, não invasiva, não relacionada a alimentação, com DRGE com melhora sintomática espontânea (sem medidas), com cãimbras, flushing (vasodilatação), exames normais, e GAP osmolar fecal < 50mOsm/L…

Answer 40

VIPOMA

(Sd de Verner-Morrison)

Diarreia + hipocloridria + hipocalemia

Diarreia volumosa, alta concentração de Na e K fecal (secretória) - hipocalemia (cãimbras), inibe secreção de HCL, vasodilatação = VIP (peptídeo vasoativo intestinal)

Question 41

Como diferenciar diarreia osmótica de secretória? Exemplos de cada uma…

Answer 41

GAP Osmolar fecal

(contribuição dos eletrólitos nas fezes)

290 - 2x (Na + K)

< 50mOsm/L: Secretória (mto K e Na sendo mandados embora pelo enterócito… drogas, inflamação, hormônios - VIP, serotonina, tumores - vipoma, carcinoide)

> 150mOsm/L: Osmótica (pouco Na e K… bolo fecal rouba água do enterócito… laxativos, deficiência lactose)

Question 42

Paciente com diarreia crônica, volumosa, sem melhora como jejum, associada a crises de taquicardia, cefaleia, palpitação, HAS, presença de nódulo em tireoide, com cálcio serico elevado…

Diagnóstico e tratamento?

Answer 42

NEM 2A

Carcinoma medular de tireoide e Hiperparatireoidismo 1^o (nódulo, hipercalcemia, diarreia alta) e Feocromocitoma (taquicardia, cefaleia, HAS, palpitação)

Diarreia secretória (GAP osmolar <50) por ação da calcitonina

Diagnóstico: Btx CMT, PTH, metanefrinas e catecolaminas urinárias

Tratamento: sempre tratar o FEO antes com bloqueio alfa-adrenergico + cx, tireoidectomia e paratireoidectomia

Question 43

Paciente com histórico de frequentar açudes com água parada desenvolve quadro de diarreia associada a lesões de pele pruriginosas, febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, eosinofilia. Cronicamente evolui com hipertensão porta e pulmonar…

Diagnóstico e tratamento?

Answer 43

Esquistossomose (Schistosoma mansoni)

Parasita de vaso mesentérico/ veia porta… caramujo Biomphalaria (cercaria)

Clínica: Dermatite cercariana, Febre de Katayama (bacteremia aguda - febre, hepatoespleno, adenomegalia, eosinofilia), Hipertensão porta

Dianóstico: ELISA, Biópsia retal ou EPF

Tratamento: Praziquantel/ Oxaminiquine

Question 44

Quais manifestações extra-intestinais correlacionam-se com atividade de doenção inflamatoria intestinal?

Answer 44

Eritema nodoso

Artrite periférica

Episclerite

*quando presentes indicam controle inadequado