Dor Torácica Flashcards
Paciente com queixa de dor torácica, continua, que melhora com a posição abraçado sobre um travesseiro e piora ao esticar o corpo, ao decubito, a tosse ou a inspiração profunda. Sopro aspero, presente tanto na sistole quanto na diastole, mais audivel em borda esternal esquerda…
Diagnóstico, exames, tratamento…
PERICARDITE AGUDA
Causas: idiopática (viral), piogenica, imune (LES), urêmica, pós-iam
Dor do tipo pleurítica, melhora a posição genopeitoral (Blechman)
Atrito pericárdico (especifico)
- Rx de tórax coração em moringa
- ECG: supra ST difuso côncavo, infra PR
- Eco: derrame pericardico sem disfunção ventricular
Tratamento: AINEs +/- colchicina, corticoide (refratários)
Paciente, meia idade, hipertenso e tabagista, com dor retroesternal com irradiação para dorso, diaforese, agitação, PA 180/110 no braço esquerdo e 100/50 no braço direito, FC 120 bpm, sopro diastolico em borda esternal esquerda media. ECG normal…
Diagnóstico, exame, conduta imediata e tardia…
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
FR: HAS, trauma, marfan
- Aorta ascendente: IAM, ins. aórtica (sopro diastolico), tamponamento
- Arco aortico: subclávia: diferença de PA, carotida: sincope e AVEi
- Aorta descendente: hemotórax, isquemia mesenterica e renal
Estável: angioTC/RM de tórax
Instável: ecotransesofágico
Tratamento clinico: alvo PAS 100-110 e FC 60
- Primeiro: beta-bloqueador IV (esmolol, propranolol)
- Se HAS persistente: nitroprussiato de sódio
Cirurgia sempre no TIPO A e se complicações no TIPO B
Paciente, meia idade, apresenta dor importante a digitopressão de borda esternal esquerda, com discreto calor local, sem abaulamentos ou retrações. Episodios semelhantes prévios, com melhora espontânea. Exame físico, ECG e rx de torax normais…
Diagnóstico e tratamento…
SINDROME DE TIETZE
Costocondrite idiopática
Dor a digitopressão da borda esternal
Inflamação e episódios recorrentes
Conduta: Orientações e repouso // gelo e AINEs
Paciente, meia-idade, com dor retro-esternal de forte intensidade, principalmente após alimentação ou ao estresse. Já teve quadro semelhantes. Relata emagrecimento importante. Alivio imediato da dor ao usod e nitrato SL. Sem demais alterações em ECG ou RX de tórax. Teste ergometrico normal…
Diagnóstico, exames e tratamento…
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO
Cólica esofágica com deglutição ou estresse
- Esofagografia baritada: esôfago em saca-rolhas
- Esofagomanometria (P.O.): contrações simultâneas, prolongadas, não propulsivas, > 120 mmHg (teste de provocação)
Tratamento: nitrato ou ant. canais de cálcio
Antidepressivos, sildenafil, toxina botulínica
Refratário: esofagomiotomia longitudinal
Homem, jovem, tabagista, dor torácica a noite, com supra de parede inferior (DII, DIII, aVF) de duração de +/- 30 min devido a vasoespasmo das coronárias..
ANGINA DE PRINZMETAL
Conduta: antagonista do canal de cálcio
Mulher, pós-menopausa, dor torácica após periodo de grande estresse, desenvolve supra de parede anterior (V2, V3, V4) e elevação discreta de troponinas. Cateterismo com coronárias normais e ventriculografia alterada…
SINDROME DE TAKOTSUBO
Diferencia dor de sindrome coronariana crônica de aguda…
Angina estável
- Dor ou desconforto retroesternal
- desencadeada por stress/esforço
- com melhora ao repouso ou nitrato
- dura no maximo 20 min
Angina instpavel/IAM
- Dor prolongada > 15-20 min
- Pequeno esforço ou repouso
- Instalação rápida, em crescendo
Quando considerar teste ergométrico positico e quais os resultados indicam alto risco (cateterismo)…
INFRA > 1 mm = isquemia
Resultados de alto risco:
- Isquemia no estágio 1 de BRUCE
- Infra > 2mm
- > 5min para recuperar o infra no repouso
- Déficit inotrópico (baixa PAS)
- Arritmia ventricular
- Distúrbio de condução (bloqueio de ramo, BAV)
Quando está indicado cateterismo cardiaco ou coronariografia na angina estável?
Teste padrão-ouro
- Se causa indefinida
- Angina limitante ou refratária ao tratamento clínico
- Teste diagnóstico com elevado risco: isquemia com baixa carga (ergométrico), múltiplos déficits de perfusão (cintilo, PET)
Qual a conduta clinica frente a um paciente com angina estável?
Terapia antitrombótica (controlar obstrução):
- AAS ou CLOPIDOGREL
- ESTATINA
Terapia anti-isquêmica (controlar FC e PA)
- BETABLOQUEADOR
- IECA
- NITRATO SL ou VO (não altera sobrevida, controla dor)
ABC (AAS, beta-bloqueador, captopril/colesterol)
Quando indicar cirurgia ou angioplastia na angina estável?
Se refratários a tratamento clínico
Cirurgia: lesão grave ou de difícil abordagem:
- Lesão de tronco de coronária esquerda > 50%
- Lesão bivascular (>70%) ou trivascular +/- IVE +/- DM
- CI ou refratariedade a angioplastia
Safena: CD, mais fácil
Mamária: DA, dura mais
Quais testes podem ser usados para avaliar angina estável?
TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA
- Consegue fazer exercicio:
- ECG de base normal: TESTE ERGOMÉTRICO
- ECG de base alterado (BRE/HVE): CINTILO, PET ou ECO DE ESFORÇO
- Não consegue fazer exercício:
- Teste com stress farmacológico:
- Sem ASMA ou DPOC: CINTILO COM DIPIRIDAMOL
- Alternativa: ECO COM DOBUTAMINA
- Teste com stress farmacológico:
- Teste anatômicos
- ANGIOTC/RNM: elevado VPN (identifica lesão coronaria)
Quais derivações no ECG se relacionam a parede anterior, lateral, inferior e posterior do coração?
Quais coronarias irrigam parede anterior, lateral, posterior, inferior e VD?
-
Tronco coronária esquerda
- Circunflexa: parede lateral
- Descendente anterior: parede anterior // posterior e inferior
- Coronária direita: VD // inferior e posterior
Quais derivações se alteram com infarto…
- Anterior
- Lateral
- Anterior extenso
- Inferior
- VD
- Posterior
-
Anterior (DA)
- V1, V2, V3, V4
-
Lateral (CX)
- Alta: aVL, DI
- Baixa: V5, V6
-
Anterior extenso (TCE - CX e DA)
- V1-V6 + DI + aVL
-
Inferior (CD 70%)
- DII, DIII, aVF
-
VD (CD)
- V1, V3r, V4r
-
Posterior (CD)
- V7, V8, V9
Quais derivações/paredes são uma imagem em espelho da outra…
aVL e DI (lateral alta) - DII, DIII, aVF (inferior)
V2, V3, V4 (anterior) - V7, V8 (dorsal)
*Sempre prioriza o supra
*onda R proeminente pode ser espelho de onda Q patologica
(tem infra em parede anterior, pesquisa parede dorsal, pois se tiver supra, trata como supra)
Diferencie angina instável, IAM sem supra e IAM com supra…
PLACA INSTÁVEL
Suboclusão: angina instável ou IAM subendocárdico
SEM SUPRA DE ST
- Troponina (-): angina instável
- Troponina (+): IAM subendocárdico
Oclusão total: IAM transmural
COM SUPRA DE ST
Troponona (+)
Como realizar a baordagem clinica de um paciente com SCA?
TERAPIA ANTITROMBÓTICA
- AAS + Antagonista ADP (ticagrelol, prasugrel, clopidogrel)
- Estatina (atorvastatina)
- Heparina
TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA
- Beta-bloqueador VO
- IECA
- Nitrato SL ou Nitroglicerina IV
ABC (AAS, beta-bloqueador, clopidogrel, captopril, colesterol, clexane)
Morfina se dor refratária // O2 se SO2 < 90% (MONABICHE)
Quais as contraindicações para o uso de betabloqueador e de nitrato na terapia medicamentosa de SCA?
Beta-bloqueador: sinais de IC, BAV, broncoespasmo, risco alto (>70 anos, PA < 120, FC > 110, uso de cocaina)
Nitrato: IAM de VD, hipotensão, sildenafil < 24h
Quando realizar estratégia invasiva (CAT) na SCA sem supra de ST?
Como agir frente a uma SCA com supra de ST?
REPERFUSÃO IMEDIATA
Sintomas < 12h + supra ST ou Bloqueio de ramo novo
Angioplastia (ICP) ou trombolítico
Angioplastia: no hospital em até 90min // unidade externa em até 120 min // choque cardiogênico
Indisponivel: trombolítico em até 30 min
Trombolítico: escolha: tenecteplase (TNK) em bolus // opções: alteplase (tPA), estreptoquinase (SK) // CAT em 24h (estratégia farmacoinvasiva)
* se trombolise, usar clopidogrel em detrimento a outros antagonistas ADP
Quais os critérios de reperfusão miocardica podemos utilizar na pratica?
Melhora da dor
Diminuição supra ST em > 50%
Principais complicações de SCA
- Principal causa deóbito pré-hospitalar
- Associado a IAM inferior em até 50%
- Sopro sistolico borda esternal
- Sopro sistólico na ponta
- Dor torácica que piora com inspiração profunda e com decúbito dorsal, com supra difuso < 2 sem
- Dor torácica que piora com inspiração profunda e com decúbito dorsal, com supra difuso > 2-6 sem
- FV: CDI se PCR, TV sustentada, FE <30%
- Infarto de VD: evitar diuretico, nitrato e morfina
- CIV - cirurgia imediata
- Insuficiência mitral - cirurgia imediata
- Pericardite aguda precoce (<2sem), contiguidade: AAS, AINEs
- Pericardite Dressler, tardia (2-6 sem), imune: AAS/corticoide
Quais medicações deixar na alta do paciente com SCA?
ABCDE
- AAS
- BETABLOQUEADOR
- CLOPIDOGREL (1 ANO), COLESTEROL (estatina), COMORBIDADES
- DIETA
- ENALAPRIL, EXERCICIOS
O que indica esse achado eletrocardiografico…
SÍNDROME DE WELLENS
Comportamento no ECG que antecede IAM de parede anterior: lesão critica de DA.
Inversão simetrica e profunda de onda T (bifásicas) em pre-cordiais anteriores
Pode estar presente mesmo na ausência de dor precordial
Intervenção precoce do vaso
