SARCOIDOSE et EN Flashcards
Physiopathologie de la sarcoïdose
• Pas d’agent étiologique précis connu.
• Hypothèse actuelle : réponse inflammatoire granulomateuse inappropriée à plusieurs Ag environnementaux :
— 1) exposition à un ou plusieurs Ag encore méconnus;
— 2) réponse immunitaire lymphocytaire T contre ces Ag présentés par les macrophages (de type Th1 sous contrôle de l’IL-12 avec production d’INF-gamma et de TNFalpha mais aussi Th17 sous contrôle de l’IL-23) ;
— 3) activation des macrophages ;
— 4) induction de la formation des granulomes ;
— 5) Anergie du système immunitaire avec hyperactivité des Lc T régulateurs (expliquant l’anergie tuberculinique trouvée dans la sarcoïdose).
Syndrome de Lofgren
= Syndrome pseudo grippal fébrile, ADP médiastinales bilatérales ± pneumopathie intersitielle, arthrites, uvéite, anergie tuberculinique, ↖ CRP
Signes cutanés de la sarcoîdose
- Atteinte cutanée non spécifique = EN
- Atteinte cutanée spécifique= histo comportant un granulome sarcoîdosique:
= Lésions cutanées infiltrées, jaune ocre à violet foncé, asymptomatiques touchant souvent le visage, et ayant un aspect lupoïde à la vitropression.
+ Sarcoïdes à petits nodules
+ Sarcoïdes à gros nodules
+ Forme angiolupoïde
+ Lupus pernio: au niveau du nez et des extrêmités pouvant simuler des engelures, potentiellement grave avec risque de destruction osseuse et cartilagineuse (ORL) sous-jacente
+ Sarcoîdes sur cicatrices
Histologie de la sarcoïdose
- Lésion histopathologique élémentaire, non pathognomonique= granulome épithélioïde et giganto-cellulaire (=granulome sarcoïdosique)
- Centre= cellules épithélioïdes abondantes groupées en amas + cellules géantes multinucléées contenant des inclusions cytoplasmiques.
- En périphérie= couronne lymphocytaire avec quelques monocytes et éosinophiles. L’absence de nécrose caséeuse est classique.
- Epiderme intact ou discrètement atrophique.
- Diagnostic différentiel histologique :
La tuberculose.
La lèpre,
Mycose profonde
leishmaniose
La rosacée
Les granulomes à corps étranger
Atteintes extra-cutanées de la sarcoïdose
- l’atteinte gg: la + fte, ADP superficielles ou profondes (à rechercher systématiquement = médiastinales+++)
- l’atteinte médiastino-pulmonaire: asympt +++ => RP systématique +/- TDM thoracique- EFR- bronchoscopie + LBA
- l’atteinte osté-articulaire: Polyarthrite aiguë non spécifique (Löfgren) ou Polyarthrite chronique spécifique => lésions lytiques à la radiologie
- l’atteinte ophtalmologique: att. de la conjonctive et des gl. lacrymales, uvéite ant, uvéite post, atteinte neuro-opht
- l’atteinte glandulaire (glandes lacrymales, glandes salivaires
- l’atteinte neurologique: atteinte méningée, des nerfs crâniens ou rachidiens, atteinte du SNC
Bilan d’une sarcoïdose cutanée
- Interrogatoire (exposition à des poussières organiques et inorganiques, ex-béryllium responsable de pseudo-sarcoïdose) et examen clinique complet.
- Biopsie cutanée : pour mise en évidence du granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse avec colorations spéciales (Ziehl) ± culture (milieu de Loewenstein) pour éliminer une tuberculose.
- IDR à la tuberculine : anergie tuberculinique.
- Radiographie thoracique : recherche d’ADP médiastinales ou de syndrome interstitiel.
- EFR avec pléthysmographie (volumes pulmonaires), DLCO : syndrome restrictif plus fréquent (65 %) mais syndrome obstructif également (> 30 %).
- Examen ophtalmologique : examen à la lampe à fente (uvéite antérieure chronique?), tonométrie (glaucome), fond d’oeil, test de Schirmer (syndrome sec).
- ECG: troubles du rythme et de la
conduction. - NFS (lymphopénie?), électrophorèse des protéines (hypergammaglobulinémie polyclonale?), biologie inflammatoire, hépatique et rénale, bilan phospho-calcique sanguin et urinaire des 24 heures (hypercalciurie, hypercalcémie), dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (élévation inconstante (50 %), non spécifique (observée au cours d’autres granulomatoses) sans valeur pronostique, mais son suivi peut constituer un bon marqueur d’évolutivité de la maladie)
Facteurs cliniques de mauvais pc d’une sarcoïdose
race noire début > 40 ans évolution > 6 mois absence d’ EN SPM atteinte de plus de 3 organes stade III pulmonaire
Surveillance d’un patient atteint de sarcoïdose
- /3-6 mois.
- Recommandés au min: ex. clinique complet et au min/6 mois : RP, ECG, NFS, créatininémie, calcémie.
Indications thérapeutiques dans la sarcoïdose
- En cas d’EN: Evolution spontanément favorable => pas de ttt spécifique. Traitement symptomatique : repos, antalgiques ou anti-inflammatoires (AINS, colchicine), contention élastique
- En cas de formes cutanées spécifiques :
si l’atteinte cutanée est isolée, modérée (sarcoïdes de petite taille et peu nombreuses) :
• l’abstention thérapeutique est la règle.
• CTC topique +/- intralésionnelle.
• En cas d’échec et de désir thérapeutique => APS
Si l’atteinte cutanée est isolée, majeure et profuse : un traitement général s’impose d’emblée pour éviter l’évolution cicatricielle locale, inesthétique :
+ En 1e intention : APS pdt 2 ans, mais résultats inconstants et récidives ftes.
+ En cas d’échec après 3 mois d’APS :
•CTC générale : seule ou associée aux APS, surtout en cas de préjudice esthétique majeur (risque d’une cortico-dépendance, de troubles métaboliques, d’une récidive des lésions).
•Le méthotrexate
•Le thalidomide
Si l’atteinte cutanée est associée à une atteinte viscérale mettant en jeu le pc vital ou fonctionnel, la CTC générale est indiquée de 1e intention remplacée ou associée aux IS (méthotrexate, cyclophosphamide) en cas d’échec.
Clinique d’un EN
- Nouures fermes, non fluctuantes, en relief, avec une surface érythémateuse ou
de couleur normale, habituellement douloureuses ou sensibles à la palpation, chaudes, adhérentes aux plans superficiel et profond, d’apparition aiguë, siégeant le plus souvent de façon bilatérale, symétrique ou non, dans les régions prétibiales et aux genoux, parfois aux mollets, aux cuisses, aux fesses et plus rarement aux membres supérieurs. - Régression spontanée en 2 à 3 semaines en passant par les stades de la biligénie
- Symptômes associés : fièvre modérée, asthénie, symptomatologie rhino-pharyngée, arthralgies.
Diagnostic différentiel de l’EN
- Syndrome de Sweet profond (dermatose neutrophilique), généralement fébrile.
- Péri-artérite noueuse.
- Thrombophlébite superficielle
- Localisations cutanées de certaines hémopathies, d’évolution chronique ; réactions exagérées à certaines piqûres d’arthropodes.
- Rares localisations cutanées de syndromes septiques.
- Panniculite pancréatique.
Étiologies de l’EN
- Sarcoïdose (syndrome de Löfgren) = 2e cause
- Infection streptococcique (bêta-hémolytique du groupe A). = 1e cause
- Tuberculose (primo-infection).
- Yersiniose (Y. enterocolitica ou Y. pseudotuberculosis).
- Médicaments (cas ponctuels) : infliximab, certolizumab, vémurafenib, isotrétinoïne, G-CSF.
- Colites inflammatoires (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn).
- Maladie de Behçet.
- Grossesse.
- Formes idiopathiques (50 % des cas).
Classification des panniculites
- > panniculites septales:
- sans atteinte vasculaire: EN
- avec atteinte vasculaire: PAN, thrombophlébite superficielle
-> panniculites lobulaires:
- sans atteinte vasculaire:
+ PNN: panniculites infectieuses, cytostéatonécrose pancréatique, déficit en alpha 1 antitrypsine, panniculite traumatique, Sd de Sweet profond
+ Lymphocytes: lupus érythémateux profond, lymphome T profond, panniculite a frigore
+ Histiocytes: cytostéatonécrose du nourrisson, sarcoïdose hypodermique, panniculite histiocytaire cytophagique
+ Absent: panniculite calcifiante, panniculite membrano-kystique
- Avec atteinte vasculaire: vasculite nodulaire, EN lépreux
Bilan et CAT devant un EN
- Examen clinique à la recherche d’une cause
- Bilan biologique : NFS, CRP, BH, Quantiféron®/RP, coproculture ± calprotectine fécale si signes digestifs,
sérologies IST ± frottis oropharynx avec ASLO/ASDOR si signes ORL - La biopsie est largement inutile (= hypodermite septale sans vascularite, infiltrats de PNN à
histiocytes/ lymphocytes) - Repos/alitement (voire hospitalisation) ± AINS voire dapsone (50-100 mg/j), colchicine (1 mg/j), corticoïde
