Pemphigoïde cicatricielle Flashcards
Ag cibles dans la pemphigoïde cicatricielle
+ l’Ag PB180 est la principale cible des auto-Ac (IgG)
+ l’Ag BP230
+ la sous unité beta des laminines 5 et 6
+ sous-unité beta 4 de l’intégrine
+ Collagène VII
+ Ac IgA dirigés contre une molécule de 45 KDa : PC oculaire stricte.
Atteinte muqueuse chez un patient atteint d’une pemphigoïde cicatricielle “classique”
– Buccale : Se voit dans 80 à 90 ℅ des cas, souvent est le site initial des lésions.
+ Bulles intrabuccales rares car fragiles => érosions superficielles avec une collerette épidermique au niveau buccal → Gingivite érosive.
+ Siège : le palais, la langue, les gencives, => érosions chroniques pfs douloureuses.
+ Complications dentaires par atteinte du ligament péri-odontal, caries, perte dents.
– Conjonctivale : Se voit dans 50 à 70 ℅ des cas.
+ conjonctivite chronique et synéchiante, d’abord unilatérale, puis bilatérale, résistante aux ttt locaux
+ En absence de TTT, le risque de cécité est élevé (5-20 ℅) et l’att. est aggravée par la chirurgie.
– Génitale : Se voit dans 15 ℅ des cas.
+ Balanite érosive secondairement synéchiante ou vulvite bulleuse et érosive, souvent douloureuse avec sensation de brûlures et formation de synéchies.
– Pharyngolaryngée : Peu fréquente, 8 à 20 ℅ des cas.
+ Doit être recherchée systématiquement en raison de fausses routes, fistulisation, dysphonie, voire asphyxie par sténose supra-glottique pouvant nécessiter une trachéotomie.
– Oesophagienne : Rare (4 ℅ des cas).
+ L’évolution cicatricielle pouvant aboutir à une sténose oesophagienne progressive.
Atteinte cutanée chez un patient atteint d’une pemphigoïde cicatricielle “classique”
Se voit dans 25 ℅ des cas.
– Lésions peu nombreuses, à type d’érosions chroniques post bulleuses, qq mm à qq cm, reposant sur une base érythémateuse ou urticarienne laissant des cicatrices atrophiques et des grains de milium.
– Topographie : tête, cou, thorax ou les extrémités, l’atteinte de CC réalise une alopécie cicatricielle
Formes cliniques de la pemphigoïde cicatricielle
– Formes avec atteinte d’une seule muqueuse, en particulier les formes avec atteinte buccale (généralement à type de gingivite érosive) ou oculaire isolée.
– Forme paranéoplasique: associée aux auto-Ac anti-laminine-5 => risque augmenté de néoplasie solides, qui justifie des examens morphologiques complets
– PC cutanée pure : atteinte cutanée exclusive à type de bulles et/ou d’érosions touchant la tête et le cou, à évolution cicatricielle avec souvent une alopécie cicatricielle.
Histologie de la pemphigoïde cicatricielle
- La bulle cutanée ou muqueuse sous-épidermique sans acantholyse, ni nécrose du toit.
- Le plancher de la bulle est le siège d’un infiltrat de PNN et/ou éosinophiles.
Immunopathologie de la pemphigoïde cicatricielle
– IFD : Dépôts linéaires continus d’IgG ou de C3 le long de la membrane basale de l’épiderme, souvent associés à des IgA. Elle est + fréquemment + sur la muqueuse que sur la peau.
– IFI : Les Ac de classe IgG ou pfs IgA retrouvés dans 20 à 80 ℅ des cas selon le substrat utilisé (peau humaine intacte, muqueuse buccale normale ou séparée par Nacl)
– IFI sur peau séparée par Nacl : Ac anti ZMB se fixant le plus souvent au toit mais aussi au plancher du clivage.
– Immunotransfert : Ac contre une protéine de 180 kDa (= BPAG2)
– Immunomicroscopie électronique : dépôts épais d’Ac au niveau de la lamina lucida et densa.
Evolution de la pemphigoïde cicatricielle
– Evolution chronique avec pfs des périodes d’exacerbation, notamment cutané ou oculaire à l’origine d’une souffrance physique et psychologique chronique.
– Gravité potentielle de l’att. oculaire avec risque de cécité, et de l’att. œsophagienne et laryngée, pouvant aboutir à une sténose complète => intérêt d’une surveillance étroite en milieu spécialisé.
– La morbidité de la maladie est faible, la mortalité est surtout due à des complications iatrogènes.
Principes du traitement de la pemphigoïde cicatricielle
- Examen ophtalmo systématique (avec ou sans symptômes)
- consultation chez le dentiste et le stomato
- PEC multidisciplinaire
Traitements anti-inflammatoires de la pemphigoïde cicatricielle
- Dapsone:
+ Dose d’attaque: 100 à 150 mg/J pendant 3 à 6 mois.
+ Dose d’entretien : 75% de la dose d’attaque, durée variable au cas par cas
+ Elle a une action sur les lésions endobuccales et oculaires. - Sulfasalazine:
+ efficacité sur les phénomènes douloureux, dans >50% des cas pour des posologies de 1 g/j dans un délai de 1 à 2 mois sans effet secondaire notable. - CTC générale:
+ formes très inflammatoires en attendant l’efficacité des IS
+ Prednisone 0,5 mg/kg/j
+ Formes muqueuses pouvant mej le pc vital => Prednisone 1-1,5mg/kg/j - Cyclines:
+ 50 à 100 mg/j de minocycline (réduction notable des douleurs oro-pharyngées)
Immunosuppresseurs prescrits dans la pemphigoïde cicatricielle
- Cyclophosphamide:
+ A réserver aux formes avec atteinte oculaire préoccupante et pouvant conduire rapidement à une cécité ou aux formes muqueuses graves ayant résisté aux autres thérapeutiques.
+ per os 2mg/kg ou IV 500mg/mois - Mycophenolate mofetil:
+ utile dans les formes plurimuqueuses de PC ou dans les atteintes buccales réfractaires à la dapsone - Ig IV
- Anti-TNF alpha: Etanercept +++
- Rituximab
Traitements locaux de la pemphigoïde cicatricielle
– Au niveau de la muqueuse buccale:
+ Bains de bouche antiseptiques après chaque repas
+ Spray ou gel de lidocaïne
+ Corticothérapie locale :
- glossettes de bétaméthasone (BETNEVAL BUCCAL*)
- formes limitées ou en complément au ttt général
+ Hygiène rigoureuse de la prothèse dentaire
+ consultation chez le dentiste/ stomato
– Au niveau de la muqueuse oculaire
+ Larmes artificielles
+ Vérifier la reperméabilisation des orifices lacrymaux
+ Exérèse régulière des cils sur les entropions
+ Collyres antiseptiques, antibiotiques
+ Collyres à base de vitamine A (améliorer la trophicité de la conjonctive)
+ Ctc topiques sont inefficaces
+ Nécessité d’un suivi ophtalmologique régulier même en absence de signes cliniques
+ consultation chez l’ophtalmo
Indications thérapeutiques si pemphigoïde cicatricielle sans atteinte oculaire
– 1ère intention : Dapsone + mesures générales
– 2ème intention (Si Echec, mauvaise tolérance ou efficacité insuffisante de la dapsone ):
+ Remplacement de la dapsone par la sulfasalazine
+ Ou Daposne + Cyclines
– Corticothérapie générale : seulement lors des poussées inflammatoires.
– Les immunosuppresseurs : Cyclophosphamide ou MMF : Formes résistantes
Indications thérapeutiques si pemphigoïde cicatricielle avec atteinte oculaire
– Atteinte oculaire débutante (stade1 et 2 classification de Foster )
+ même traitement que les formes sans atteinte oculaire
– Poussée aigue ou évolution synéchiante rapide:
+ Cyclophosphamide + corticothérapie générale au début de traitement
+ Si efficacité insuffisante : Ig (IV)
– Atteinte oculaire sévère (stade 3 à 4)
+ Dapsone + cyclophosphamide en bolus
+ Etanercept : 25 mg 2 fois/semaine en sous cutané
+ immunoglobulines IV
+ Rituximab
+ En cas de complication : → chirurgie au stade cicatriciel.
!! Stades 1 et 2: conjonctivite érythémateuse
Stade 3: conjonctivite synéchiante
Stade 4: opacités cornéennes avec ankyloblépharon
