Syphilis Flashcards
Epidémiologie de la syphilis
- spirochète, Treponema pallidum.
- maladie non immunisante très contagieuse
- Transmission essentiellement sexuelle (y compris fellation).
- Ce sont les lésions muqueuses qui sont contagieuses.
- Transmission materno-foetale possible (surtout 2e moitié de la grossesse).
- Transmissions post-transfusionnelles ou après greffe d’organe exceptionnelles.
Classification de la syphilis
- Syphilis précoce: syphilis primaire, syphilis secondaire et syphilis latente précoce (découverte d’une sérologie syphilitique positive sans lésion clinique datant de moins d’un an) ;
- Syphilis tardive: syphilis tertiaire et syphilis latente tardive (non datable ou datant de plus d’un an).
But: atteinte neurologique parenchymateuse exceptionnelle au cours de la syphilis précoce => pas de PL + ttt par une seule inj suffisant
Tableau clinique d’une syphilis primaire
- Incubation: 3 semaines en moyenne
= Chancre au point d’inoculation + ADP satellite (non inflammatoire, le + svt unilatérale) - Chancre contagieux ++++
Chancre syphilitique
- Exulcération (ou érosion)
- Ulcération muqueuse
- 5 à 15 mm de diamètre en moyenne
- unique, plus rarement multiple ;
- à fond propre, rosé ;
- induré
- indolore (différent de l’herpès +++).
!!!! Non pathognomonique
==> systématiquement évoqué devant toute ulcération muqueuse aiguë (génitale, orale ou anale).
- Chez l’homme: sillon balano-préputial +/- gland ou fourreau
- Chez la femme: partie externe de la vulve, plus rarement vaginal
- Dans les 2 sexes: muqueuse buccale, oropharyngée, ano-rectale
Syphilis secondaire
- durée < 1 an
- diffusion systémique du tréponème
- Eruptions cutanéo-muq (roséole syphilitique et syphilides papuleuses) + SG +/- signes viscéraux
- Polymorphisme des lésions cliniques
Roséole syphilitique
- Dans les 6 semaines suivant le chancre
- souvent inaperçue car peu intense et transitoire (disparaît spontanément en 7-10 jours).
- Elle se caractérise par :
•des macules rose pâle de 5 à 15 mm de diamètre, disséminées sur le tronc ;
•une absence de SF à ce stade.
Syphilides papuleuses
- Monomorphe
- Lésion élémentaire = papule:
•localisées au visage, au tronc et/ou aux membres ;
•en nombre variable;
•de couleur cuivrée ;
•avec inconstamment une fine desquamation péri-lésionnelle évocatrice mais non spécifique ;
•parfois d’aspect nécrotique, croûteux ou ulcéré. - Syphilides palmo-plantaires: très évocatrices car siègent électivement à cheval sur les plis palmaires
- Syphilides génitales et périnéales: très contagieuses +++
Symptômes cutanéo-muqueux de la syphilis secondaire (autres que la roséole et les syphilides)
- la fausse perlèche (papule commissurale fendue en deux et non simple fissure sans relief du fond du pli)
- les lésions d’allure séborrhéique des sillons nasogéniens ;
- les papules acnéiformes du menton ;
- la dépapillation en aires de la langue (plaques « fauchées ») ;
- la dépilation des sourcils ;
- l’alopécie récente faite de plusieurs aires incomplètement dépilées sur un cuir chevelu intact (dite en« fourrure mitée »).
Signes généraux de la syphilis secondaire
= dissémination de l’infection.
- le + souvent discrets, parfois sévères :
•fébricule ;
•céphalées (souvent secondaires à des micro-abcès périostés)
•syndrome méningé ;
•raucité de la voix ;
•poly-adénopathies ;
•hépatosplénomégalie (avec hépatite biologique cytolytique ou cholestatique) •poly-arthralgies ;
•douleurs lancinantes osseuses ;
•altération variable de l’état général •manifestations ophtalmiques (uvéite antérieure +++ ) => recherche d’anomalies de la vision à l’interrogatoire (BAV, phosphènes, douleurs…) :
— à interpréter comme neurosyphilis « précoce »,
— PL => ttt par Péni G pdt 14 jours qq soit le résultat
•atteinte d’une paire crânienne : hypoacousie ou acouphènes, paralysie faciale… = manifestations de neurosyphilis précoce
Syphilis latente précoce
Majorité des patients dont la syphilis remonte à moins d’un an
Seule, une sérologie négative antérieurement (de moins d’un an) permet de l’affirmer
Examen clinique normal
Syphilis tardive
Evolution datant de plus d’un an
Période de la syphilis la moins riche en tréponèmes (risque minime de contagion):
–la syphilis tertiaire (définie par les manifestations viscérales de la syphilis tertiaire)
– la syphilis sérologique (ou latente) tardive
Toutes les sérologies syphilitiques d’ancienneté indéterminée sont, considérées, quel que soit leur taux, appartenant à cette phase de syphilis latente tardive (plus d’un an d’évolution)
Manifestations cliniques de la syphilis tertiaire
- Lésions cutanées:
+ prédilection pour visage, CC, bras et tronc.
+ leur nombre diminue et leur taille augmente
+ disposition annulaire
+ gommes: nodules se ramollissant et se fistulisant à la peau
+ Mal perforant plantaire - Lésions muqueuses = gommes muqueuses
- Atteinte cardio-vasculaire (aortite syphilitique +++) => conditionne le pc
- Atteinte neurologique
+ méningite chronique syphilitique
+ Atteinte parenchymateuse: lobes frontaux (paralysie générale)
+ Devant une syphilis tardive, examen neurologique complet recherchant:
L’abolition des réflexes photomoteurs
L’abolition des ROT des MI
Troubles de la sensibilité proprioceptive, troubles psychiatriques
PL n’est jamais normale au cours de la neurosyphilis
Hyperprotéïnorachie/ réaction cellulaire
Technique de sérodiagnostic de la syphilis
- Association obligatoire d’un test spéci-fique de tréponématose (test tréponémique) (TPHA) et d’un test non spécifique (test non tréponémique) (VDRL)
!!!!Sérologie de la syphilis = Test tréponémique automatisé initial (EIA, ELISA)
- Puis, si positif, test non tréponémique quantitatif (VDRL, RPR)
!!!!TPHA/VDRL = TPHA/VDRL
TPHA
= sérologie des tréponématoses et non de sérologie de la syphilis
- Cinétique:
+Le TPHA se positive entre le 7e et 10e jour du chancre.
+Intensité de la réaction cotée en dilution
+Le titre du TPHA quantitatif n’est pas un bon marqueur de l’évolutivité de la maladie ni de la réponse au traitement, car il varie de façon importante d’un examen à l’autre pour un même patient.
+Seul le TPHA qualitatif (« 0 » à « +++ ») est intéressant par sa positivité ou sa négativité.
VDRL
= MEE d’Ac anti-cardiolipidiques
- réaction non spécifique des tréponématoses (+++) => possibles réactions faussement positives
- se positive en moyenne 10 à 15 jrs après l’apparition du chancre.
- La surveillance biologique de l’efficacité du traitement se fait sur le VDRL quantitatif (+++).
- Le traitement est considéré efficace quand le titre du VDRL est divisé par 4 (deux dilutions), 6 mois après le traitement.
Evolution de la sérologie syphilitique
- Au cours de la syphilis primaire : le TPHA et le VDRL sont négatifs dans les sept premiers jours du chancre. Passé ce délai, le TPHA est rapidement positif et le VDRL grimpe progressivement pour atteindre son maximum vers le 3e—6emois de la maladie
- Au cours de la syphilis secondaire : les deux tests (TPHA et VDRL) sont toujours positifs.
Interprétation de la sérologie syphilitique
TPHA-/VDRL-
Sujet non contaminé
Suspicion de contamination récente
ATCD de syphilis traitée précocément
Interprétation de la sérologie syphilitique
TPHA+/VDRL+
Syphilis active (après le 15ème jr du chancre)
Tréponématose endémique active
Tréponématose (syphilitique ou endémique) guérie
Interprétation de la sérologie syphilitique
TPHA+/VDRL-
Syphilis primaire active précoce (J10-15 du chancre)
Syphilis secondaire avec phénomène de zone
Tréponématose guérie (cicatrice sérologique)
Syphilis tertiaire non traitée, après des années d’évolution
Interprétation de la sérologie syphilitique
TPHA-/VDRL+
Absence de tréponématose (faux positif= FTA négatif)
o Infections bactériennes (mycoplasme, borréliose, lèpre)
o Infections virales: MNI, hépatite virale
o Infections parasitaires
o Maladies immunologiques: lupus, PR, autres connectivites
o Gammapathie monoclonale
o Néoplasies
o Hépatopathies
o Sujet âgé
o Grossesse
Diagnostic différentiel de la syphilis
Chancre : Chancre mou, Herpès, LGV, Donovanose, néoplasique (CE, Mdie de Bowen), générale (Behçet, toxidermie), Caustique, traumatique
Première floraison (roséole) : virose, toxidermie
Deuxième floraison : syphilides cutanées papulo-squameuses (la grande simulatrice) : acné, DS, varicelle, leucémie aiguë, lichen, psoriasis, parapsoriasis en gouttes…
Syphilis tertiaire : disposition annulaire: tblose cut, sarcoïdose, lupus tuberculeux, leishmaniose
Indications de la PL dans la syphilis tardive
Anomalie de l’examen neurologique compatible avec une neurosyphilis
Anomalie ophtalmologique
Allergie à la pénicilline
Echec thérapeutique/ clinique/ sérologique
VIH : !!!
Syphilis tertiaire non neurologique: cardio-aortique: bilan d’extension de la syphilis systémique
Traitement de la syphilis précoce
- En l’absence d’allergie à la pénicilline et de CI aux injections IM : une injection IM unique de 2,4 millions d’unités de benzathine pénicilline G.
- garder le patient sous surveillance pendant 30 minutes
- avoir un matériel d’urgence prêt et en bon état
- Réaction d’Hexeimer:
+ secondaire à la lyse des tréponèmes
+ sans gravité dans la syphilis primaire
+ Dans la syphilis secondaire: possible qq h après l’injection
+ Fièvre, céphalées, myalgies, accentuation des lésions cutanées
+ bénigne, n’est pas une réaction allergique
+ antipyrétique/ informer le malade - Traitement anticoagulant : la BPG est absolument interdite.
- Allergie à la pénicilline:
+ Doxycycline 100mg 2 fois par jour pdt 14 jours
+ Infection VIH: induction de tolérance
Traitement de la syphilis tardive non neurologique, latente tardive
- Benzathine pénicilline G : 2,4 millions unités - 1 injection IM par semaine pdt trois semaines
Prise en charge des sujets-contacts sexuels
En cas de contact sexuel avec une personne ayant la syphilis :
•la syphilis est certaine chez le sujet source, examiner le patient contact :
— si contact > 6 semaines, faire sérologie de la syphilis :
— si + traiter ;
— si − : refaire à 3 mois
— si contact < 6 semaines : traiter systématiquement le patient contact (une injection de benzathine pénicilline)
— une sérologie de la syphilis sera bien sûr prélevée ;
•la syphilis est douteuse chez le sujet source, examiner le patient contact : faire sérologie de la syphilis :
— si + traiter,
— si − : refaire à 3 mois.
•Syphilis tardive peu contagieuse
•Si contact sexuel avec une personne ayant une syphilis tardive: examiner le patient contact, pratiquer une sérologie et traiter si cette dernière est positive (3 inj. de benzathine pénicilline G)
!!!!Ne jamais omettre de dépister les autres IST et de les traiter
Traitement d’une syphilis chez la femme enceinte
En l’absence d’allergie aux pénicillines :
•même traitement que chez une femme non enceinte ;
•en cas de syphilis secondaire profuse, prévention de la réaction d’Herxheimer par prescription systématique de paracétamol ± associé à de la prednisone 1/2 mg/kg/j la veille de l’injection, le jour de l’injection et pendant les 3 jours qui suivent l’injection ;
•le suivi clinique et biologique est mensuel
•surveillance échographique+++ à la recherche de signes de foetopathie très évocateurs (MFIU, RCIU, stries osseuses, anasarque foeto-placentaire).
En cas d’allergie à la pénicilline:
•Avis spécialisé obligatoire + induction de tolérance à la pénicilline nécessaire ;
•les cyclines sont contre-indiquées ;
•les macrolides ne peuvent être utilisés: passent mal la barrière placentaire + résistances.
Traitement de la syphilis du sujet séropositif pour le VIH
- Ttt standard par la pénicilline identique.
- Etude préalable du LCR justifiée en cas de manifestations neurologiques ou ophtalmiques patentes (comme chez le patient séronégatif pour le VIH), ce qui nécessiterait un traitement par pénicilline G IV : 20 millions d’unités/jr pdt 10-15 jrs.
- Cyclines non recommandées
Suivi du traitement de la syphilis
- Toujours remettre au patient un certificat (résumé du ttt et des sérologies)
- Contrôle clinique et biologique à M3, M6, M12, puis chaque année jusqu’à négativation
- suivi biologique = VDRL quantitatif: son titre doit être divisé par 4 (2 dilutions) à 3-6 mois.
- Si absence d’objectif à ré-infection ou échec thérapeutique (mais JAMAIS DE LA PENICILLINE) =>re-traiter
- Si VDRL x 4 (ou 2 dilutions) => réinfection prouvée
Si ce n’est pas le cas :
•l’avis d’un spécialiste est justifié ;
•3 injections d’Extencilline®de 2,4 millions UI à 8 jours d’intervalle.
Le VDRL doit être négatif 1 an après le ttt d’une syphilis primaire et dans un délai de 2 ans après ttt d’une syphilis secondaire.
Cinétique des anticorps dans la syphilis
Les sérologies se positivent quelques jours après le début du chancre (J.0 = début du chancre)
- le FTA-abs vers J5 – J7
- le TPHA, les EIA (tests immuno-enzymatiques ELISA) et CIA (Tests de chemi-luminescence) vers J7 - J10
- le VDRL vers J10 – J15
+ Il existe des variations individuelles dans l’apparition des anticorps
+ Les sérologies de la syphilis atteignent un titre maximum vers le 6ème mois, (= phase secondaire)
Microscopie à fond noir dans la syphilis
- permet un diagnostic immédiat de certitude sur une ulcération primaire ou des lésions érosives secondaires
- De nombreux faux-négatifs du fait de la particularité du test
- Utilisable uniquement au niveau génital (tréponèmes oraux)
- N’est quasiment jamais utilisé en pratique
Autres techniques de diagnostic biologique de la syphilis
- PCR:
+ Recherche du tréponème directement sur les lésions
+ Intéressant pour distinguer, dans une syphilis secondaire, les lésions liées ou non par exemple
+ Réservé aux centres experts - Immunohistochimie:
+ Intéressant, mais jamais en première intention mais plutôt lors de la découverte d’une syphilis à la biopsie
Histopathologie de la syphilis
- Stade I:
+ Ulcération
+ Infiltrat diffus mixte et profond avec granulocytes neutrophiles et plasmocytes - Stade II:
+ Epiderme avec acanthose psoriasiforme et spongiose focale
+ Exocytose de granulocytes neutrophiles
+ Dermatite de l’interface avec kératinocytes apoptotiques
+ Infiltrat en bande riche en plasmocytes, souvent périvasculaire avec des granulomes épithélioïdes focaux - Stade III:
+ Infiltrat mixte étendu avec granulomes tuberculoïdes, moins de plasmocytes et foyers de nécrose
TOUJOURS déclaration à l’ARS de façon anonyme les cas de syphilis et de gonocoques (non obligatoire)
TOUJOURS déclaration à l’ARS de façon anonyme les cas de syphilis et de gonocoques (non obligatoire)
Réaction de Jarish-Herxheimer
= relargage sans gravité de tréponème 6-8 heures après l’injection de la pénicilline et pdt 12-24 heures
- Frissons, fièvre, céphalées, myalgies, exacerbation des lésions…
- Commun à tous les spirochètes (Lyme, leptospirose)
- Traitement : PARACETAMOL ± PREDNISONE 0,5 mg/kg la veille et pendant 3 jours
- Indication systématique : femmes enceintes (risque de détresse fœtal ou travail prématuré), atteintes cardiaques, neurologiques ou ophtalmologiques
- Indications d’hospitalisation : atteinte cardiaque ou neurologique
Suivi après traitement de la syphilis materno-foetale
- VDRL mensuel jusqu’à l’accouchement + échographie fœtale mensuelle les 3 derniers mois de grossesse
- Ne pas utiliser autre chose que la pénicilline (sinon l’enfant aura la syphilis…)
- Objectif : division par 4 (ou 2 dilutions) du VDRL à 3 mois à sinon, échec !
CAT devant ulcération génitale
- ulcération aigüe: PCR HSV (1 et 2)/ Sérologie de la syphilis/ ± IST tropicales
- ulcération chronique: PCR HSV (1 et 2)/ VIH, NFS/ ± biopsie (voire IFD)
!!! Ne pas oublier les autres causes d’ulcération génitale : bulloses, LED, toxidermie, carcinomes…
