Urogineco e ciclo menstrual

Question 1

Tipos de incontinência urinária

Perda de urina …

1. …urgência, polaciúria, noctúria
2. … pela tosse, espirro
3. …insensível, após cirurgia pélvica, radioterapia
4. …por transbordamento, não percebe que bexiga está cheia

Answer 1

1. Beciga hiperativa
2. Incontinência de esforço
3. Fístula extrauretral (vesico ou uterovaginal)
4. Bexiga neurogênica

Question 2

Como acontece o balanço simpatico e parassimpatico da bexiga?

Answer 2

Simpático

Enchimento: contração do esfincter interno (estimulo alfa) e relaxamento do detrusor (estimulo beta)

Parassimpático

Esvaziamento: contração do detrusor (estimulo colinergico nos receptores muscarinicos M2/M3)

Question 3

Qual exame padrão-ouro para avaliar incontinência urinária e quando solicita-lo?

Answer 3

Urodinâmica

Quando solicitar:

• Incontinência urinária de esforço sem perda de urina no exame físico
• Incontinência urinária mista (esforço e hiperativa)
• Falha no tratamento clínico
• Antes de cirurgia (cirurgia de distopia com risco de incontinência)

Question 4

Qual o exame inicial a ser solicitado em uma queixa de incontinência urinária?

Answer 4

EAS e urinocultura

Excluir ITU

… se hematúria sem ITU + tabagismo + > 50 anos = cistoscopia

… diário miccional, mobilidade vesical (cotonete, USG)

Question 5

Quais as três fases do estudo urodinâmico e o que cada fase avalia?

Answer 5

1. Fluxometria
   
   1. Fluxo livre da urina (fluxo maximo, volume, jato…)
2. Cistometria
   
   1. Fase de enchimento com sonda
   2. Detrusor não pode contrair, não pode perder urina e não pode sentir dor
3. Estudo miccional
   
   1. Fase de esvaziamento
   2. Avalia obstrução ao fluxo

Question 6

Como se dá um estudo urodinâmico normal?

Answer 6

Pressão do detrusor = pressão vesical - pressão abdominal

Aumenta pressão vesical pelo aumento da pressão abdominal e não geral fluxo

Question 7

Como se dá o estudo uridinâmico na incontinência de esforço?

Answer 7

Pressão vesical = Pressão abdominal, detrusor estável e gera fluxo

Avaliar qual pressão levou a perda:

• Hipermobilidade vesical: pressão de perda ao esforço > 90 cmH2O
• Defeito esfincteriano: pressão de perda ao esforço < 60 cmH2O

Question 8

Como realizar o tratamento clinico de incontinência de esforço?

Answer 8

Clínico: diminuir peso, fisioterapia (Kegel, biofeedback)

Duloxetina (suicidio) e agonista alfa-adrenergicos (AVE) não estão mais indicados

Question 9

Como realizar o tratamento cirurgico se incontinência de esforço?

Answer 9

Hipermobilidade vesical (PPE >90cmH2O)

Cirurgia de Burch (colpossuspensão vesical)

SLING (P.O.)

Defeito esfincteriano (PPE < 60 cmH2O)

SLING

TVT (transvaginal tape): retropubico, passa perto da bexiga, necessita cistoscopia

TOT (transobturatory tape): pelo forame obsturatorio, não necessita cistoscopia

Question 10

Como se dá o estudo urodinâmico na beciga hiperativa?

Answer 10

Aumento da pressão vesical sem ser reflexo do aumento da pressão abdominal, culpa do detrusor

Bexiga hiperativa: sindrome de urgência ou urgeincontinência

Hiperatividade do detrusor, contrações não inibidas do detrusor: laudo urodinâmico

Question 11

Como realizar o tratamento de bexiga hiperativa?

Answer 11

Gerais: perda de peso, cafeina, fumo, fisioterapia (cinesioterapia e eletroestimulação)

Medicamentoso:

Anti-colinérgicos (antireceptor muscarinico de Ach M2/M3): inibe contração - oxibutinina, tolderodina, darifenacina, solifenacina

Imipramina (segunda linha)

Agonista B3 adrenérgico: força relaxamento - Mirabegrona (menos E.C.)

Question 12

Contra-indicações e efeitos colaterais ao uso de anti-colinérgicos…

Answer 12

C.I.: Glaucoma de ângulo fechado, arritmias, gestação, lactação…

E.C.: taquicardia, sonolência, adinamia, constipação, boca seca, olhos secos

Question 13

Paciente com queixa de urgência miccional, polaciuria, dor a distensão vesical que alivia ao esvaziar, sendo descartada ITU ou outras alterações orgânicas…

Diagnóstico, exame complementar e tratamento

Answer 13

Síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial)

Cistoscopia: úlcera de Hunner (petequias vesicais ao enchimento e distensão vesical)

Tratamento: tricíclicos, toxina botulinica

Question 14

O que compõe o aparelho de suspensão e o que compõe responsável pelo aparelho de sustentação da pelve normal, sem prolapsos (distopias)?

Answer 14

Aparelho de suspensão

Anterior: ligamentos pubovesicouterinos

Lateral: ligamentos cardinais ou parametrios ou Mackenrodt

Posterior: ligamentos uterossacrais

Aparelho de sustentação

Diafragma pélvico: m. elevador do ânus (puborretal, ileococcigeo e pubococcigeo) + m. coccigeo

Diafragma urogenital: m. transverso profundo e superficial, bulbocavernoso, isquiocavernoso, esfincter uretral e anal

Fascia endopélvica

Question 15

Como acontecem as distopias/prolapsos genitais?

Answer 15

Enfraquecimento dos elementos de suspensão e sustentação da pelve, por alterações congênitas e aumento crônico da pressão abdominal

Suspensão: ligamentos // sustentação: musculos

Question 16

Diferencia prolapso uterino de alongamento hipertrófico do colo e como tratar cada caso…

Answer 16

Alongamento hipertrofico do colo: cirurgia de encurtamento do colo

Prolapso uterino (uterocele):

Assintomáiticos: conservador

Sintomáticos: hiterectomia vaginal total com reconstrução do assoalho pelvico ou Manchester (mantem utero, amputação parcial do colo, fixa utero no parametrio)

*Se risco cirurgico elevado: colpocleise e pessarios

Question 17

Como acontece prolapso de cúpula e como tratar?

Answer 17

Pós-histerectomia

Tratamento: fixar cúpula vaginal ao promontório (sacro) ou colpocleise (cirurgia de Le Fort)*

* só se vida sexual inativa

Question 18

O que é o prolapso vaginal anterior e como trata-lo

Answer 18

Cistocele

Colporrafia anterior (colpoperineoplastia anterior): correção da fascia pubo vesicouterina

Question 19

O que é o prolapso vaginal posterior e como trata-lo…

Answer 19

Retocele (ou enterocele)

Colporrafia posterior (colpoperioneoplastia posterior): sutura da fascia reto-vaginal

Question 20

Como interpretar a classificação POP-Q?

Answer 20

Aa ou Ba: parede anterior

Ap ou Bp: parede posterior

C: cúpula vaginal ou colo

D: fundo de saco de Douglas (C é colo)

D (- ou x): Histerectomizada (C é cupula)

CVT: comprimento vaginal total

(-): dentro da vagina

(+): além do hímem

(0): na caruncula himenal

D-C: tamanho do colo (D sempre mais negativo que C)

Question 21

Como estadiar os prolapsos?

Answer 21

I. < -1

II. entre -1 e +1

III. > +2

IV. total

Question 22

O que acomete cada grau de rotura perineal?

Answer 22

1^o grau: pele e mucosa

2^o grau: músculo

3^o grau: ânus

4^o grau: reto

Question 23

Qual é o padrão normal de um ciclo menstrual?

Answer 23

Duração do ciclo: 21 a 35 dias

Duração do fluxo: 2 a 6 dias

Intensidade do fluxo: 20 a 60 ml

Question 24

Como é a frequencia e a amplitude dos pulsos de GnRH em cada fase do ciclo menstrual?

Answer 24

Primeira fase (folicular): alta frequência, baixa amplitude

Segunda fase (lutea): baixa frequência e alta amplitude

Question 25

O que acontece na fase folicular do ciclo mentrual?

Answer 25

Fase variável Aumento do FSH e recrutamento folicular Aumento do estrôgenio e inibina B Seleção do foliculo dominante (+ receptores de FSH, GRAAF) Aumento de estrogenio e inibina B inibem FSH

Question 26

O que acontece na fase ovulatória do ciclo menstrual? Quando acontece o pico de estradiol e de LH?

Answer 26

**Pico de estradiol** 24h antes do inicio do pico de LH **Pico maximo de LH** 12h antes da ovulação **Ovulação** 32-36h após inicio do aumento de LH e 10-12h após seu pico máximo Pico de LH aumenta as prostaglandinas e ezimas proteoliticas favorecendo a ovulação

Question 27

O que acontece na fase lutea do ciclo menstrual?

Answer 27

**Fase fixa (14 dias)** Foliculo roto forma o corpo luteo Aumento de **progesterona e inibina A**, que inibem LH Se não houver fecundação, regressão do corpo luteo e diminuição de progesterona e estrogenio e inibina A Aumento de FSH ja inicia nessa fase (ciclo anterior), novo recrutamento

Question 28

O que acontece com o endometrio (ciclo uterino) durante as fases de proliferação e secreção?

Answer 28

**Proliferativa** Glandulas curtas e pequenas, vasos sanguineos finos e retilineos **Secretora** Glândulas longas, vasos tortuosos e dilatados, espiralados

Question 29

O que acontece com o muco cervical na fase folicular e na fase lutea?

Answer 29

**Folicular** Predomina ação **estrogênica**, **filância e cristalização**, aspecto arboriforme, folha de samambaia **Lútea** Predomina ação **progesterona**, Sem filância e sem cristalização, muco **espesso**, dificultando ascenção de espermatozoide

Question 30

O que é a teoria das duas celulas duas gonadotrofinas?

Answer 30

Question 31

1. Quanto tempo dura o pico de LH? 2. Quantas horas após o inicio do aumento do LH acontece a ovulação? 3. Quantas horas após seu pico máximo?

Answer 31

1. 48 a 50h 2. 32-36h 3. 10-12h