Distúrbios da Hemostasia Flashcards
Diferencie hemostasia primária de secundária quanto:
- Função
- Principal ator
- Local de maior sangramento
- Modo de sangramento
- Exame
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
-
Função
- Fazer parar de sangrar
-
Principal ator
- Plaquetas
-
Local de maior sangramento
- Pele e mucosas
-
Modo de sangramento
- Não para de sangrar
-
Exame
- Plaquetas (150-450 mil)
- Tempo de sangramento (TS): função/qualitativo 3-7 min
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
-
Função
- Não voltar a sangrar - rede de fibrina
-
Principal ator
- Fatores de coagulação
-
Local de maior sangramento
- Músculo, articulações, SNC
-
Modo de sangramento
- Para e volta a sangrar
-
Exame
- Via extrinseca: TAP < 10s ou INR < 1,5
- Via intrínseca: PTTa < 30s e paciente/controle < 1,5
Qual a terceira fase do processo de hemostasia?
Reparo tecidual
Plasmina e fibrinólise (aparam a rede de fibrina)
Produto da degradação de fibrina: D-dímero
Trombolíticos: convertem plasminogenio em plasmina
Estreptoquinase: não fibrino específico
Alteplase: fibrino específico
Criança, consulta por queixa de sangramento de mucosas e petequias e equimoses pelo corpo, de inicio recente. Historia de infecção respiratória recente. Laboratorio evidencia apenas plaquetopenia…
Diagnóstico, exame e tratamento…
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI)
Anticorpos contra plaquetas, opsonizadas e destruidas pelo baço
Gatilho: infecção respiratória < 4 semanas
Criança: aguda e autolimitada // mulher (20-40 anos): crônica e recorrente
Diagnóstico: plaquetopenia e mais nada (equimoses, petequias, epistaxes)
Casos duvidosos: aspirado de M.O. (hiperplasia de megacariócitos)
Tratamento: suporte // corticoide VO se sangramento ativo ou < 10.000 plaquetas
Distúrbios da hemostasia primária?
Problema na quantidade de plaquetas: Trombocitopenia
Aumento da destruição - purpuras
Diminuição da produção - falência M.O.
Sequestro esplenico
Dilucional
Problema na qualidade de plaquetas: Disfunção plaquetária
DvWB: deficiência de FvWB
Bernard Soulier: deficiência de GPIb
Glanzmann: deficiência de GPIIb/IIIa
Uremia
Antiplaquetarios
Causas de PTI?
Idiopática: infecção respiratória < 4 semanas
Secundárias: HIV, LLC, Heparina e LES (Sd de Evans)
Sindrome associada a LES que cursa com anemia e plaquetopenia imune…
Síndrome de Evans
Principal tratamento de PTI?
Quando está indicado corticoide? e Imunoglobulina? e Rituximab? e esplenectomia? e transfusão de plaquetas?
Observação!!!
Corticoide VO: sangramento ativo ou plaquetas < 20-30 mil, criança se < 10 mil
Imunoglobulina Polivalente IV (IGIV) ou corticoide IV ou fator 7a: sangramento grave (SNC, TGI)
Rituximab ou esplenectomia: PTI crônica ou refratária
Plaquetas se sangramtno muito grave: (instabilidade, procedimento)
Mulher jovem, com clinica de dor abdominal difusa de inicio recente, sangramento de mucosas, petéquias e púrpuras, associada a diminuição da consciência, cefaleia, febre e anúria. Laboratório evidenciando plaquetopenia e anemia com aumento de LDH…
Diagnóstico e tratamento…
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT)
Diminuição de ADAMTS 13 (proteína que modula FvWB). FvWB fica aumentado, ativando muita plaqueta predispondo a trombos
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA
Clínica: mulher + dor abdominal + “penta”
- Plaquetopenia
- Esquizócitos (hemólise)
- Neurológico (diiminuição consciencia, cefaleia, convulsões)
- Temperatura elevada (febre)
- Azotemia leve
Diagnóstico: atividade de ADAMTS 13
Tratamento: plasmaférese
Plaquetas NÃO
Quais as manifestações clinicas da PTT?
mulher + dor abdominal + “penta”
- Plaquetopenia
- Esquizócitos (hemólise)
- Neurológico (diiminuição consciencia, cefaleia, convulsões)
- Temperatura elevada (febre)
- Azotemia leve
Criança, com clinica de sangramento de mucosas, plaquetopenia, anemia hemolítica e uremia, após quadro de diarreia aguda…
Diagnóstico e tratamento
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA
E. Coli O157:H7 : shigatoxina (diarreia aguda)
Microangiopatia trombótica pós-infecção
Criança + sangramento (plaquetopenia), hemólise, uremia
Tratamento: suporte clínico
ATB contra-indicado
Quais as fases da hemostasia primária e os principais fatores de cada fase
Lesão endotelial (colágeno) promove:
1. ADESÃO
GPVI e GPIa/IIa (glicoproteinas das plaquetas) se ligam ao colágeno exposto fortalecido pela GPIb, que se liga ao FvWB (tamanho exato da lesão - modulado pelo ADAMTS 13)
2. ATIVAÇÃO
Plaqueta libera Tromboxane A2 e ADP (via receptor P2Y12), recrutando plaquetas em repouso para agir na area lesada
3. AGREGAÇÃO
Sem colágeno ou lesão endotelial expostos para os ganchos (GPs) se ligarem, plaquetas liberam GPIIb/IIIa (usam fibrinogenio para unir as plaquetas entre si), formando tampão plaquetário
Antiagregantes plaquetários
- Inibe cox-1, impedindo transformação de ácido aracdônico em Tromboxane A2 (fase de ativação)
- Inibe ADP, P2Y12 (fase de ativação)
- Inibe fosfodiesterase III, que previne a degradação do AMPc, diminuindo TxA2 (fase de ativação)
- Antagonistas do GPIIb/IIIa (fase de agregação)
- AAS
- Clopidogrel / ticagrelor
- Cilostazol
- Abiciximab, Tirofiban, Eptifibatide
Deficiência hereditárias na disfunção plaquetária
Deficiência de GPIb
Deficiência de GPIIb/IIIa
Bernard Soulier: deficiência de GPIb (adesão)
Glanzmann: deficiência de GPIIb/IIIa (agregação)
Paciente, previamente higido, exames normais, com historia de formação de hematomas com facilidade, submete-se a procedimento com sangramento de dificil cessação…
Diagnósticos e tratamento…
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Distúrbio hereditário mais comum da hemostasia
Diagnóstico: Atividade do FvWB diminuida (quantitativo ou funcional - teste com ristocetina)
Tratamento: desmopressina (DDAVP)
Quais os tipos de doença de Von Willebrand e como tratar?
TIPO 1 (80%): deficiência parcial, exames normais, não sabe que tem, hematomas com facilidade
TIPO 2: qualitativo, TS alargado
TIPO 3 (< 15%): redução intensa, TS e PTTa alargados, diminuição do fator 8 (FvWB protege fator 8)
Tratamento:
Desmopressina (DDAVP): inicial
Graves:
- Fator 8
- Criopreciptado (FvWB, fator 8, fator 13, fibrinogenio)
- Plasma fresco congelado (todos fatores)
- Antifibrinoliticos (ácido tranexâmico)
Qual a função da cascata de coagulação?
Que fatores compõe cada via?
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Transformar fibrinogênio em rede de fibrina
VIA EXTRÍNSECA (TAP)
Fator tecidual (colágeno), fator 7: ativam fator 10
VIA INTRINSECA (PTTa)
Carga negativa (CAPM, fator 12), fatores 8, 9, 11: ativam fator 10
VIA COMUM (TAP + PTTa)
Fatores 10 e 5: Transformam Protrombina (2) em Trombina (2a)
Trombina transforma Fibrinogênio (1) em Fibrina (1a)
*Fator 13: de fora, TAP e PTTa não avaliam: estabilizador rede de fibrina
Defeitos na via extrinseca na hemostasia secundária?
Defeito via Extrinseca (alarga TAP): fator 7
Deficiência de vitamina K (fator 2, 7, 9 e 10): fator 7 o de menor meia vida - altera primeiro
- Diminuição hereditária do fator 7
- Colestase
- Má absorção intestinal
- Cumarínicos (Warfarin): antagonista vitamina K
- Hepatopatia
- Doença hemorrágica do RN (2-7 dia de vida): nasceu em casa, não recebeu vitamina K
Se sangramento grave: complexo protrombinico (2, 7, 9, 10)
Defeitos na via intrinseca na hemostasia secundária?
1. Heparina
Potencializa antitrombina 3 (anticoagulante endógeno)
2. Hemofilias
3 Hs: hemorragia + hematomas + hemartrose
PTTa alarga… tratamento repor fator
-
Hemofilia A: deficiência de fator 8
- comum
- Herança recessiva ligada ao X (basta um no homem, na mulher precisa dos 2x)
- Adiquirida: LES
- Hemofilia B: deficiência de fator 9
- Hemofilia C: deficiência de fator 11
Quais os dois tipos de heparinas e quais suas particularidades?
HEPARINA NÃO-FRACIONADA (HNF)
Monitoriza com PTTa
Antídoto: protamina (preferir em situações mais críticas)
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
Enoxaparina
Atua sobre fator Xa (efeito mais previsivel), monitoriza com fator Xa
Protamina ação parcial
Mecanismos que interferem na via comum da hemostasia secundária?
VIA COMUM: fatores 1, 2, 5 e 10
- Inibidores do fator Xa: NOACS (fondaparinuX, rivaroXabana)
- Inibidor da Trombina: argaTrobam, dabigaTram
- Doença hepática
-
CIVD
- Hemólise + plaquetopenia + TAP/PTTa alargados + diminuição fibrinogênio
- Sepse, DPP, neoplasias, ofidismo
- Agudo: hemorragia (consome fatores)
- Crônico: trombose de repetição (microtrombos periferia)
- Tratamento: suporte, anticoagulação, criopreciptado (FvWB, fibrinogenio, fator 8)
Paciente internado pós cirurgia, em uso de heparina há 5 dias, desenvolve TVP. Trocado esquema de heparina, piora da TVP. Laboratório evidencia plaquetopenia…
Diagnóstico e tratamento
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT)
Anticorpos contra complexo heparina/fator 4 plaquetário (PF4): mais agregação plaquetaria
Regra 4 T’s:
- Tempo: 5-10 dias após uso de heparina, qualquer heparina em qualquer dose
- Trombocitopenia (não grave > 20.000)
- Trombose (até 50% casos)
- Tem outra causa? Não
Tratamento: suspender heparina e trocar por inibidor de trombina (dabigatran) ou de fator Xa (rivaroxaban)
Qual a causa hereditária mais comum de trombose venosa profunda?
Fator V de Leiden
Outra: mutação gene protrombina, deficiência de proteína C e S, hiperhomocisteinemia
Problema na hemostasia secundária com sangramento e PTTa e TAP normais…
DEFICIÊNCIA DE FATOR XIII (13): fator estabilizante de fibrina
Tratamento: plasma (todos fatores), criopreciptado (fibrinogenio, fator 8, FvWB), complexo protrombinico (vit K dependentes: 2, 7, 9, 10)
O que fazer se problema com cumarínicos?
INR ideal: entre 2-3 (anticoagulado)
INR > 9-10 e/ou sangramentos leves: suspender e vitamina K VO
Sangramento grave: suspender + complexo protrombinico (2, 7, 9, 10) + vitamina K
*Só INR alargado: suspender varfarin e iniciar em dose 10-15% menor na dose semanal
Único fator de coagulação que não é produzido pelo fígado
Fator 8 (fator endotelial)
Como esta o laboratorio na CIVD
Trombocitopenia
Aumento do tempo de sangramento (TS)
Alargamento do TAP e PTTa
Diminuição do fibrinogenio
Hemolise e esquizócitos
Aumento de PDF (produto de degradação de fibrina - D-dimeros)
Quais os anticoagulantes endógenos?
Antitrombina III, proteina C e S
Deficiência nesses fatores causam trombofilias
Quais as 3 fases de processamento dos hemocomponentes (CHA)
LEUCODEPLEÇÃO
Filtro de leucócitos na coleta de doação
Diminui reação febril não-hemolitica, efeito imunomodulador, aloimunização HLA, risco de CMV
LAVAGEM
Remover plasma da bolsa
Diminui reação alergica transfusional (principalmente deficiência de IgA)
IRRADIAÇÃO
Inativar leucocitos remanescentes após filtração
Diminui doença enxerto-hospedeiro transfusional
Complicações da hemotransfusão
- Febre, taquicardia, taquidispneia, reação anafilatica devido a hemolise intravascular intensa
- Anemia hemolitica, febre baixa, ictericia dias após transfusão
- Reação mais comum, aloimunização contra antigenos HLA de leucocitos do doador
- Reação que mais mata. Febre, calafrios, taquidispneia, choque, hipotensão, infiltrados pulmonares, SDRA, até 6 horas após transfusão
- Urticaria, angioedema, e broncoespasmo
- Leucocitos do doador persistem e atacam tecidos do receptor
- Trombocitopenia 7-10 dias após transfusão
- Contaminação do sangue na coleta ou manipulação
- Sobrecarga circulatoria, levando a edema agudo (HAS)
- Acumulo de ferro no organismo
- Reação hemolitica aloimune aguda (incompatibilidade ABO). CD: parar transfusão, hiper-hidratar
- Reação hemolitica aloimune tardia (incompatibilidade Rh e outros)
- Reação febril não hemolítica. Prevenção pela leucodepleção
- TRALI (transfusion related acute lung injury). Anticorpos anti-HLA no soro do doador reagem contra leucocitos do receptor, lesando epitelio vascular do pulmão. Suporte
- Reação alérgica ao plasma. Anti-histaminicos
- Doença enxerto x hospedeiro
- Púrpura pós-transfusional. IGIV ou plasmaferese
- Sepse por Yersinia enterocolytica
- TACO (transfusion associated circulatory overruled). Se diferencia da TRALI pela hipertensão
- Hemocromatose secundária (> 100 CH ao longo da vida)
Como diferenciar Doença de Von Willebrand de hemofilia A (deficiência de fator 8) ?
Doença de Von Willebrand
Clinica de deficiência de hemostasia primária: epistaxes, sangramento gengicais, hipermenorreia, equimoses
Hemofilia A
Clinica desde infância de hemorragias, hematormas e hemartrose (sangramento articular)
Ambas podem levar a aumento de PTTa, mas so DfVB leva a aumento de tempo de sangramento
Componentes presentes no…
Crioprecipitado
Plasma fresco congelado
Complexo protrombínico
Crioprecipitado: fibrinogênio, fator 8, FvWB, fator 13
Indicado em CIVD, DvWB refratária
Plasma fresco congelado: todos fatores
Indicado em intoxicação cumarínica refratária a complexo protrombinico, insuficiência hepática, PTT, CIVD, coagulopatias hereditárias (exceto fator 8)
Complexo protrombínico: fatores 2, 7, 9, 10
Indicado em Intoxicação cumarínica ou cirurgia imediata em usuarios de warfarin (associada a vitamina K)
Quando indicar transfusão terapeutica e profilatica de plaquetas?
Terapêutica
Sangramento +
- Plaquetas < 50.000
- Disfunção plaquetária (AAS, TS > 12)
- Pós circulação extra-corpóres + plaquetas < 150.000
Profilática
Ausência de sangramento +
- Plaquetas < 10.000
- Procedimento invasivo + plaquetas < 50.000
- Cirurgia neurológica ou oftalmológica + plaquetas < 100.000
- Pós-Qt + plaquetas < 10.000 sem febre
- Pós-Qt + plaquetas < 20.000 com febre
Contra-indicações: PTT, PTI (só se muito grave)
Como é feita a anticoagulação de pacientes com valva cardiaca mecânica?
Warfarin, com controle de TAP (tempo de protrombina) ou INR, que deve ser mantido entre 3-4
