Erysipèle et fasciite nécrosante Flashcards
Diagnostic étiologique d’une grosse jambe rouge (Interrogatoire)
- Date de début: brutal ou insidieux, modalités d’extension (rapide ou lente) ;
- Signes associés : frissons, fièvre, douleur locale aggravée par la position déclive ou par la palpation ;
- ATCD chirurgicaux sur le membre concerné ;
- Maladie locorégionale récente ou semi-récente : IIO, traumatisme, thrombophlébite, grattage, pathologie articulaire, morsure animale, piqûre ;
- Maladies associées : diabète, AOMI, obésité ;
- Notion d’épisodes identiques antérieurs ;
- Existence d’un oedème chronique de jambe par stase veineuse (maladie post-phlébitique. . .) ou lymphatique,et son association éventuelle à un ulcère de jambe ;
- Ttt commencés : ATB générale, ttt topiques, AINS ou CTC locale ou générale. . .
Diagnostic étiologique d’une grosse jambe rouge (Examen clinique)
- Examen clinique loco-régional précise :
•le siège uni- ou bilatéral des lésions ;
•la nature des lésions cutanées :
—l’érythème, rouge vif, associé à un oedème, souvent tendu et douloureux à la palpation ;
—parfois des vésicules et/ou des bulles ;
—un oedème de constitution rapide pouvant entraîner des décollements superficiels étendus (sujet âgé+++) ;
•la bonne ou mauvaise limitation des lésions cutanées ;
•la présence de signes de gravité devant faire évoquer une fasciite nécrosante:
—nécrose cutanée : pâleur de certaines zones, plaques noirâtres ; zones livedoïdes, atones ;
—hypoesthésie ou à l’inverse, douleurs spontanées intenses ;
—crépitation ;
—extension des lésions malgré le traitement antibiotique bien conduit ;
•la porte d’entrée potentielle : IIO, ulcère de jambe, plaie traumatique, excoriations, lésions de grattage, piqûre d’insecte. . . ;
•les signes d’insuffisance veineuse chronique : oedème, varices, lipodermatosclérose ;
•les pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs, parfois difficiles à palper sous l’oedème ;
•lymphangite, ADP inflammatoire inguinale - Examen clinique général: mee: fièvre, AEG, signes de sepsis sévère, voire de choc septique.
Marqueurs de sévérité d’une hypodermite
infectieuse
Signes locaux: - Douleur spontanée intense - Oedème majeur - Bulles hémorragiques - Nécrose - Hypo ou anesthésie locale - Livedo - Crépitation sous-cutanée - Induration dépassant l'érythème Signes généraux: - Fièvre élevée avec confusion - Désorientation - Tachypnée - Tachycardie - Oligurie - Hypotension - Pâleur Autres facteurs: - Comorbidité : diabète, obésité - Contexte social : état de précarité
Tableau clinique d’un érysipèle typique
= dermohypodermite aiguë bactérienne à streptocoque beta-hémolytique A chez l’adulte ± Staphylococcus Aureus chez l’enfant (varicelle ++)
•Tableau de « grosse jambe rouge aiguë fébrile » unilatérale.
•Rechercher la porte d’entrée +++
•Devant un tableau typique et en l’absence de comorbidité, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
•Évolution favorable en 8 à 10 jours sous ATB dans la plupart des cas.
•Apyrexie obtenue en 48 à 72 heures qui signe l’efficacité du traitement.
•Amélioration des signes locaux plus lente, en 1 semaine.
•A noter qu’une extension sous ttt s’observe fréquemment dans les premières 24 heures.
•Si absence d’amélioration: rechercher un abcès sous-cutané, une forme nécrosante évoluant à bas bruit, une étiologie non streptococcique, sous-dosage d’ATB
Complications d’un érysipèle
- Locales dans 5 à 10 % des cas, (surtout si intoxication alcoolique ou retard au traitement) : abcès localisés;
- Systémiques, très rares (< 5 % des cas) : septicémie à streptocoque, GNA post-streptococcique ;
- Récidive : complication la plus fréquente (environ 20—30 % des cas), en général persistance des FDR.
Tableau clinique d’une dermo-hypodermite nécrosante
!!!!!! RIEN NE DOIT FAIRE RETARDER LA PEC HOSPITALIERE!!!!!
•Streptococcus Pyogenes ± streptocoque b- hémolytique du groupe A ± … (plurimicrobien à 90 %)
•Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse, ou dermo-hypodermite nécrosante : urgences vitales imposant une PEC médico-chirurgicale très rapide en unité de soins intensifs.
•Signes locaux de gravité présents d’emblée (zones nécrotiques, anesthésie locale, écoulements fétides, crépitation) avec SG marqués de sepsis.
•IRM = extension en profondeur de la nécrose
•Germes responsables : streptocoque, staphylocoque doré, BGN, anaérobies, souvent associés entre eux.
•Rechercher la prise d’AINS et les interrompre par précaution
Place des examens complémentaires dans les dermo-hypodermites
Ils ne sont pas nécessaires dans un érysipèle typique.
Dans les formes atypiques, l’examen clinique reste primordial.
•NFS : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile. Syndrome inflammatoire biologique important (CRP souvent > 100 mg/l).
•Hémocultures : faible rentabilité.
•Prélèvement bactériologique de toute porte d’entrée, utile dans les formes graves pour adapter l’antibiothérapie si nécessaire.
•Attention interprétation délicate (la présence d’un BGN colonisant un ulcère de jambe, porte d’entrée d’un érysipèle, ne signifiant pas sa responsabilité microbiologique dans la maladie).
•En cas de suspicion de thrombose veineuse : écho-Doppler pulsé des membres. Dosage des D-dimères sans valeur discriminative (élevés en cas de dermohypodermite infectieuse).
•En cas de signes de gravité :
—enzymes musculaires ;
—ionogramme sanguin ;
—créatininémie ;
—pH ;
—gaz du sang (acidose métabolique ?) ;
—coagulation (CIVD?).
•Imagerie (échographie cutanée et des parties molles, IRM) à réaliser sans délai si suspicion de dermohypodermite nécrosante.
Indications d’hospitalisation dans les dermo-hypodermites
Ne s’impose que si un ttt parentéral et/ou une surveillance rapprochée sont nécessaires, en particulier en cas de :
•doute diagnostique ;
•signes locaux et/ou généraux marqués ;
•risque de complications locales ;
•risque de décompensation de pathologie associée (diabète, IC…) ;
•contexte social rendant le suivi ou le repos au lit difficile en ambulatoire ;
•âge >75 ans, âge <1an
•absence d’amélioration après 72 heures de traitement ou extension.
Mesures générales thérapeutiques dans les dermo-hypodermites
- repos au lit avec jambe surélevée +/-CONTENTION utile jusqu’à la régression des signes inflammatoires locaux permettant de diminuer l’oedème et la douleur.
- Traitement anticoagulant par héparine calcique ou HBPM à dose préventive en cas de FDR de maladie thrombo-embolique.
- Antalgiques (pas d’AINS).
- Vaccination ANTI-TETANIQUE à vérifier et renouveler le cas échéant.
- Traitement de la PORTE D’ENTREE
- PEC DES FACTEURS FAVORISANTS (obésité, diabète…)
- Délimiter le placard inflammatoire au feutre pour une meilleure surveillance
Traitement d’un érysipèle
= anti-streptococcique= bêta-lactamines ttt de première intention (Amoxicilline = ATB de référence)
- Chez les malades hospitalisés :
•traitement d’attaque : par amoxicilline par voie IV, 50 mg/kg/j, jusqu’à l’obtention d’une apyrexie ;
•relais par forme orale (amoxicilline 3 à 4,5 g par jour en 3 prises) jusqu’à disparition des signes locaux.
- Durée totale de ttt: 10 à 20 jours.
- En l’absence de signes de gravité locaux ou généraux:
•ttt oral (amoxicilline : 3-4,5 g/j, pdt 15 jrs) ;
•à domicile (ce qui évite les contraintes et les effets indésirables du traitement IV).
- En cas d’intolérance ou d’allergie à la pénicilline : pristinamycine (3 g/jr en 3 prises) ou clindamycine (1,8g/jr en 3 prises et jusqu’à 2,4g/j si poids>100kg)
- Ttt symptomatique de la douleur
Prévention de l’érysipèle
•primaire :
—ttt d’une porte d’entrée (notamment dic et ttt d’un IIO); amélioration des troubles circulatoires (port de bandes de contention, drainage lymphatique manuel, perte de poids) ;
—hygiène cutanée correcte ;
•des récidives, d’autant que les facteurs favorisants sont difficilement contrôlables, antibiothérapie préventive indiquée en cas de récidives multiples (amoxicilline 500 mg à 1 g par jour, pristinamycine 500 mg à 1 g par jour ; ou benzathine-pénicilline : 2,4 millions IM, toutes les 2—3 semaines).
Traitement d’une dermo-hypodermite nécrosante
•Urgence médico-chirurgicale
•Débridement chirurgical large de tous les tissus nécrosés, avec reprise si besoin tant que réapparaissent des zones de nécrose
•Amputation parfois nécessaire
•Dérivation digestive et/ou urinaire dans les formes périnéales
•ATB IV à fortes doses:
- Formes des membres ou région cervico-faciale: Amox/Ac. clav + Clindamycine (effet anti-toxinique)
- Formes abdomino-périnéales: bêta-lactamines à large spectre (pipéracilline + tazobactam)
•Adaptation de l’ATB aux pvts per-op
•Durée du ttt ATB: 14-21 jours
•Réanimation
•PEC des défaillances d’organe; des co-morbidités,
•ttt de la PORTE D’ENTREE
•Prévention ANTI-TETANIQUE si nécessaire
Diagnostics différentiels des dermo-hypodermites bactériennes
- Autres dermo-hypodermites inflammatoires: panniculite, érythème noueux
- Thrombose veineuse profonde
- Nécrose cutanée d’une ischémie artérielle aigüe
- Lymphangite
- Borréliose
- Lymphoedème chronique
Tableau clinique du pied diabétique
- Dermohypodermite à évolution subaiguë, torpide, du pied et du tiers inférieur de jambe avec inflammation cutanée plus profonde et moins bien limitée que dans un érysipèle.
- Douleur modérée et fièvre parfois absente.
- Porte d’entrée : souvent un mal perforant plantaire.
- Germes en cause : principalement Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa mais également les anaérobies.
- Rechercher de principe une ostéite sous-jacente et une décompensation du diabète.
- Évolution moins favorable que celle d’un érysipèle, avec mauvaise réponse au ttt anti-infectieux, et svt nécessité d’un geste chirurgical.
Traitement des autres dermo-hypodermites bactériennes
- L’antibiothérapie est probabiliste et mal codifiée, initialement à visée anti-streptococcique et anti-staphylococcique et par la suite, si possible, adaptée aux germes identifiés sur les pvts bactério de porte d’entrée ou les hémocultures.
- En cas de diabète, on préconise:
•l’équilibre glycémique (+++) •l’immobilisation du pied (porte d’entrée habituelle sur un mal perforant) (+++) ;
•la nécessité éventuelle d’un geste chirurgical sur une collection.
