Gonococcies Flashcards
Agent causal des gonococcies
•Due à Neisseria gonorrhoeae ou gonocoque.
•Incubation: 2-7 jours
•Diplocoque encapsulé Gram négatif, intra- ou extra-cellulaire.
•Principaux sites d’infection sont :
— urètre chez l’homme (portage asymptomatique exceptionnel) ;
— col et vagin chez la femme.
•Portage pharyngé fréquent, le plus souvent asymptomatique chez les homo- ou bisexuels et impose une recherche systématique en cas de conduite à risque (partenaires multiples et rapports oro-génitaux réceptifs non protégés).
Complications des gonococcies
- svt locorégionales parfois systémiques.
- C* locorégionales chez l’homme :
•prostatite ;
•épididymite. - C* locorégionales chez la femme:
•endométrite, salpingite
•secondairement, algies pelviennes inflammatoires ;
•stérilité tubaire et GEU (moins fréquent que pour les Chlamydia). - Complications dans les deux sexes
+Septicémie gonococcique :
•fièvre ;
•atteinte cutanée : purpura pétéchial ; papules ou papulo-pustules acrales ou périarticulaires
•et/ou atteinte articulaire : mono- ou oligo-arthrites septiques ; ténosynovites.
•FDR: jeune âge, femmes, drogues IV, VIH, déficit en complément, lupus
•Ex. bactério: ponction articulaire, hémocult
+ Plus rarement, péri-hépatite, endocardite ou méningite.
Prélèvements bactériologiques dans la gonococcie
- Tableau d’urétrite, prélèvement:
•le matin avant toilette génito-urinaire ou avant émission d’urines
•sur écoulement urétral spontané (majorité des cas)
•en l’absence d’écoulement :
— au mieux sur premier jet d’urine (au moins 2 heures après la dernière miction),
— sinon, sur prélèvement endo-urétral - Prélèvement chez la femme des secrétions cervicales et prvt endo-urétral
- Toujours associer une détection de la bactérie dans la sphère oro-pharyngée et anale chez la femme et l’HSH !
Diagnostic microbiologique des gonococcies
- ED (coloration de Gram ou bleu de méthylène) = diplocoques Gram négatifs, «en grain de café », intracellulaires:
•bonne sensibilité et bonne spécificité > 95 % dans l’urétrite masculine symptomatique, moins bonne pour les autres sites et chez la femme. - Mise en culture sur gélose au sang cuit (« gélose chocolat ») systématique :
•confirme le diagnostic ;
•antibiogramme en 24-48 heures (utile pour le suivi des résistances) ;
•la sensibilité de la culture est moins bonne à l’oropharynx,l’anus et au col, intérêt de la PCR mais qui ne permet pas de tester la sensibilité de la souche et qui n’est pas remboursée. - Test d’amplification des acides nucléiques (TAAN):
• intéressants chez la femme (col utérin et écouvillonnage vulvo-vaginal) et dans les sites pharyngé et anal où la culture est peu sensible
• effectués sur le 1er jet d’urine chez l’homme et par auto-écouvillonnage vulvo-vaginal chez la femme.
• Si test positif => culture pour effectuer un antibiogramme
Principes thérapeutiques dans le traitement des gonococcies
- Association systématique au ttt anti-Chlamydia (urétrite mixte dans 15 % des cas).
- Traitement minute recommandé
- Traitement identique en cas d’infection par le VIH.
- Relations sexuelles évitées/ protégées pendant au moins 7 jours+ ttt systématique des partenaires.
- Identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, et proposer un dépistage, un diagnostic et/ou un traitement probabiliste ;
- Proposer systématiquement: sérologie VIH, TPHA-VDRL, sérologie d’hépatite B
- Insister sur les risques de recontamination (éducation).
Principes thérapeutiques dans le traitements des gonococcies
- Association systématique au ttt anti-Chlamydia (urétrite mixte dans 15 % des cas).
- Traitement minute recommandé
- Traitement identique en cas d’infection par le VIH.
- Relations sexuelles évitées/ protégées pendant au moins 7 jours+ ttt systématique des partenaires.
- Identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, et proposer un dépistage, un diagnostic et/ou un traitement probabiliste ;
- Proposer systématiquement: sérologie VIH, TPHA-VDRL, sérologie d’hépatite B
- Insister sur les risques de recontamination (éducation).
- Contrôle clinique systématique à J7 pour:
•évaluer la tolérance et l’efficacité du ttt
•adapter le ttt aux résultats bactério ;
•communiquer les résultats au patient. - Contrôle bactériologique à J7 :
•si infection pharyngée non traitée par ceftriaxone (mauvaise pénétration des AB) •si persistance de signes cliniques dans les autres localisations.
Traitement des formes non compliquées de gonococcies (urétrite, cervicite, anorectite, pharyngite)
•1re intention : ceftriaxone 500mg IM unique ou IV si anomalie de l’hémostase
•en cas d’allergie aux beta-lactamines : (mais le contrôle extra-sexuel non garanti)
— azithromycine 2 gr PO DU
— gentamycine 240 mg IM DU,
— ciprofloxacine (avec antibiogramme) 500 mg PO DU
•traitement anti-chlamydia systématique (azithromycine ou doxycycline).
•Chez la femme enceinte :
-quinolones, cyclines, aminosides CI;
-ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou céfixime (prise orale unique de 400 mg)
Traitement des formes compliquées de gonococcies
- Orchi-épididymite : ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou céfixime (prise orale unique de 800 mg).
- Septicémie à gonocoque : hospitalisation + ceftriaxone (1 g/j, IV, 7 à 10 jours) + ttt CT
- Endocardite, méningite :
•hospitalisation ;
•ceftriaxone (1 à 2 g/j, IV) :
— 10 à 14 jours si méningite
— 4 semaines si endocardite. - Endométrite, salpingite : ceftriaxone (1 g/j, IV,14 jours).
Déclaration à l’ARS
ne pas oublier de déclarer à l’ARS de façon anonyme les cas de syphilis et de gonocoques (non obligatoire).
Clinique des gonococcies
Manifestations typiques:
- Souvent symptomatique chez l’homme : urétrite antérieure aiguë ± balanite => épididymite ou
prostatite (1ère cause < 35 ans à IST : C. Trachomatis»_space; N. Gonorrhoeae), abcès
- Souvent asymptomatique chez la femme : cervicite ou urétrite =>IGH
Autres manifestations:
- Atteinte anorectale =>rectite
- Oropharyngite souvent asymptomatique
- Conjonctivite (manuportée) ou au pire ophtalmie chez le nouveau-né
- Voire bactériémie avec fièvre, arthrites, ténosynovites, éruption cutanée à endocardite, méningite…
CAT devant urétrite
- Traiter sans attendre le résultat!!!
- Ecoulement (ou Gram - au direct): Viser NG et CT
- Sans écoulement: Viser CT uniquement
A réadapter secondairement avec la PCR
Traitement d’une cervicite muco-purulente
- Ceftriaxone: 500mg IM- Dose unique
+ Azithromycine 1g per os- prise unique - ou doxycycline 100mg 2 fois par jour pdt 7 jrs
Traitement d’une épididymite du sujet jeune (35ans)
- Ceftriaxone: 500mg IM- Dose unique
+ doxycycline 100mg 2 fois par jour pdt 10 jrs
ou - Ofloxacine: 200mg 3 fois par jour per os pdt 10 jrs
Gonococcémies disséminées
- Suite à la dissémination hématogène depuis la sphère sexuelle
- SG, signes cutanés fts (maculopapules érythémateuses lors des accès fébriles => pustules) et signes ostéo-articulaires +++ (oligo-arthrites asymétriques, ténosynovites) voire méningite, endocardite, myocardite…
- Facteurs de risques : jeune âge, femmes, drogues IV, VIH, déficit en complément, lupus
- Examens bactériologiques : ponctions articulaires (Se +), HC (Se -)
- Traitement : CEFTRIAXONE 1g/jour pendant 15 jours + traitement de C. Trachomatis
!!!Toujours penser à une gonococcémie sur une arthrite du jeune
Suivi bilan gonocoque
Prescription pour le patient et son partenaire tous les 3 mois pendant 1 an (à faire si besoin +++) :
- Sérologie de la syphilis
- Sérologie VIH
- Sérologies VHB et VHC
- PCR « multiplex » sur le premier jet d’urine
