Ulcères de jambe Flashcards
Physiopathologie des UDJ
►L’ulcère de jambe veineux pur:
- hypertension veineuse qui peut être secondaire à :
•un reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielle et varices dans la maladie veineuse essentielle) ;
•un reflux et/ou une obstruction dans les veines profondes (post-thrombotique) ;
•et/ou à une déficience de la pompe musculaire du mollet.
- Elle conduit à une souffrance micro-circulatoire et tissulaire responsable de troubles trophiques. Un petit traumatisme peut être à l’origine de l’ulcère.
►L’ulcère mixte à prédominance veineuse = ulcère de mécanisme préférentiellement veineux mais s’accompagnant d’une AOMI modérée qui n’explique pas à elle seule la présence de l’ulcère.
►La physiopathologie de la microangiopathie veineuse est encore mal élucidée :
•capillaires cutanés dilatés et raréfiés ;
•destruction capillaire secondaire à une adhérence et à une activation des leucocytes dans la microcirculation avec production de radicaux libres et d’enzymes toxiques pour le capillaire et pour le tissu interstitiel ;
•piégeage des facteurs de croissance réduisant les capacités de cicatrisation de la peau,
•dilatation capillaire avec fuite capillaire et oedème; microangiopathie lymphatique par surcharge secondaire à la fuite capillaire.
►Ulcère artériel: les lésions cutanées sont directement en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusion artérielle du membre.
Examen d’un patient atteint d’UDJ
►Interrogatoire:
•signes d’insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique:
—lourdeur de jambes,
—phlébalgies,
—oedème vespéral,
—crampes au repos ;
•ATCD personnels ou familiaux de varices traitées ou non, de thromboses veineuses profondes,superficielles ou d’embolie pulmonaire, des ATCD de traumatismes ou de chirurgie des membres inférieurs ;
•de FDR vasculaire : diabète, HTA, tabagisme, ATCD d’AVC ou d’ischémie myocardique ;
•ATCD obstétricaux et autres ATCD médicaux et chirurgicaux ;
•Signes d’artériopathie : claudication intermittente, douleurs de décubitus.
►Examen clinique:
•palpation des pouls périphériques •auscultation des artères des membres et du cou ;
•recherche, en position orthostatique, de varices des membres inférieurs et leur localisation (inspection, palpation) •recherche de télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville et du pied ;
•présence de cicatrices d’anciens ulcères
•recherche de signes de dénutrition.
►Évaluation du degré de handicap locomoteur:
•ankylose de la cheville elle-même souvent secondaire à l’ulcère ;
•coxarthrose ;
•gonarthrose ;
•déformations orthopédiques des pieds (hallux valgus, affaissements plantaires. . .).
Diagnostic positif d’un UDJ
► Ulcère: nb, taille, siège, fond, bords, douleur
► Peau péri-ulcéreuse
- Artériopathie: Peau luisante, dépilée
•baisse de la température cutanée
•pâleur à la surélévation du pied ; cyanose de déclivité ;
•allongement du temps de recoloration pulpaire.
- Insuffisance veineuse
•Lésions dermo-épidermiques : « eczéma variqueux » ;
•Lésions de capillarite :
—dermatite ocre;
—atrophie blanche : Svt douloureuses et tendance à l’ulcération +++ ;
—capillarites hypertrophiques.
•Lésions d’hypodermite :
—hypodermite aiguë ou subaiguë : grosse jambe rouge et douloureuse, d’apparition progressive, non fébrile ;
—lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) après plusieurs épisodes d’hypodermite aiguë ou d’emblée, insidieusement. Le mollet est dur avec peau scléreuse,
► Examen vasculaire:
•Examen clinique vasculaire complet ;
•Echographie-Doppler (écho-Doppler) veineuse et/ou artérielle
Ulcère artériel
► Homme > 50 ans
► Tabac, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie
► Ulcère unique ou multiple, à l’emporte-pièce ou de grande taille, creusant, pouvant mettre à nu les structures sous-jacentes, de topographie suspendue ou distale (orteils)
► Peau péri-ulcéreuse lisse, froide, dépilée
► Abolition d’un ou pls pouls périph
► Douleur habituellement intense
► Echo-Doppler artériel: confirme l’artériopathie/ montre le niveau, le type des lésions, le retentissement d’aval/ mesure de l’indice de pression systolique (IPS) Il recherche un anévrisme de l’aorte abdominale, source d’emboles vasculaires
► Angiographie: siège de l’oblitération, sa
longueur, dépiste des plaques athéromateuses susceptibles d’emboliser ; indispensable à la décision opératoire
► Mesure de la PO2 transcutanée= bon reflet de l’oxygénation de la peau ; sa mesure est prise en compte dans la décision et le niveau d’une éventuelle
amputation
En cas d’ischémie critique : pression artérielle systolique < 50 mm Hg à la cheville ou < 30 mm Hg au gros orteil=> hospitalisation en milieu spécialisé
Ulcère veineux
► Femme de plus de 50 ans, Surpoids
► Ulcère unique, de grande taille, moyennement douloureux, de siège péri-malléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet
► Complications trophiques caractéristiques de la peau péri-ulcéreuse
► Présence de varices, l’examen artériel est normal
► OEdème, plus marqué en cas de syndrome post-phlébitique
► Echo-Doppler des veines des membres inférieurs:confirme le diagnostic d’ulcère veineux, précise le mécanisme (reflux/ obstruction) et la localisation et oriente le traitement. Doit être systématiquement
complété par une mesure des index de pression systolique (IPS) à la recherche d’une AOMI associée
Ulcère mixte artériel et veineux
L’écho-Doppler veineux avec index de pression systolique(IPS) doit être complété par un écho-Doppler artériel en cas:
•d’abolition des pouls périphériques ;
•de symptômes ou autres signes cliniques d’AOMI ;
•d’IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères incompressibles, svt en cas de diabète).
Angiodermite nécrotique
=infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire (artériolosclérose des vaisseaux du derme).
•Terrain : femme après 60 ans; HTA; diabète.
•Caractères évocateurs de l’ulcère :
—début brutal par une plaque purpurique ou livedoïde extensive => nécrose noirâtre => une ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irréguliers en « carte de géographie » ;
—une localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe ;
—douleurs très importantes, insomniantes
•Les examens complémentaires :
—normalité des grands axes vasculaires artériels et veineux ;
—cryoglobulinémie négative, FAN et ANCA négatifs
Ulcères des vasculites
•rares: PR, PAN, granulomatose avec poly-angéite, lupus érythémateux surtout en cas d’association à un anticoagulant circulant ou à un SAPL; embolies de cristaux de cholestérol, cryoglobulinémies.
Ulcères de causes non vasculaires
► Eléments faisant suspecter une autre étiologie de l’ulcère:
•Examens artériel et veineux normaux n’expliquant pas la symptomatologie;
•Evolution ulcérante rapide ;
•Absence d’évolution favorable vers la cicatrisation >2-3 mois de ttt bien conduit ;
•Anomalie du fond (bourgeonnement hypertrophique…),du bord, de la périphérie;
•siège atypique.
► On doit discuter :
•Pyoderma gangrenosum (cause inflammatoire);
•Infection (mycobactérioses dont tblose, mycoses profondes, parasitoses) ;
•Carcinome (transformation de l’ulcère en carcinome épidermoïde, à différencier d’une tumeur ulcérée) ;
•Cause hématologique (syndromes myéloprolifératifs ou dysglobulinémies), avec ulcération souvent superficielle et nécrotique, drépanocytose avec ulcères survenant chez un sujet jeune ;
•Ulcère iatrogène (ex. ttt par l’hydroxyurée) qui cicatrise lentement à l’arrêt du mdt ;
•Pathomimie : dic d’élimination devant des ulcères d’aspect inhabituels rebelles au traitement nécessitant avis psychiatrique.
Diagnostic différentiel d’un UDJ
► Mal perforant plantaire: ulcération d’origine neurologique particulière localisée à la plante, notamment aux points d’appui, indolore débutant par une hyperkératose qui s’ulcère (Diabète, neuropathies sensitives, anomalies médullaires traumatiques ou non)
► Ulcérations tumorales
► Artériopathie calcifiante (calciphylaxie): compliquent des anomalies phospho-calciques dans le cadre d’une insuffisance rénale chronique.
Complications d’un UDJ
► Dermatite de contact: érythème micro-vésiculeux prurigineux limité audébut à la zone d’application du produit => extension à distance possible (dic diff= dermite de stase)
► Surinfection microbienne: y penser devant :
•augmentation de la douleur locale ;
•inflammation des bords (symptôme et signe non spf) ;
•lymphangite ;
•fièvre.
=> prévention anti-tétanique systématique chez les sujets non immunisés
► Lésions ostéo-articulaires: très fréquentes: périostite => ostéopériostite => ankylose de la cheville.
► Hémorragie: ulcères veineux+++
► Carcinome épidermoïde: y penser devant :
•chronicité de l’ulcère ;
•apparition de douleurs ;
•une hémorragie locale ;
•un bourgeonnement excessif de la plaie initiale ++.
Mesures générales dans la PEC des UDJ
- Mettre à jour la vaccination antitétanique.
- Traiter la douleur en fonction de la cause (traiter les complications locales, prescrire un topique anesthésique, antalgiques…), en particulier avant les soins.
- Bonne hygiène de vie et traiter les FDR et/ou de comorbidité : arrêt du tabac, équilibre d’un diabète, lutte contre l’hyperlipidémie, traitement de l’HTA, perte de poids, antiagrégants si besoin, activité physique adaptée (kinésithérapie si nécessaire, en particulier en cas d’ankylose des chevilles) en évitant les micro-traumatismes.
- Prise en compte du contexte social et gériatrique.
- Évaluation du statut nutritionnel, en particulier en cas de retard de cicatrisation.
Traitement étiologique d’un UDJ veineux
► Compression: systématique, pour lutter contre l’oedème et diminuer le reflux par un effet mécanique. Il faut :
•favoriser les compressions multicouches;
•obtenir une bonne observance ;
•porter la compression toute la journée.
► Chirurgie: Eveinage pour les insuffisances veineuses superficielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial. La sclérothérapie est principalement utilisée en complément de la chirurgie.Il faut envisager les recours aux greffes en pastilles ou en filet si l’ulcère résiste aux ttt conventionnels depuis >6 mois ou si l’ulcère est de grande taille > 10 cm2.
► Physiothérapie: La rééducation de la marche et la mobilisation de l’articulation tibiotarsienne sont un complément ttt nécessaire pour la vidange de la pompe veineuse du mollet et de la semelle veineuse plantaire.
►Veinotoniques: sans intérêt pour la correction des alies hémodynamiques ou pour favoriser la cicatrisation de l’ulcère.
►Crénothérapie lors des cures thermales: traitement d’appoint.
►Insuffisance veineuse profonde: La compression est le traitement de première intention associé au traitement de l’insuffisance veineuse superficielle.
Traitement étiologique d’un UDJ artériel
►Traitement médical
- vasodilatateurs et analogues de la prostacycline ;
- la prostacycline est indiquée en cas d’ischémie grave avec non-indication ou contre-indication chirurgicale.
►Traitement chirurgical
= techniques de désobstruction, de pontage, de sympathectomie.
Les indications chirurgicales se posent en fonction des résultats des examens (écho-Doppler artériel et angiographie artérielle).
Traitement étiologique de l’angiodermite nécrotique
- traiter la douleur souvent intense et les facteurs de risque associés.
- Les greffes cutanées précoces aident à la cicatrisation et ont une action antalgique.
