Eczéma de contact Flashcards
Diagnostic positif d’un eczéma aigu
— phase érythémateuse : placard érythémateux, oedémateux, à contours émiettés ;
— phase vésiculeuse : vésicules remplies de liquide clair, confluant parfois en bulles
— phase suintante : rupture des vésicules, spontanément ou après grattage
— phase croûteuse ou desquamative suivie d’une guérison sans cicatrice.
Histologie d’un eczéma
- une spongiose (oedème dissociant les kératinocytes et aboutissant à la formation de vésicules intraépidermiques)
- une exocytose (infiltrat de cellules mononucléées entre les kératinocytes) ;
- un oedème dermique et un infiltrat riche en lymphocytes de topographie périvasculaire.
Diagnostic différentiel (dermatite irritative)
- Très fréquente sur les mains, elle est secondaire à des agressions physiques ou chimiques directes, n’impliquant pas de mécanismes immunologiques.
Physiopathologie de l’eczéma (phase de sensibilisation)
= réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire de type Th1 évoluant en deux phases.
+ Phase de sensibilisation:
Le produit sensibilisant, l’haptène, pénètre la peau et s’associe à une protéine (antigène/allergène) qui
est prise en charge par les cellules de Langerhans qui migrent par voie lymphatique vers la zone paracorticale des ganglions lymphatiques.
Pendant cette migration, elles subissent une maturation qui les rend capables de présenter l’antigène aux lymphocytes T naïfs exprimant un récepteur spécifique pour l’antigène. Ces lymphocytes
T activés prolifèrent et se différencient alors en lymphocytes « mémoires » circulants.
Cette première phase, cliniquement asymptomatique, dure de quelques jours à plusieurs années.
L’exposition à des irritants qui altèrent la fonction barrière de la peau (eau, occlusion sous les gants, détergents, solvants. . .) facilite la pénétration des
allergènes et le développement de la réaction allergique.
Physiopathologie de l’eczéma (phase de révélation)
Elle survient chez un sujet sensibilisé, 24 à 48 heures après un nouveau contact avec le même allergène.
Les lymphocytes T mémoires spécifiques
reconnaissent l’allergène présenté par les cellules de Langerhans. Les lymphocytes T effecteurs prolifèrent
et sécrètent des cytokines pro-inflammatoires (IL-2, IL-17, TNFbêta, interféron gamma) qui recrutent des cellules mononucléées responsables de la réaction clinique et histologique (spongiose et exocytose épidermiques) d’eczéma. Les kératinocytes produisent aussi des cytokines inflammatoires qui vont majorer les lésions cliniques et histologiques (IL-1, IL-6, GM-CSF et TNFbêta).
Diagnostic étiologique d’un eczéma de contact
• l’interrogatoire +++:
- topographie initiale
- circonstances d’apparition
- chronologie
- ttt locaux utilisés
• l’examen clinique: Certaines localisations ont une valeur d’orientation :
- eczéma du lobule des oreilles, du poignet et de l’ombilic : sensibilisation au nickel ;
- eczéma du visage, des paupières ou du cou : allergie aux cosmétiques, aux vernis à ongles (eczéma manuporté), aux produits volatils (parfums, peintures, végétaux. . .) (eczéma aéroporté) ;
- eczéma des pieds : allergie à un constituant des chaussures: chrome du cuir sur le dos du pied, agents de vulcanisation du caoutchouc sur la plante
• les tests épicutanés (ou patch tests ou épidermotests)
Tests épicutanés, ou patch tests ou
épidermotests dans l’eczéma de contact
= Orientés par l’interrogatoire et l’examen clinique, ils sont réalisés à distance de la poussée d’eczéma (1 mois), en milieu spécialisé
• Technique:
- Application des allergènes sous occlusion sur le dos pendant 48 heures.
- Première lecture à 48 heures, 30 minutes après avoir enlevé les tests, seconde lecture à 72 ou 96 heures, parfois 3e lecture à 7 jours pour certains allergènes (corticoïdes).
- Pour éviter les faux (-) :
arrêt des anti-histaminiques et des DC (surtt au niveau de la zone à tester) 1 sem avt les tests.
Arrêt des CTC par voie générale 1 mois avant.
Pas d’exposition aux UV 3 à 4 sem avant les tests.
Eviter les bains ainsi que la pratique de sport pdt les 48 H des tests
- Eviter de tester certains mdts comme Blactamines si ATCD de choc anaphylactique.
- Les tests doivent se faire sur peau saine, loin des poussées aigues d’eczéma.
- Les substances à tester sont diluées dans un véhicule non réactogène (vaseline), à une concentration non irritante et sont appliquées sous occlusion par un matériel non sensibilisant.
- +? = macule érythémateuseó=>douteux
- + = érythème infiltré => positif
- ++ = papule franche + vésicules => positif fort
- +++ = bulle => positif très fort
- NT = non testé ; IR = irritant
- - = négatif => absence d’allergie ou [C]° trop faible, lecture trop précoce, allergène impur, phénomène d’extinction
• Allergènes testés:
- Batterie standard européenne comprenant les 30 substances les plus fréquemment en cause
- Le résultat des tests doit être confronté aux données de l’interrogatoire pour s’assurer de la responsabilité de ces allergènes dans l’épisode actuel et non d’une sensibilisation ancienne sans rapport avec les lésions récentes.
Un résultat négatif n’élimine pas formellement une allergie de contact. D’autres tests peuvent alors être réalisés (applications répétées au pli du coude)
Etiologies des eczémas de contact (Allergènes professionnels)
- parmi les plus fréquentes des maladies professionnelles indemnisables
- Début et prédominance aux mains le plus souvent, amélioration pendant les congés.
Professions :
• métiers du bâtiment : sels de chrome (ciment), cobalt (peinture, émail), résines époxy (colle, vernis, peinture),
formaldéhyde (colle, textile), térébenthine (menuiserie, peinture), caoutchouc (gants, pneus). . . ;
• coiffeurs : paraphénylènediamine (teintures), thioglycolate (permanentes), ammonium persulfates (décolorants), caoutchouc (gants), conservateurs et agents moussants (shampooings), nickel (instruments). .
• professions de santé : antiseptiques, antibiotiques, AINS, anesthésiques locaux, caoutchoucs (gants), acrylates des résines composites (prothésistes). . . ;
• horticulteurs : lactones sesquiterpéniques (par exemple, chrysanthèmes), primevères, pesticides, gants. . .
Etiologies des eczémas de contact (Médicaments topiques)
• Début sur la zone d’application puis extension à distance.
• Substances le plus souvent impliquées : néomycine, antiseptiques, sparadrap (colophane), topiques antiprurigineux,
baume du Pérou, AINS. . .
• Allergie possible aux dermocorticoïdes évoquée quand une dermatose cortico-sensible s’eczématise, ne s’améliore pas ou s’aggrave malgré le traitement.
Attention, les réactions croisées entre les différents dermo-corticoïdes n’ont pas de rapport avec leur niveau d’activité. Les dermocorticoïdes sont répartis en plusieurs classes chimiques, en fonction de leur formule.
Etiologies des eczémas de contact (Cosmétiques)
- Eczéma fréquent chez les femmes, prédominant sur le visage.
- Produits responsables : parfums, conservateurs (en particulier la méthylisothiazolinone), excipients, baume du Pérou (rouge à lèvres, crèmes), para-phénylènediamine (teintures), vernis à ongles, déodorants, shampooings, laques, lingettes. . .
Etiologies des eczémas de contact (Produits vestimentaires)
Diagnostic orienté par la topographie :
• sur le tronc (zones de contact et de frottement) et les plis : colorants textiles ;
• sur les pieds : cuir, colle des haussures, caoutchouc. . . ;
• en regard des bijoux fantaisie ou des accessoires (montre, boucle de ceinture, boutons de jeans) : nickel.
Etiologies des eczémas de contact (Photo-allergènes)
• Eczéma dû au contact avec des photo-allergènes et apparaissant après irradiation par les rayons ultraviolets
(exposition solaire). Prédisposition dans les zones photoexposées (visage, oreilles, dos des mains, décolleté. . .).
• Produits le plus souvent responsables : kétoprofène et autres AINS, phénothiazines, filtres solaires chimiques, certains végétaux.
• Diagnostic confirmé par les photo-patch tests : patch tests suivis d’une irradiation par des rayons ultraviolets A.
Traitement d’un eczéma de contact
- ttt symptomatique: DC d’activité forte à très forte, application quotidienne pdt 1 à 2 semaines.
- En cas d’impétiginisation, ATB générale active sur les germes Gram positifs (pristinamycine, amoxicilline + acide clavulanique) sans retarder le traitement par corticoïdes topiques.
- Éviction de l’allergène:
• Éviction de l’allergène indispensable à la guérison car il n’y a pas de possibilité de désensibilisation dans l’eczéma de contact; l’éviction est parfois difficile pour certains allergènes ubiquitaires. En cas d’allergie
de contact à un DC, CI de la classe chimique concernée à la fois pour les CTC locaux et systémiques (risque de toxidermie parfois sévère).
• Information orale et écrite (remise des listes des produits à éviter).
• Protection vestimentaire pour éviter le contact si éviction impossible.
• En milieu professionnel, mesures de prévention primaire et secondaire, individuelle et collective.
Réflexe eczéma professionnel
- Arrêt de travail
- Déclaration:
=> accident de travail si aigu
=> maladie professionnelle si chronique
Formes cliniques particulières d’eczéma
- Eczéma aéroporté
- Eczéma photo-allergique à respect du triangle sous-mentonnier, du cou, de la zone rétro-mandibulaire…
- Eczéma manuporté à exemple du couple main/ paupières (vernis à ongle)
- Eczéma par procuration à sensibilisation vis-à-vis d’un allergène d’un autre
- Eczéma par voie interne => eczéma symétrique très vaste
- Erythème polymorphe de contact
- Dermatite lichénoïde de contact
- Eczéma de contact lymphomatoïde
