Síncope, Arritmias e PCR Flashcards
Qual o ritmo?
TAQUICARDIA SINUSAL
Onda P precedendo QRS, FC > 100 bpm
Qual o ritmo?
TAQUICARDIA ATRIAL UNIFOCAL
Ondas P (-) iguais precedendo cada QRS
Anemia, cafeina, stress…
Qual o ritmo?
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
Ondas P multiformes precedendo cada QRS, ritmo irregular
Ex: DPOC, intoxicação digitálica
Qual o ritmo e conduta?
FLUTTER ATRIAL
Taquicardia com onda F de flutter (aspecto dente serrilhado)
Geralmente (2:1, FC 150 bpm)
Instável: cardioversão elétrica sincronizada 50-100 J
Estável: cardioversão ou Ibutilida
*beta-bloqueador ou bloq canal de calcio só controlam a FC, não alteram o ritmo
*Rastreio para trombo e anticoagulação se >48h, indeterminado ou alto risco
Cura: radioablação por RF
Qual o ritmo?
EXTRASSISTOLE VENTRICULAR
BIGEMINISMO: 1 EV, 1 sinusal
Qual o ritmo?
EXTRASSISTOLES VENTRICULARES
TRIGEMINISMO: 1 EV, 2 sinusais
Qual o ritmo?
EXTRASSISTOLES VENTRICULARES PAREADAS
2 EV juntas
Qual o ritmo em paciente estável e conduta?
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA NÃO SUSTENTADA
> 3 extrassistoles consecutivas = taquicardia ventricular
Mesmo formato = monomórfica
< 30 segundos e estável = não-sustentada
Conduta:
- Sem cardiopatia: conservador (beta-bloqueador)
- Cardiopata: Holter 24h // estudo eletrofisiologico (EEF)
Qual o ritmo? Condata em estável e instável?
TV MONOMÓRFICA SUSTENTADA
> 30 segundos ou instabilidade (hipotensão, sincope, dor torácica, congestão pulmonar)
Estável: procainamida, amiodarona, sotalol
Instável: cardioversão elétrica sincronizada 100 J
Qual o ritmo, causas e conduta?
TORSADES DE POINTES
TV polimórfica com QT longo (>440 ms)
Causas: congênita, medicamentos (macrolideo, antipsicoticos, antiarritmicos, cloroquina), inseticidas, hipos (K, Mg, Ca), BAVT
Sulfato de Mg (estabilização) e desfibrilação (instável)
Qual o ritmo, causas, classificação?
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Causas: estrutural (HAS. estenose mitral), reversivel (tireotoxicose, pós-op, alcool), isolada
Classificação: Paroxistica (< 7 dias), persistente (> 7 dias), longa duração (> 1 ano), permanente
Principal complicação: cardioembolismo
Qual a conduta na fibrilação atrial?
- Instável: cardioversão elétrica sincronizada (120-200J)
-
Estável:
-
Controle da FC
- Beta-blqueador
- Antaconistas canal de calcio (cardio seletivos: verapamil, diltiazem)
- Digitalicos, se ICFER
-
Controle do ritmo (não altera mortalidade)
- Se < 65 anos, primeiros episodios, sinntomático
- Reversão: choque, amiodarona, propafenona
- Profilaxia: amiodarona, propafenona, sotalol, radioablação (refratarios)
-
Terapia anticoagulante
- NOACs: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
- Warfarin (INR 2-3): doença valvar, ClCr < 15 ml/min
-
Pre-reversão (3-4 sem): > 48h ou indeterminado ou alto risco
- Pode omitir anticoagulação de ECO TRANSESOFÁGICO negativo
- Pós-reversão (4 sem): crônica se alto risco
-
Controle da FC
Como considerar paciente de alto risco para evento tromboembólico em FA ou FLUTTER?
- FA valvar: estenose mitral moderada ou grave, protese
-
Escore CHA2DS2-VASc:
- > 2 (H), > 3 (M): anticoagular (FA cronica)
- > 1 (H), > 2 (M): considerar anticoagulação
- > 0 (H), > 1 (M): não anticoagular
Qual o ritmo, mecanismos para acontecer arritmia e conduta?
TAQUICARDIA SUPRA-VENTRICULAR
Mecanismo:
- Reentrada nodal (70%, mulheres, jovens, palpitações): via beta e via alfa (p’ logo após QRS - ativação atrial por corrente que volta pelo nodo av pela reentrada)
- Via acessória (30%, crianças, congenita): feixe de Kent, SWPW
Instável: cardioversão elétrica sincronizada (50-100 J)
Estável: manobra vagal, adenosina (bolus 6mg - 12 mg)
Profilaxia: abração RF
Qual o diagnóstico ?
SÍNDROME DE PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR
…Associado a taquiarritmia = Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Quando indicar cardiodesfibrilador implantavel (CDI) na TV monomórfica sustentada?
Instabilidade ou FE < 30-40%
Qual o ritmo e conduta?
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO
FC 60-120
Arritmia de reperfusão
Conduta expectante
Perda súbita e transitória da consciência e do tônus, precedida de sudorese e náuseas, em momento de dor/medo/ansiedade, principalmente em jovens. ECG e exame físico sem alterações…
Diagnóstico e conduta?
SÍNCOPE REFLEXA (VASO VAGAL)
Síncope neurocardiogênica
Aumento súbito e escessivo do tônus vagal (colinérgico), diminuindo o fluxo de sangue para o SNC
Forma mais comum de sincope
Conduta: elevar pernas, fludrocortisona
Se hipersensibilidade do seio carotideo: evitar estimulo, marcapasso
Perda súbita e transitória da consciência e do tônus, principalmente em idosos, devido a mudança brusca de posição, tendo como fatores de risco medicamentos, principalmente anti-hipertensivos, hipovolemia e disautonomias…
Diagnóstico e conduta…
SÍNCOPE ORTOSTÁTICA (POSTURAL)
Diminuição da PAs > 20mmHg ou PAd > 10mmHg após 3-5 min em ortostase
Diagnóstico clínico
Conduta: Fludrocortisona, midodrina…
Casos duvidosos/ocupacional como pilotos: TILT TEST
Quando pensar em sincope de origem cardiaca e quais as principais causas…
Se sincope súbita, sem prodromos, com palpitação previa, cardiopatas, pós exercicio, ECG alterado
Jovens, atletas: cardiomiopatia hipertrófica, WPW, QT longo
> 45-50 anos: IAM, estenose aórtica, BAVT
Qual o ritmo?
BRADICARDIA SINUSAL
Ritmo sinusal lento < 60 bpm, onda P (+) precedendo QRS
Benigno: vagotonia (sono, atletas), droga bradicardizante
Se sintomas: atropina 0,5 mg a cada 3-5 min (maximo 3 mg)
Qual o ritmo?
PAUSA SINUSAL
Ritmo sinusal com pausa
Se > 3 segundos: sincope
Geralmente benigno: vagotonia (sono, atletas), droga bradicardizante
Se sintomas: atropina 0,5 mg a cada 3-5 min (maximo 3 mg)
Maligno: doença do nodo sinusal (fibrose por envelhecimento): marca-passo
Qual o ritmo, como ocorre e conduta…
RITMO DE ESCAPE ATRIAL (IDIOATRIAL)
Falência na geração do estimulo pelo nó sinoatrial faz com que o estimulo seja gerado em algum ponto do atrio
FC 40-60, onda P diferente de sinusal
Benigno (vagotonia, gases anestesicos), geralmente assintomatico
Se sintomas: atropina 0,5 mg a cada 3-5 min (maximo 3 mg)
Qual o ritmo?
RITMO DE ESCAPE JUNCIONAL (IDIOJUNCIONAL)
Falência na geração do estimulo pelo nó sinoatrial faz com que o estimulo seja gerado em algum ponto abaixo dele. Se atrio não consegue conduzir, passar para o nodo AV…
FC 40-60, sem P e QRS estreito
Benigno (vagotonia, gases anestesicos), geralmente assintomatico
Se sintomas: atropina 0,5 mg a cada 3-5 min (maximo 3 mg)
Qual o ritmo?
RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR (IDIOVENTRICULAR)
Falência na geração do estimulo pelo nó sinoatrial faz com que o estimulo seja gerado em algum ponto abaixo dele. Se atrio e o nodo AV não conseguem conduzir, passar para o ventriculo…
FC 8-40 bpm, sem P e QRS alargado
Maligno, sintomatico, sem resposta a atropina: marcapasso, dopamina, adrenalina
Qual o ritmo e conduta…
BAV DE PRIMEIRO GRAU
Nunca bloqueia, atraso na condução AV
Intervalo PR > 200 ms (5 quadradinhos)
Benigno, responde a atropina (0,5mg, repetir a cada 3-5 min, maximo de 3 mg)
Qual o ritmo e conduta?
BAV DE SEGUNDO GRAU MOBITZ 1
Ondas P bloqueadas eventualmente, não sequencial
Fenômeno de Wenckebach (alargamento progressivo do intervalo PR até não conduzir)
Benigno, responde a atropina (0,5mg, repetir a cada 3-5 min, maximo de 3 mg)
Qual o ritmo e conduta?
BAV DE SEGUNDO GRAU MOBITZ 2
Ondas P bloqueadas eventualmente, não sequencial
Sem Fenômeno de Wenckebach
Não avisa que vai parar (Fenômeno de Hay)
Maligno (infra-Hissiniano), não responde a atropina, implantar marcapasso
Como diferenciar BAV de segundo grau 2:1 em mobitz 1 ou mobitz 2?
Mobitz 1: QRS estreito
Mobitz 2: QRS alargado
Qual o ritmo e conduta?
BAV DE TERCEIRO GRAU ou BAVT
Ondas P sempre bloqueadas. Atrio e ventriculo funcionando em frequencias diferentes
Maligno: marca-passo, dopamina, adrenalina
Qual o ritmo, sabendo que paciente é proveniente de região centro-oeste e nordeste do Brasil…
BRD + BDAS ou HBDE
Bloqueio de ramo direito + bloqueio divisional antero-superior ou hemibloqueio anterior esquerdo
FR: doença de Chagas
Pode complicar com BRE e então com BAVT
Primeira conduta ao se presenciar vitima com suposta PCR?
BLS (Basic Life Suport)
- Certificar a segurança da cena
- Testar irresponsividade (estimulo mecânico e verbal)
- Chamar por ajuda (com desfibrilador)
- Avaliar respiração e pulso (maximo 10 segundos)
- Iniciar RCP
*Médico está autorizado a avaliar respiração e pulso antes de chamar pela ajuda!
Tecnica, frequencia e intensidade das compressões torácicas…
Técnica: metade inferior do esterno, braços estendidos, maos sobrepostas em paralelo, dedos entrelaçados, angulo de 90 graus com o corpo do paciente
Frequencia: 100-120/min
Intensidade: 5-6 cm
Ventilações: 30 compressões:2 ventilações
Após intubar: frequencia 10/min (se mais elevada, dificuldade de retorno venoso)
Paciente em PCR com algum desses ritmos no monitor, conduta…
FV/ TV sem pulso
Choque (mono 360 J ou bifásico 200 J)
Retornar RCP por mais 2 min
Após 2 min: Checar ritmo… Se mesmo ritmo: choque
Retornar RCP por mais 2 min + vasopressor adrenalina 1 mg a cada 3-5 min
Após 2 min: checar ritmo… Se mesmo ritmo: choque
Retornar RCP por mais 2 min + antiarritimico (amiodarona 300mg / 150mg // lidocaina)
Após 2 min: checar ritmo… Se mesmo ritmo: choque
…
Só checa pulso se ritmo organizado no monitor
Paciente em PCR com algum desses ritmos no monitor, conduta…
Se assistolia: certificar que é assistolia (protocolo da linha reta)
Checar CAbos, aumentar GAnho, mudar DerivAção
… é assistolia ou AESP: RCP 2 min + vasopressor adrenalina 1mg a cada 3-5 min
Após 2 min, checar ritmo:
Assistolia: retornar RCP
Atividade elétrica: checar pulso… sem pulso: retornar RCP
O que avaliar enquanto realiza manobras de RCP em ritmos não chocáveis…
Qual o ritmo?
SÍNDROME DE BRUGADA
Doença genética do sistema eletrocardiaco, sem anomalias estruturais, autossomica dominante
Predispoe arritmias ventriculares e é causa de morte subita
Homens: mulheres (9:1), 20-60 anos, + comum durante o sono
ECG: pseudo BRD + supra ST em V1 e V2
Qual a doença a que se remete este achado no ECG?
DISPLASIA ARRITMOGÊNICA DE VD
Degeneração fibrogordurosa do VD (focos de reentrada)
TV monomórfica sustentada com padrao BRE + onda epsilon (30%)
Diagnóstico RNM
Tratamento:; CDI
Quando está indicado controle direcionado de temperatura após PCR?
Para todos paciente comatosos após PCR
Temperatura alvo entre 32 e 36 graus, por 24h
Complicações: coagulopatia e infecções
Qual achado no exame fisico é impossivel de ocorrer em paciente com FA…
B4 (sem contração atrial não há B4)
Qual o ritmo?
SÍNDROME DO QT LONGO
QT longo (>440 ms)
Causas: congênita, medicamentos (macrolideo, antipsicoticos, antiarritmicos, cloroquina), inseticidas, hipos (K, Mg, Ca), BAVT
Complica com Torsades de Pointes, síncope e morte súbita
Sulfato de Mg (estabilização) e desfibrilação (instável)
Marca passo se associado a BAVT
Quais os valores normais de intervalos no ECG…
P-R
Q-T
R-R
P-R: 120-200 ms (3-5 quadradinhos)
Bloqueio AV: > 200 ms // Via acessória: < 110-200 ms
Q-T: até 440 ms (11 quadradinhos)
R-R: 60-100 bpm (>3 quadradões e <5 quadradões)
Quando considerar paciente instável em taqui/bradicardias…
Hipotensão
Dor torácica
Congestão pulmonar
Síncope
Paciente com diagnostico de IAM com supra ST, no momento de seu transporte para centro de coronariografia desenvolve ritmo abaixo no ECG. Qual a primeira conduta?
DESFIBRILAÇÃO
FV testemunhada com desfibrilador a mão a primeira conduta e a desfibrilação, podendo preinscidir de RCP previa
…Se o ritmo fosse TV monomorfica: checar pulso (pois se tem pulso e instável a conduta é cardioversão // se não tem pulso é desfibrilação)
Principal causa de FV extra-hospitalar e morte súbita?
Como um todo: Aterosclerose coronariana
Em jovens < 30 anos: cardiomiopatia hipertrófica
Qual a causa desse ritmo?
Efeito terapêutico de digitálico
Não é intoxicação
Sinal da pá de pedreiro
Qual o ritmo de parada mais frequente em vitima de afogamento? Qual a diferença para o BLS normal?
bradicardia -> AESP -> Assistolia
BLS de afogamento: ABC
Iniciar com 5 ventilações antes das compressões torácicas
Criança, entre 6 meses e 18 meses, com episódio de choro, situação dolorosa, ou contrariedade, que apresenta apneia, cianotica/palidez e perda de consciência. Recupera a consciência rapidamente.
CRISE DE PERDA DE FÔLEGO
Benignos. Não é epilepsia
Criança não pode começar a usar episodios como forma de chantagem
Drogas que podem ser administradas pelo tubo na PCR, caso nao se tenha acesso venoso…
VANEL
- VASOPRESSINA
- ATROPINA
- NALOXONA
- EPINEFRINA
- LIDOCAINA
Qual a patologia deste ECG
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Taquicardia sinusal, redução da amplitude do QRS, alternancia eletrica
(muito volume de liquido no espaço pericárdico atrapalhando a percepção do comportamento eletrico pelos eletrodos. Cada batimento coração muda posicionamento, alternando o ritmo)
TRIADE DE BECK: hipofonese de bulhas, hipotensão alterial, turgencia jugular
