Dispneia

Question 1

Quais a triade que configura os principais fatores de risco para a formação de tromboembolismo veneoso?

Answer 1

Tríade de Virchow

Hipercoagulabilidade

^{ACO, TRH, câncer, SIRS, SAAF, HF, trombofilias (fator 5 de Leiden, mutação protrombina)}

Lesão endotelial

^{TVP prévia, cirurgia ortopédica, trauma}

Estase sanguínea

^{Imobilidade, pós-operatório, obesidade, AVC, hiperviscosidade por policitemia, IC, gravidez}

Question 2

Principais manifestações clínicas relacionadas ao TEP? Qual o principal sinal? Qual o principal sintoma?

Answer 2

• Dor torácica (pleurítica)
• Hemoptise
• Sibilância
• Taquipneia (principal sinal)… hipocapnia
• Dispneia (principal sintoma)… hipoxemia

Se grave (TEP maciço):

• Hipotensão (choque obstrutivo)
• Cor pulmonale (insuficiência de VD)
• Aumento de BNP e troponinas

Question 3

Quais o achado mais comum no ECG no TEP? E o mais específico?

Answer 3

Taquipneia (+ comum)

Padrão S1Q3T3 (+ específico)

Question 4

Dois sinais que podem aparecer no Rx de tórax de TEP?

Answer 4

Sinal de Westermark

Oligoemia localizada (+ preto)

Sinal/corcovas de Hampton

Hipotransparência triangular periférica

Question 5

Quais exames complementares podem ser solicitados na suspeita de TEP? Eles fecham diagnóstico se alterados?

Answer 5

Não fecham diagnóstico… reforçam hipótese

Question 6

Explique o algoritimo diagnóstico na suspeita de TEP?

Answer 6

Inicia-se a terapia já na suspeita

Só interrompe a investigação com imagem se fechado o diagnóstico… caso contrário, seguis para o exame seguinte. Interrompe e descarta TEP se até a arteriografia vier negativa

Se gestante: nao fazer angio-TC.. iniciar pela cintilo

Question 7

O que avalia o escore de WELLS?

Answer 7

Question 8

Como tratar TEP?

Answer 8

1. Anticoagulação por 3 - 6 meses (ou mais tempo/resto da vida, se TEP recorrente/idiopático, câncer)
   
   1. Heparina + warfarina 5mg/dia
      
      1. Suspender heparina se 2 RNIs entre 2-3
   2. Heparina 5 dias, depois suspender e iniciar Dabigratana 150mg 2x/dia
   3. Rivaroxabana 15mg 2x/dia
2. + Trombolítico se TEP maciço
   
   1. Até 14^o dia
   2. rTPA, estreptoquinase
3. Filtro de veia cava inferior
   
   1. Se CI a anticoagulação: sangramento ativo, bariátrica com TEP prévio
   2. Falha na anticoagulação
4. Embolectomia
   
   1. CI ou falha a trombólise

Anticoagulação e filtro não dissolvem o trombo, apenas evitam sua piora… organismo se encarrega de dissolver!

Question 9

Paciente internado há dois dias por fratura de fêmur e da bacia. Ao exame, confusção mental, sonolência, rash petequial em tórax, além de baixa saturação de oxigênio…

Diagnóstico, tratamento e prevenção?

Answer 9

Embolia Gordurosa

Fratura de ossos longos e pelve (M.O. amarela) libera micropartículas de gordura na cisrculação gerando obstrução e vasculite 12-72h após o trauma

Não é súbito como no TEP

Clínica:

• Hipoxemia (pulmão)
• Alteração neurológica (SNC)
• Rash petequial (pele)

Tratamento: suporte, metilprednisolona?

Prevenção: tratamento ortopédico precoce

Question 10

Clínica e sinal caracteristico de TVP?

Ordem de acometimento vascular?

Métodos diagnóstico, qual o P.O.?

Answer 10

Maioria assintomático

Edema, dor a palpação, empastamento panturrilhas

Sinal de Homans (flexão dorsal da perna, dor na panturrilha com dorsiflexão do pé)

Quanto mais proximal, maior o risco de TVP: iliaca > poplitea > tibial-fibular > plantar

Diagnóstico: eco Doppler (perda da compressibilidade), venografia (P.O.)

Question 11

Paciente, que costumava trabalhar em pedreira/mineração, com queixa de dispneia progressiva, com Rx evidenciando linfonodos com calcificação periférica…

Diagnóstico, tratamento?

Answer 11

Silicose

Pneumoconiose causada por deposição de micropartículas de silica no parênquima, levando a alveolite inicialmente e fibrose pulmonar nodular mais tardiamente

História ocupacional de pedreira, jateamento de poeira, mineração

Rx tórax: inicial: infiltrado micronodular // tardio: fibrose em zonas superiores

Linfonodos com calcificação periférica, em casca de ovo (eggshell)

Predispoe TB pulmonar

Question 12

Qual pneumoconiose predispõe TB pulmonar?

Answer 12

Silicose

Depósito de micropartículas em áreas superiores

Question 13

Paciente, que costumava trabalhar com amianto, telhas, cimento, caixas d’água, com queixa de dispneia progressiva, com Rx evidenciando padão de fibrose difuso…

Diagnóstico, tratamento?

Answer 13

Asbestose

Pneumoconiose causada por deposição de micropartículas de asbesto/amianto, no parênquima, levando a alveolite inicialmente e fibrose pulmonar difusa mais tardiamente

História ocupacional de trabalhar com construção civil, demoliação, cimento, telhas, caixa d’água

Tratamento: evitar exposição

Relacionada a mesotelioma e câncer de pulmão

Question 14

Qual pneumoconiose está associada a mesotelioma e câncer de pulmão? Como se encontra o rx do mesotelioma

Answer 14

Asbestose

Mesotelioma (massa pleural): imagem hipotransparente em campo pulmonar superior direito, em contato direto com a parede torácica

Sinal da silhueta: hipotranparência apaga os bordos da estrutura adjacente, encostando na parede torácica

Question 15

Dois fenótipos de paciente com DPOC?

Answer 15

Bronquite crônica obstrutiva (Blue Bloater)

Inflamação/fibrose do epitélio dos alvéolos/bronquíolos

Tabagismo

Enfisema pulmonar (Pink Puffer)

Enzimas proteolíticas com destruição do septo alveolar

Tabagismo, deficiência de alfa-1-antitripsina

Question 16

Como se apresenta a espirometria no paciente asmático? E no DPOC?

Answer 16

Asma:

• Espirometria inicial: VEF1/CVF < 0,7 (obstrução)
• Espirometria pós-broncodilatador: reversão (aumento de >12% + aumento de > 200ml VEF1, ou só >12% em crianças)

DPOC:

• Espirometria inicial: VEF1/CVF < 0,7 (obstrução)
• Espirometria pós-broncodilatador: sem melhora (irreversível)

FIBROSE

• Espirometria: VEF1 e CVF diminuidos mas Tiffenou variável (restrição)

Question 17

Como calssificar o DPOC quanto a gravidade?

Answer 17

Question 18

Como realizar a terapia de manutenção ambulatorial do DPOC?

Answer 18

Droga padrão: broncodilatador

• (A) Qualquer broncodilatador
• (B) 1 droga: B2 de longa (LABA) ou Anticolinérgico/tiotrópio (LAMA)
• (C) 1 droga: Anticolinérgico/tiotrópio (LAMA)
• (D) 2 drogas: B2 de longa (LABA) + Anticolinérgico/tiotrópio (LAMA)

Question 19

Critérios para uso de O2 domiciliar?

Answer 19

Paciente deve estar estável

• PaO2 < 55mmHg ou SaO2 < 88% em repouso
• PaO2 56-59 + policitemia (Ht > 55%) ou cor pulmonale

Question 20

Quando suspeitar de DPOC descompensada, qual a principal causa e como tratar?

Answer 20

Principal causa: pneumonia por vírus ou bactéria (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarralis)

Suspeita: piora dos sintomas respiratórios (piora da dispneia, aumento do volume do escarro ou secreção purulenta)

*ATB: amoxicilina + clavulanato ou macrolídeo 5-7 dias

*Nebulização com ar comprimido

Question 21

Como definir ASMA, quais seus fatores desencadeantes e os principais fenótipos…

Answer 21

Inflamação crônica das vias aéreas causada por eosinófilos com episódios reversíveis de hiperatividade brônquica (crises)

… ao entrar em contato com fatores desencadeantes: IVAS (principal), alergenos (pó, poeira, cheiros, clima), drogas, exercicios, stress, poluição…

Fenótipos:

1. Alérgica (>80%)
2. Não alérgica (responde mal a CTC inalatório)
3. Inicio tardio (responde mal a CTC inalatório)
4. Obstrução persistente
5. Obesidade
6. Ocupacional (melhora fora do trabalho)

Question 22

Se gestante e asmática, como realizar o tratamento?

Answer 22

Tratar como se não estivesse grávida

Durante o TP, se broncoespasmo e precisar usar beta-2- agonista, risco de hipoglicemia no feto: monitorizar glicemia RN por 24h

Question 23

Como fazer a classificação de controle da asma?

Answer 23

Nas últimas 4 semanas…

• Atividades limitadas?
• Broncodilatador de alívio > 2x/sem?
• Calada da noite (sintomas noturnos)?
• Dia (sintomas diurnos) > 2x/sem?

Nível de controle da asma:

• Controlada: 0 … por 3 meses (diminuir etapa)
• Parcialmente controlada: 1-2 … considerar aumentar etapa
• Não controlada: 3-4 … aumentar etapa (antes checar adesão)

Question 24

Como realizar o tratamento crônico da asma (steps)? Qual a classificação de gravidade?

Answer 24

< 6 anos: evitar beta-2-agonistas de longa duração (utilizar apenas corticoide inalatório)

Question 25

Primeiro passo a ser realizado se asma do paciente não estiver controlada?

Answer 25

Antes de aumentar um passo/etapa, verificar ambiente, aderência e técnica correta do tratamento:

Agitar, tirar tampa, acoplar no espaçador, fixar bem no rosto, aplicar, deixar agir por 10 segundos, repetir…

Question 26

Como realizar o tratamento da crise asmática?

Answer 26

Leve/moderada: frases completas, sem musculatura acessória

Grave: fala por palavras, agitação, asma leve-mod que não melhora

Muito grave: sonolento, confuso, tórax silencioso (sem sibilos): VNI, IOT

Question 27

Paciente com quadro de pólipos nasais, sinusites, bronquites e pneumonias de repetição, associado a diarreia disabsortiva (fezes com cheiro ruim, gordurosas, distensão, ileo meconial…) e obstrução intestinal, além de “suor salgado”…

Diagnóstico, exames e tratamento?

Answer 27

Fibrose Cística

Autossômica recessiva, mutação no gene que codifica a proteina reguladora do transporte iônico transmembrana (CFTR), leva acúmulo intracelular de cloreto e sódio, deslocando água para intracelular (desidratação com aumento da viscosidade das secreções mucosas, favorecendo infecções e obstrução glandular)

Triagem neonatal: dosagem sérica de tripsinogênio (IRT)… se > 70, repetir em um mês… se ainda alterado…

Confirmatório: Teste do suor com dosagem de cloreto: positivo se 2 testes em dias separados > 60 meq/L

Tratamento: ATB, O2, vitaminas ADEK, salina hipertônica, enzimas (lipase), mucoliticos, fisioterapia respiratória…

Question 28

Paciente, que costumava trabalhar em indústria de materiais eletrônicos de alta tecnologia, fabricação de lâmpadas fluorescentes ou armas nucleares, com queixa de dispneia progressiva, com Rx evidenciando padrão de infiltrado reticulo-nodular com adenomegalias bilaterais…

Diagnóstico, tratamento?

Answer 28

Beriliose

Question 29

Paciente, negra, 20-40 anos, com quadro de dispneia e tosse não produtiva, eritema nodoso e uveite, poliartralgia, apresenta rx de tórax com linfadenomegalias em regiões hilares e paratraqueais bilateralmente. Descartadas causas laborais. PPD não reator. Hemograma sem alterações…

Diagnóstico, formas clássicas, exames e tratamento

Answer 29

Sarcoidose

Resposta imunológica anormal levando a formação de granulomas não caseosos, distorcendo arquitetura dos tecidos, alterando suas funções. Idiopática ?

Pulmão: maioria autolimitado… pode levar a fibrose pulmonar

Sd de Loefgren: uveite + eritema nodoso + adenopatia hilar bilateral e paratraqueal + artrite periférica aguda

Sd de Heerfordt-Waldenstrom: febre + aumento parótida + uveite anterior + paralisia nervo facial

Diagnóstico: biópsia de granuloma - pele, transbronquica… (afastar TB, micoses…), liquor, ecocardio (falencia de VD)…

Tratamento: glicocorticoide

Question 30

O que fazer se historia clinica compativel com asma mas espirometria inicial normal?

Answer 30

Teste provocativo

Ver se encontra o cerne da asma (hiperreatividade bronquica)

(metacolina, histamina ou carbacol)

Question 31

3 medidas relacionadas ao aumento de sibrevida em DPOC?

Answer 31

O2 domiciliar, quando bem indicada

Cessar tabagismo

Transplante de pulmão

Question 32

Causas de embolia gordurosa

Answer 32

Fratura de ossos longos, bacia, pancreatite aguda, osteomielite…

Question 33

Manifestações sistemicas associadas a sarcoidose:

Pulmão

Olhos

Pele

SNC

Cardio

Outras

Answer 33

Pulmão: dispneia, tosse seca, infiltrado intersticial em lobos superiores com adenopatia hilar bilateral

Olhos: uveite, fotofobia, sindrome seca

Pele: eritema nodoso, lupus pernio (rash malar)

SNC: paralicia facial periferica, meningite asséptica, DM insipidus

Cardio: BAVT, falência de VE

Outras: hepatoespenomegalia, linfopenia, granulomas em M.O., nefropatia, mioartralgia…