Tosse Crônica

Question 1

Como classificar a tosse quanto ao tempo de duração? Exemplos…

Answer 1

Aguda: < 3 sem (alérgica)

Subaguda: 3-8 sem

Crônica: > 8 sem (gotejamento, asma, DRGE, IECA, TB, micoses…)

Question 2

Qual o grau de infectividade e de patogenicidade da Tuberculose?

Answer 2

Alta infectividade e baixa patogenicidade

Question 3

Agente da tuberculose, modo de transmissão e história natural, incluindo tipo de resposta imune envolvida?

Answer 3

Agente: Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) BAAR

Transmissão: aerossois - gotículas de flugge - núcleos de Wells 1 a 2 bacilos dentro (tosse, fala espirro)

Primoinfecção:

• <3 sem: proliferação, disseminação linfo-hematogênica
• 3-8 sem: imunidade celular específica (celulas T e IFN-gama), formação de granuloma caseoso com necrose caseosa (isola o bacilo em ambiente anaeróbio)

Nódulo de Gohn: granuloma visível no Rx

Question 4

Quem é o paciente típico de TB primária, como está o Rx, linfonodos, transmissão e quem pode agravar?

Answer 4

Tuberculose primária

^{Adoecimento logo após o primeiro contato}

Típico: crianças

Características:

• Infiltrado persistente > 2sem, (pneumonia arrastada sem melhora com ATB)
• Linfonodomegalia hilar unilateral
• Paucibacilífera (não elimina bacilos, sem importância na cadeia de transmissão)

Forma miliar (micronodular): opacidades < 1-3 mm, disseminadas, em < 2a, não vacinados, imunossuprimidos

Question 5

Quem é o paciente típico da TB pós-primária, como está o Rx, linfonodos, transmissão e como pode complicar?

Answer 5

Tuberculose pós-primária

^{<strong>Reinfecção </strong>(novo bacilo) ou <strong>reativação </strong>(estava latente e volta a se multiplicar, imunossupressão)}

Típico: adolescente/adultos

Características:

• Lesões cavitárias (bacilíferos, transmissores)
  
  • Lobo superior: seg apical (1) e posterior (2)
  • Lobo inferior: seg superior (6)

Complicações:

• Fibrose
• Bronquiectasias
• Bola fúngica (Aspergillus), opacidade no interior da caverna (micetoma), hemoptise, purulencia

Question 6

3 métodos que podem ser utilizados para realizar o diagnóstico de tuberculose?

Answer 6

1. Critério clínico-epidemiológico
   
   1. Tosse > 3 semanas e/ou febre, sudorese noturna, perda de peso, inapetência
   2. Rx de tórax compatível
2. Critério laboratorial (escarro, broncoscopia)
   
   1. Teste rápido molecular (TRM-TB) (escolha, S 90%)
   2. Baciloscopia (BAAR) + cultura
3. Sistema de pontuação (<10 anos)
   
   1. ​Contato domiciliar últimos 2 anos ^{(<u>10 pontos</u>)}
   2. História, sintomas > 2 semanas ^{(<u>15 pontos</u>)}
   3. Imagem Rx alterado > 2 semanas ^{(<u>15 pontos</u>)}
   4. Latente, PPD > 10 mm ^{(<u>10 pontos</u>)}
   5. Desnutrição, peso < p10 ^{(<u>5 pontos</u>)}
      
      1. ​> 30 possível, já trata
      2. > 40 muito provável

Question 7

Qual a diferença entre o teste rápido molecular para TB (TRM-TB) e a baciloscopia? Qual é preferível? Em quem sempre solicitar cultura?

Answer 7

TRM-TB

Preferência (material genético), avalia resistência a Rifampicina, sensibilidade > 90%

Baciloscopia (BAAR) + cultura para mycobacterium

Nem sempre é mycobacteria, não fornece perfil de sensibilidade a droga, sempre realizar duas amostras, sensibilidade 60%

Cultura sempre obrigatória se vulneráveis (indios, HIV…) pelo maior indice de resistência

Question 8

Forma mais comum de TB extra-pulmonar em paciente não HIV, características, liquido pleural e melhor exame diagnóstico?

Answer 8

Tuberculose pleural

Características

Adulto jovem com febre + emagrecimento + dor torácica (pleurítica, piora com tosse)

Derrame:

• Exsudato (aumento de proteinas)
• Diminuição de glicose
• Predomínio linfomonocitário (PMN no início)
• ADA > 40U muito sugestivo
• Sem células mesoteliais ou eosinófilos

Diagnóstico:

Biópsia pleural (P.O.)

Question 9

Forma mais comum de TB extra-pulmonar no paciente com HIV?

Answer 9

Tuberculose ganglionar

Question 10

Forma mais grave de TB extra-pulmonar, características, exames diagnósticos e como se encontram?

Answer 10

Tuberculose meníngea

Não vacinados, imunodeprimidos

Características:

Subaguda, quadro arrastado, sem sinais meníngeos, acometimento de par craniano

Líquor (parece exsudato):

• Aumento de proteínas
• Diminuição de glicose
• Predomínio linfomonocitário

TC: Hidrocefalia

Diagnóstico: BAAR, TRM-TB, cultura (melhor)

Question 11

Base do tratamento de tuberculose se caso novo, se retratamento, se TB meningea ou TB osteoarticular?

Answer 11

Rifampicina (R) + Isoniazida (I) + Pirazinamida (P) + Etambutol (E)

Caso novo (<30 dias) ou retratamento (abandono ou cura):

6 meses de tratamento

Esquema: RIPE (2 meses) + RI (4 meses)

TB meningea ou osteoarticular

12 meses de tratamento

Esquema: RIPE (2 meses) + RI (10 meses)

+ corticoide 4-8 sem se meningea

Falência ou multissistêmica

18 meses de tratamento (CLEPT)

Capseomicina, Levofloxacino, Etambutol, Pirazinamida, Terizidona

Question 12

Efeitos adversos das drogas anti-tuberculínicas

• Comum a R, I, P
• Rifampicina
• Isoniazida
• Pirazinamida
• Etambutol

Answer 12

• RIPE: intolerância gástrica
• RIP: hepatotóxicos (P é a Pior)
• RIMfampicina: urina/suor laranja, NIA, …penias
• Isoniazida: neuropatia periférica (deficiência de B6 pipridoxina)… repor piridoxina em HIV, álcool e gestante
• Pirazinamida: hiperuricemia (gota), rabdomiólise
• EtambutOLHO: neurite óptica (CI em < 10 anos)

Question 13

Se efeito adverso que contra indica tratamento com alguma droga na tuberculose, o que fazer?

Answer 13

R e I são substituidos por Levofloxacino

Se R retirada, prolongar tratamento para 12 meses

Se P retirada, prolongar tratamento para 9 meses

Sem R: esquema LIPE 12 meses

Sem P: esquema REI 9 meses

Sem I: esquema RELP 6 meses

Sem E: esquema RIP 6 meses

Question 14

O que fazer se lesão hepática pelo esquema RIPE?

Answer 14

Suspender RIPE por até 30 dias se:

• Icterícia
• Transaminases > 3x + sintomas
• Transaminases > 5x

Em 30 dias, melhorou:

Reintroduzir medicações da menos para mais hepatotóxica: RE -> I -> P

Não melhorou ou cirrose:

Não usar RIP: Capteomicina, Etambutol, Levofloxacino 12 meses

Question 15

Quem obrigatoriamente, se usa esquema RIPE no tratamento da tuberculose, deve receber suplementação com piridoxina?

Answer 15

HIV

Etilistas

Grávidas

Question 16

Como realizar o seguimento após iniciar tratamento para tuberculose?

Critérios de falência e o que fazer?

Answer 16

Seguimento:

Baciloscopia mensal (2, 4, 6 meses pelo menos)

TRM-TB não serve

Falência:

• BAAR (+) ao final do tratamento
• BAAR (2-3 +/4+) até o 4^o mês
• BAAR (-) que volta a ser (+) por 2 meses consecutivos

Se falência: cultura + iniciar esquema CLEPT + tratamento por sensibilidade após + referenciamento

Question 17

Como realizar o controle de tuberculose (5)?

Answer 17

1. Busca ativa de sintomáticos respiratórios (campanhas)
2. Investigar mais vulneráveis (HIV, índios, moradores de rua, presos, imigrantes), sem importar tempo de sintomas
3. Notificação e tratamento diretamento observado (TDO)
4. Vacina BCG (formas graves: disseminada e meningea)
5. Controle de contactantes (PPD)

Question 18

Como realizar o controle de contactantes de TB?

Answer 18

• Sintomáticos: pesquisar TB ativa (doença)
• Assintomáticos: pesquisar TB latente (risco de infecção)
  
  • PPD (prova tuberculínica)
    
    • Maior área endurada > 5mm: reator (latente)
    • < 5mm: repetir em 8 semanas
  • IGRA (ensaio de liberação de IFN-gama)
    
    • IGRA (+): reator
    • IGRA (-): não reator

Question 19

Em quem realizar prevenção de TB latente (quimioprofilaxia primária) e como?

Answer 19

RN contactante de bacilíferos

Não vacinar com BCG ao nascer

• Iniciar (I) ou (R) por 3 meses + PPD ao final dos 3 meses:
  
  • Se > 5mm: infectado e assintomático. Completar tratamento com + 3 m de (I) ou + 1 m de (R) e não vacinar
  • Se < 5mm: não reator, vacina BCG

Question 20

Em quem realizar tratamento de infecção latente por tuberculose e como fazer o tratamento?

Answer 20

Indicação: risco elevado de adoecimento

PPD > 5 mm: CInco

• Contactantes (independente do tempo de vacinação)
• Imunossupressão (CTC, inibidor TNF-alfa)

PPD > 10 mm: DEz

• DEbilitados (diálise, DM, silicose, neoplasias cabeça e pescoço ou hematológicas)
• DEz de aumento (conversão no segun-do PPD, viragem)

HIV: CCC

• PPD > 5mm ou reator prévio
• Contactante
• CD4 < 350
• Cicatriz de TB no Rx de tórax nunca tratado

Como:

• Isoniazida (270 doses 9-12m)
• Rifampicina (120 doses, 4-6 meses): < 10a ou >50a, hepatomegalia, intolerância ou contato de resistente a isoniazida

Question 21

Paciente, morador de área rural, com quadro agudo de tosse e febre, linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia, que evolui cronicamente com quadro de tosse e infiltrado pulmonar perihilar poupando periferia e lesões cutâneo mucosas ulceradas…

Diagnóstico, exames, e tratamento?

Answer 21

Paracoccidioidomicose

Agente: Paracoccidioides braziliensis (BK rural)

Forma aguda: mononucleose-like

Forma crônica: infiltrado em asa de morcego + lesões ulceradas (PLECT)

Diagnóstico: escarro, raspado cutâneo, aspirado linfonodal

Aspecto roda de leme na biópsia

Tratamento: itraconazol 6-18 meses // anfotericina B se graves

Question 22

Paciente, frequentador de caverna ou galinheiros, desenvolver sintomas gripais agudamente, evoluindo de forma cronica com pneumopatia e sintomas respiratórios arrastados, com infiltrado pulmonar…

Diagnóstico, exames e tratamento?

Answer 22

Histoplasmose

Agente: Histoplasma capsulatum (BK da caverna/morcegos ou galinheiros)

Forma aguda: sindrome gripal

Forma crônica: pneumopatias, DPOC, sintomas respiratorios arrastados, muito parecido com TB

Diagnóstico: escarro, sorologia, medula

Tratamento: itraconazol 12m // anfotericina B se graves

Question 23

A que doença se relaciona esse achado?

Answer 23

Paracoccidioidomicose

Question 24

Paciente com história de surtos infecciosos pulmonares recorrentes, com hipersecretividade e ausculta cardiaca mais audivel em hemitórax direito…

Diagnóstico e tratamento…

Answer 24

Síndrome de Kartagener

(Discinesia ciliar primária)

Otites e pneumonias de repetição, situs inversus…

Teste do oxido nitrico nasal, biopsias, testes geneticos…

Acompanhar paciente, fisioterapia respiratoria, mucoliticos, ATB se necessario, evitar tabagismo