Sangramento na gestação Flashcards

Question 1

Q

Quando vejo na gestação pelo US transvaginal…

Saco gestacional
Vesícula vitelínica
Embrião / BCE +

Answer

A

4 semanas
5 semanas
6/7 semanas

Question 2

Q

Quando considerar gestação anembrionada?

Answer

A

Saco gestacional > 25mm sem embrião

ou

Saco gestacional > 20mm sem vesícula vitelínica

Question 3

Q

Causas de sangramento vaginal na primeira metade da gestação (<20 sem)?

Causas de sangramento vaginal na segunda metade da gestação (>20 sem)?

Answer

A

Primeira metade:

Abortamento (+ comum), doença trofoblástica gestacional, gravidez ectópica

Segunda metade:

DPP, placenta prévia

Question 4

Q

Primeiro exames a ser realizado na queixa de sangramento durante a gestação…

Answer

A

Exames especular

Question 5

Q

Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e útero menor do que o esperado para IG (endométrio > 15mm na USG)…

Conduta…

Answer

A

Abortamento Incompleto

Esvaziamento

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 6

Q

Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e útero compatível com IG com presença de embrião…

Conduta…

Answer

A

Abortamento inevitável

Esvaziamento

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 7

Q

Sangramento + cólica abdominal com colo aberto e sinais de infecção (febre, odor fétido, leucocitose)…

Conduta

Answer

A

Abortamento infectado

Antibiótico (clinda + genta) + esvaziamento

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 8

Q

Sangramento + cólica abdominal com colo fechado e útero menor do que IG e vazio (endométrio <15mm)…

Conduta

Answer

A

Abortamento completo

Orientações

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 9

Q

Sangramento + cólica abdominal com colo fechado e úteo compatível com IG e embrião vivo…

Conduta

Answer

A

Ameaça de abortamento

Repouso, antiespasmódicos, não precisa internar

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 10

Q

Sangramento + cólicas abdominais com colo fechado, útero menor para IG e embrião morto…

Conduta

Answer

A

Abortamento Retido

Esvaziamento

Ig anti-D se fator Rh - e coombs indireto -

Question 11

Q

Como fazer o esvaziamento uterino dependendo da IG…

Answer

A

< 12 semanas (precoce)

AMIU ou CURETAGEM

_{“AMIU é pra útero MIÚDO”}

> 12 semanas (tardio)

Sem feto: CURETAGEM

Com feto: MISOPROSTOL dose alta (800 mcg) +/- CURETAGEM

_{<strong>Retido: </strong>< 12 sem: miso + amiu // <u>></u> 12 sem: miso até expelir +/- cureta… pode aguardar eliminação fisiológica}

Question 12

Q

Quando é permitido abortamento provocado previsto em lei no Brasil?

Answer

A

Anencefalia: diagnóstico inequívoco >12 semanas até o fim da gestação e atestado por 2 médicos o laudo do USG
Risco a vida: 2 médicos assinam o laudo a qualquer momento da gestação
Estupro: até 20 semanas, palavra do paciente. Se mentira, médico não é penalizado

Question 13

Q

Quando considerar abortamento esporádico e habitual? Causas mais comuns…

Answer

A

Esporádico: primeira e única perda com < 12 semanas. Não investigar. Trissomias (16)

Habitual: > 3 episódios. Incompetência istmo cervical, SAAF, insuficiência de corpo lúteo

Question 14

Q

Paciente com história de partos prematuros, cada vez nascendo mais cedo, com história de abortamentos de repetição. Sangramento com dilatação do colo, sem dor…

Clínica e conduta…

Answer

A

INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL

Abortamento tardio, colo fica curto, dilatação indolor, feto vivo e morfologicamente normal

Conduta: cerclagem (Mc Donald - sutura em bolsa) 12-16 semanas

Question 15

Q

Paciente com história de abortos de repetição e tromboses, associada a LES. Colo normal e feto morto…

Conduta…

Answer

A

SINDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAAF)

Anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-B2-glicoprotéina repetidos e confirmados

Conduta: AAS dose baixa + heparina profilática

Question 16

Q

Paciente com história de abortos habitual e precoce (< 12 semanas), com colo normal, afastando outras causas…

Conduta…

Answer

A

Insuficiência de corpo lúteo

Diminuição de progesterona

Diagnóstico de exclusão

Conduta: progesterona até o fim do primeiro trimestre

Question 17

Q

Tipo de doença trofoblástica gestacional mais comum?

E das malignas, qual a mais comum?

Answer

A

Benigna: mola hidatiforme (parcial x completa)

Mola invasora

Question 18

Q

Diferencie mola parcial de mola completa…

Answer

A

Parcial

Tem feto e tem mola
2 espermatozoides normais (23x+2y) + óvulo normal (23x)
Gene paterno e materno (69xxy) - triplóide
5% malignizam

Completa

Só mola
Espermatozoide normal (23x) + óvulo vazio (sem carga genética)
Só gene paterno (46xx)
Não forma embrião
20% malignizam

Question 19

Q

Paciente com sangramento de repetição, < 20s, aspecto de “suco de ameixa”, “sagu” (vesículas), aumento uterino, hiperêmese, aumento de B-HCG, simulando uma crise tireotóxica, podendo causar pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas…

Como está o exame de imagem… tratamento… quando realizar histerectomia?

Answer

A

MOLA HIDATIFORME

Clínica: útero hiper, hipertireoidismo, hiperêmese, hipertensão, “hiperB-HCG” (mto elevado)

USG: flocos de neve, cachos de uva

Tratamento: esvaziamento uterino (vácuo) + histopatológico. Histerectomia: prole definida, >40 anos

Cistos teceluteínicos: normal, vão regredir, não mexer em anexos

Question 20

Q

Como fazer o controle de cura da doença trofoblástica gestacional?

O que sugere malignização e como tratar?

Answer

A

B-HCG semanal até 3 exames consecutivos negativos

…Após…

…B-HCG mensal por 6 meses…

…Após 6 meses, se todos negativos: liberar paciente

Sugere malignização:

Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
4 dosagens em platô (dias 1, 7, 14 e 21)
6 meses ainda positivo (questionável)
Metástases (pulmão, vagina)

Conduta: QT (metotrexate), não pode engravidar (orientar contracepção, exceto DIU)

Question 21

Q

Diagnóstico de gravidez ectópica e localização mais comum…

Nome da reação do sangramento da gravidez ectópica

Answer

A

Clínica: atraso com dor (abdome agudo)
USG: útero vazio
B-HCG: > 1500
Sangramento discreto (reação de Arias-Stella)

Localização mais comum: região ampular da trompa

Question 22

Q

Fatores de risco para gestação ectópica (8)?

Answer

A

Alteração da forma e função da trompa:

Ectópica prévia
Endometriose
Tabagismo
Raça negra
> 35 anos
Cirurgia abdominal (aderência)
DIP
DIU

Question 23

Q

Quando considerar gestação normal em valores de B-HCG e porgesterona?

Answer

A

Se B-HCG duplicar em 48

Progesterona > 25ng/ml

Question 24

Q

Como tratar ectópica íntegra? E se rota?

Answer

A

1) Expectante: se íntegra e B-HCG declinante. Seguimento semanal observando queda do B-HCG

2) Metotrexate: obrigatório

Condições ideais: sem BCF, massa < 3,5 -4cm, B-HCG < 5000

Dosar B-HCG no dia 4 e 7, devendo cair 15%

… se não cair e ainda preenche critérios, repetir (até 3x)

… após 3-4 tentativa…

3) Cirurgia conservadora (salpingostomia laparoscopica): desejo reprodutivo

4) Cirurgia radical (salpingectomia aberta ou VLP): ECTÓPICA ROTA

… após cx, apenas TRANQUILIZAR paciente se ainda novos episódios de sangramento (involução de corpo lúteo)

Question 25

Q

Qual tipo de doença hemolítica perinatal é a mais comum? Qual a mais grave?

Answer

A

+ comum: Incompatibilidade ABO (mãe O, filho AB): não necessita exposição prévia

+ grave: Rh

Question 26

Q

Como ocorre a sensibilização da incompatibilidade Rh?

Answer

A

Mãe Rh - DU - // Pai Rh + // Feto Rh +

1^a gravidez reconhece Ag fetais

2^a gravidez produz Ac e hemólise (cada vez mais grave)

Question 27

Q

Como fazes o seguimento de paciente gestante Rh (-) ?

Answer

A

1. Coombs indireto (-): repetir 28, 32, 36 e 40 semanas

2. Coombs indireto (+): sensibilizou…

< 1:16 ou < 1:8: mensal
> 1:16 ou > 1:8: investigação de anemia fetal

Question 28

Q

Como investigar anemia hemolítica fetal por incompatibilidade Rh?

Answer

A

Doppler de a. cerebral média

Avalia Vmáx do pico sistólico

Se <1,5x, acompanhamento semanal com doppler
Se > 1,5x (mais rápido, mais diluído, risco de hemólise grave) = Cordocentese (P.O. diagnóstico e tratamento (transfusão intra-útero), mais arriscado, 2% óbito)

…se > 34 semanas e confirmou anemia: tirar o feto

Question 29

Q

Quando indicar Imunoglobulina anti-D? Como avaliar efetividade?Nome do teste…

Answer

A

Sangramento, exame invasivo ou parto OU 28 semanas (e de novo após o parto se confirmar RN com Rh +)

_{Não faz Ig se paciente com coombs indireto + (sensibilizada)}

_{Sempre a cada nova gestação}

Efetiva se coombs indireto positivar .. se ainda negativo: nova dose

Teste de Kleihour: avalia hemácea fetal circulando na mãe. Efetivo se teste negativo

Question 30

Q

Qual a clínica do feto em caso de doença hemolítica por incompatibilidade Rh?

Answer

A

Anemia, eritropoiese extramedular, diminuição da viscosidade sanguínea, hipercinesia, hidropsia (edema), óbito

Tratamento:

Se doppler de ACM > 1,5x a mediana
Espectofotometria por amniocentese na zona 3 / grave (coloração do liq amniótico, concentração de bilirrubina, curvas de Liley)
Hidropsia fetal
Transfusão sanguínea intrauterina (cordocentese) até 34s
Exanguineotransfusão (parto) após 34s

Question 31

Q

Quais as condições ideais para usar metotrexate (50mg/m²)na gravidez ectópica?

Answer

A

Condições ideais:

sem BCF
massa < 3,5 -4cm
B-HCG < 5000

Dosar B-HCG no dia 4 e 7, devendo cair 15%

… se não cair e ainda preenche critérios, repetir (até 3x)

… se não preenche critério, cirurgia

Question 32

Q

Contra-indicações ao uso de metotrexate na gestação ectópica?

Answer

A

BCF presente
Massa > 3,5-4cm
B-HCG > 5000
Gravidez heterotópica (tópica + ectópica)
Ectópica rota

Question 33

Q

Qual o anticorpo que atravessa a placenta na incompatibilidade Rh?

Question 34

Q

Gestante, IG > 20s, fumante e hipertensa com quadro de dor abdominal, taquissistolia, hipertonia uterina (útero lenhoso) e sofrimento fetal agudo, acompanhado ou não de sangramento…

Conduta…

Answer

A

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Diagnóstico clínico (NÃO fazer USG)

_{(hematoma retroplacentário, sangue oculto em 20%, escuro 80%, dor abdominal, taquissistolia, hipertonia, SFA)}

Conduta: internar + estabilizar + aminiotomia + …

Feto vivo: via mais rápida (maioria cesárea), parto iminente: vaginal
Feto morto: via mais segura para mãe (maioria vaginal), se demorar muito: cesárea

Question 35

Q

Fatores de risco para DPP? Qual o mais prevalente…

Answer

A

TÁ Com DPP

Trauma

Anos > 35

Corioamnionite

Drogas (cocaína/tabagismo)

Polidramnia (e gemelar)

Pressão alta (HAS) PRINCIPAL

Question 36

Q

3 complicações de DPP

Answer

A

Útero de Couvelaire

Síndrome de Sheehan

CIVD

Question 37

Q

O que é o útero de Couvelaire e como é a conduta?

Answer

A

Apoplexia útero placetária

Hematoma que desorganiza as fibras miometriais, fazendo o útero perder a capacidade de contração, não cessando sangramento

Conduta: massagem + ocitócito +/- misoprostol (uterotônico)

… refratário: sutura B-Lynch

… refratário: ligadura hipogástrica / uterina

… refratário: histerectomia

Question 38

Q

Classificação do DPP

Answer

A

0. Assintomático

1. Leve: sangramento discreto, sem hipertonia

2. Intermediário: sangramento moderado, hipertonia

3. Grave: sangramento importante, óbito fetal

3a: sem coagulopatia // 3b: com coagulopatia

Question 39

Q

Gestante com > 28 semanas de gestação, com sangramento progressivo, de repetição, espontâneo, vermelho vivo, indolor, sem hipertonia ou SFA…

Diagnóstico e tratamento…

Answer

A

PLACENTA PRÉVIA

sangramento Progressivo, de Repetição, Espontâneo, Vermelho vivo, Indolor, Ausente hipertonia ou SFA

Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmado após 28 semanas por USG (TV)

_{Até 28 semana = migração placentária}

Conduta:

ATERMO: interrupção

PRÉ-TERMO: depende do sangramento:

Intenso: interrupção
leve/moderado: conservador (internar, CTC, estabilizar, orientar…)

VIA DE PARTO:

Total: cesárea / Parcial: maioria cesárea / Marginal: parto vaginal ?

Question 40

Q

Fatores de risco para placenta prévia? Qual o principal…

Answer

A

Idade > 35 anos
Tabagismo
Gemelar
Cicatriz uterina / cesárea anterior PRINCIPAL
Endometrite
Multiparidade

Question 41

Q

Complicações de placenta prévia

Answer

A

Apresentação anormal (não cefálico)

Prematuridade

Penetração uterina anormal (acretismo placentário)

Puerpério anormal (hemorragia, infecção)

Question 42

Q

Como classificar acretismo placentário, como diagnosticar e como tratar cada tipo…

Answer

A

Penetração uterina

Diagnóstico no pré-natal, dependendo do grau placenta não desgruda (USG/RNM)

Acreta (perfura endométrio): conservador, histerectomia
Increta (até miométrio): histerectomia total (com colo)
Percreta (ultrapassa serosa): histerectomia total
- Se atinge bexiga… hematúria

Question 43

Q

Gestante, no periparto, com sangramento indolor, vermelho-vivo, espontâneo, tônus uterino normal, sem SFA e USG normal…

Diagnóstico e conduta…

Answer

A

ROTURA DE SEIO MARGINAL

Extrema periferia do espaço interviloso

Parece placenta prévia mas USG é normal

Diagnóstico: histopatológico

Conduta: sangramento geralmente discreto, bom prognósticp, parto vaginal

Question 44

Q

Gestante que apresenta sangramento vaginal intenso após amniorrexe, seguido de sofrimento fetal agudo…

Principal fator de risco e conduta…

Answer

A

ROTURA DE VASA PRÉVIA

Rotura de vasos umbilicais desprotegidos entre apresentação e colo

Hemorragia de origem fetal = GRAVE

Fatores de risco: placentas bilobadas, placentas suscenturiadas, inserção velamentosa de cordão

Conduta: cesárea de urgência

Question 45

Q

Fatores de risco para rotura uterina (5)?

Answer

A

Multiparidade

Kristeller (NÃO FAZER)

Cicatriz uterina

Parto obstruído (DCP)

Malformação uterina

Question 46

Q

Sinais de iminência de rotura uterina? Conduta?

Answer

A

Síndrome de Bandl-Frommel

Bandl: anel separa corpo de segmento (ponto frágil)

Frommel: ligamentos redondos distendidos (palpáveis para frente útero)

Conduta: cesereana de urgência

Question 47

Q

Sinais de rotura uterina consumada (4)? Conduta?

Answer

A

Dor forte que desaparece do nada

Fácil palpação de parte fetal

Sinal de Reasens: subida da apresentação ao toque fetal

Sinal de Clark: fácil palpação de efisema SC

Conduta: histerorrafia (laceração pequena) // histerectomia (laceração grande)

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