Pemphigoïde bulleuse Flashcards
Structure biochimique de la JDE
1- Les hémidesmosomes : – Complexes multiprotéiques : \+ Composants cytoplasmiques : - Ag de la PB230 (Ag PB1) - Des molécules de HPM : plectine = protéine HD1 \+ C. Transmembranaires : - Ag de la PB180 (Ag de la PB2) - L’intégrine α6β4.
2- La membrane basale : – Laminine 5, laminine6 : filaments d’ancrage – Collagène VII : fibrilles d’ancrage – Collagène IV : plaques d’ancrage
Ag cibles de la pemphigoïde bulleuse
=> production d’auto-AC (Ig G) dirigés contre l’hémidesmosome.
– Les Ag de la PB : PBAG1 (Ag PB230), PBAG2 (Ag PB180).
Type de réponse immunitaire dans la pemphigoïde bulleuse
– Réponse immune à médiation humorale (impliquant plasmocytes, Lc B mémoires) et cellulaire (TH1 et TH2). Il existe des Lc autoréactifs dirigés contre les AG cibles.
Médicaments inducteurs de pemphigoïde bulleuse
- Spironolactone
- Psychotropes
- Diurétiques de l’anse (Furosémide) et les gliptines
- Immunothérapie: anti-PD1 (Nivolumab, Pembrolizumab) => forme particulières de PB pauci-bulleuses cortico-résistantes
Interrogatoire d’un patient atteint de pemphigoïde bulleuse
- Date d’apparition des symptômes.
- Prises médicamenteuses récentes (médicaments possiblement inducteurs sur 3 à 6 mois) + prises médicamenteuses concomitantes pouvant interférer avec le traitement de la pemphigoïde.
- Mode de vie et environnement familial et social (vie en institution ? maison de retraite médicalisée ou non ?), les antécédents neurologiques (démence), néoplasiques, cardio-vasculaires et infectieux.
Forme clinique typique d’une pemphigoïde bulleuse
– Signes du début :
+ Prurit sine matéria, chronique et insomniant.
+ Placards eczématiformes ou urticariens non spécifiques, le plus souvent sur les membres.
+ Intertrigo inguinal ou sous mammaire.
– L’éruption caractéristique :
+ Les bulles apparaissent spontanément, tendues, à contenu clair, citrin parfois hémorragique svt de gde taille (0,5-pls cm), survenant sur base érythémateuse, mais prfs sur peau cliniquement saine.
+ Les lésions sont symétriques avec prédilection pour les faces de flexion des membres, la face antéro-interne des cuisses et l’abdomen.
+ Le signe de Nikolsky est absent.
+ Le prurit est généralement très marqué pfs accompagné d’une sensation de brûlure.
+ Les érosions guérissent sans cicatrices dystrophiques, ni grain de millium.
+ D’autres lésions sont associés aux bulles : macules, papules érythémateuses prenant pfs un aspect urticarien et érosions post bulleuses.
+ La muqueuse buccale est atteinte dans 10 à 20℅ des cas, mais jamais de façon inaugurale.
+ Les autres muqueuses (pharynx, larynx, vulve et anus) sont presque toujours indemnes.
+ L’atteinte conjonctivale est exceptionnelle.
Formes atypiques de pemphigoïde bulleuse
- paucibulleuses ou localisées, eczématiformes, urticariennes, à type de prurigo, dishydrosiformes (acrales), érosives, avec atteinte des muqueuses externes (buccale en particulier)
Examen clinique d’un patient atteint de pemphigoïde bulleuse
- Diagnostic + de la PB
- Evalue l’étendue de la PB : comptage du nbre de nouvelles bulles quotidiennes (idéalement : moyenne des 3 derniers jrs) et établissement du score d’activité BPDAI.
- Evalue l’état général et les co-morbidités:
poids ;
mesure de la pression artérielle ;
évaluation de l’état général (indice de Karnofsky), des co-morbidités (cardiovasculaires, neurologiques (en particulier démence, maladie et Parkinson et AVC) , néoplasiques, métaboliques, respiratoires) ;
évaluation du Minimal mental status - MMS (si suspicion de démence).
Bilan paraclinique pour le diagnostic + d’une pemphigoïde bulleuse
- NFS: hyperéosinophilie sanguine
- Biopsie cutanée + IFD
- Bilan sérologique:
+ IFI standard
+ IFI sur peau humaine clivée par le NaCl
+ ELISA
+ Autres: IFD clivée par le NaCl molaire, immunomicroscopie électronique directe, immunotransfert sur extrait épidermique.
Histologie + IFD d’une pemphigoïde bulleuse
Prélèvement cutané comportant une bulle intacte et récente (à mettre dans un flacon de formol) pour analyse histopathologique de routine :
signes histologiques classiques : bulle sous-épidermique contenant des PNN et/ou surtout PNE, associés à un infiltrat dermique de polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles, ou à une margination des PNE le long de la JDE ;
signes histologiques non spécifiques : aspect histologique de prurigo ou d’eczéma.
Prélèvement cutané en peau péri-bulleuse (à mettre dans un cryotube pour transport dans une bonbonne d’azote liquide ou un flacon de liquide de Michel) pour l’analyse en IFD :
- MEE de dépôts linéaires d’IgG et parfois de C3 le long de la JDE.
- La positivité de cet examen est indispensable pour porter le diag de PB.
Bilan sérologique d’une pemphigoïde bulleuse
- prélèvements sanguins (tubes à envoyer au laboratoire d’immunologie)
IFI standard : recherche d’Ac sériques anti-membrane basale de l’épiderme (peu spécifiques). Ces Ac sont retrouvés dans 80% des cas;
lFI sur peau humaine normale clivée par le NaCl molaire : recherche d’Ac sériques anti-membrane basale se fixant au toit (versant épidermique) de la zone de clivage ;
recherche d’Ac anti-PB180 (domaine NC16A) et d’Ac anti-PB230 (devant être systématiquement recherchés quand l’ELISA anti-PB180 est négatif) par test ELISA
Autres examens immunopathologiques en cas de forme atypique de pemphigoïde bulleuse ou de suspicion d’une autre MBAI
IFD clivée par le Nacl molaire (sur BC congelée d’une bulle) : pour MEE des Ac sur le toit (versant épidermique) de la bulle ;
immunomicroscopie électronique directe (sur BC de peau péri-bulleuse): pour MEE des dépôts immuns (IgG, C3) sur les hémidesmosomes et la partie adjacente de la lamina lucida ;
immunotransfert sur extrait épidermique (sur prélèvement de sérum): pour recherche d’une réactivité avec les antigènes PB180 (BPAG2) et PB230 (BPAG1) (NB : cette technique est progressivement abandonnée au profit des techniques ELISA).
Bilan pré-thérapeutique d’une pemphigoïde bulleuse
NFS, plaquettes ;
urée, créatinémie, ionogramme sanguin;
glycémie à jeun ;
transaminases, gammaGT, phosphatases alcalines, bilirubine : si un traitement par méthotrexate est envisagé ;
albumine, préalbumine si signes de dénutrition (l’albuminémie doit par ailleurs être dosée si recours au méthotrexate envisagé) ;
sérologies hépatite B, C et VIH : si un traitement IS est envisagé ;
Beta HCG : si patiente en âge de procréer ;
dosage de la thiopurine methyltransferase (TPMT) : si un traitement par azathioprine est envisagé (optionnel) ;
radiographie pulmonaire : si un immunosuppresseur est envisagé ;
ostéodensitométrie (optionnel ; si traitement par corticothérapie générale) ;
prélèvement bactériologique local initial : si aspect impétiginisé des lésions.
Mesures associées au traitement d’une pemphigoïde bulleuse
– Hospitalisation.
– Bilan des tares + avis gériatrique
– Corriger la déshydratation et les tares associées.
– Compenser la perte en protéines et déficit en vitamines.
– soins locaux pour aider à la cicatrisation, pas de pansement adhérent
– Bains antiseptiques et/ ou avec amidon de blé
– Régime hypoglucidique, hyposodé, hypolipidique, normocalorique si corticothérapie orale.
+ Supplémentation phosphocalcique, potassique.
PEC d’une PB multibulleuse (malades ayant > 10 nvlles bulles /j sur pls sites anatomiques)
Indic à une hospit en service de dermato
– Ttt d’attaque : propionate de clobétasol (Dermoval)
+ 30 g/j : 1 ou 2 app/J sur tt le corps sauf le visage (20 g/j si P< 45 kg) ;
+ Maintenu jusqu’à 15 j après contrôle clinique (disparition des bulles et cicatrisation des érosions).
+ Schéma de décroissance :
- 1er mois : ttt quotidien
- 2ème mois : ttt tous les 2j
- 3ème mois: ttt 2 f/ semaine
- 4ème mois: ttt 1f/ semaine
!!!!surv GAJ
– Ttt d’entretien : après 4 mois ttt :
+ continuer ttt d’entretien 1f / sem pdt 9 à 12 mois puis arrêt selon le résultat des tests immunologiques
– en l’absence de contrôle après 15 j de la dose d’attaque
!!! le contrôle des lésions est défini par la survenue d’au maximum 2 nouvelles bulles/ jour (ou moins) et le début de cicatrisation des lésions érosives.
+ augmentation du nombre de tubes de clobétasol à 3 voire 4 /jour ;
+ si non contrôlé :
- CTC générale : prednisone : 0,5 à 1 mg/kg par jour)
- et/ou IS: MTX (7,5- 12,5 mg 1 fois/ semaine ; VO ou IM ou SC), AZT ou MMF.
PEC d’une PB paucibulleuse
<10 nvlles bulles/j survenant sur pls sites anatomiques
Indication à une hosp en service de dermato
– Traitement d’attaque propionate de clobétasol :
+ 20 g/j : 1 app/j sur tout le corps sauf visage (10 g/j P<45 kg)
+ jusqu’à 15 j après le contrôle clinique
+ Schéma de décroissance :
- 1er mois : ttt quotidien
- 2ème mois : ttt tous les 2j
- 3ème mois: ttt 2 f/ semaine
- 4ème mois: ttt 1f/ semaine
– Ttt d’entretien : après 4 mois ttt :
+ continuer ttt d’entretien 1f / sem pdt 9 mois puis arrêt selon le résultat des tests immunologiques
!!! surv GAJ
– en l’absence de contrôle après 15 j de la dose d’attaque :
+ augmentation du nombre de tubes de clobétasol à 3ou 4 /j ;
+ association à du méthotrexate (7,5 à 12,5 mg 1f /sem VO, IM ou SC), voire doxycycline 200 mg/jour)
– Si CI ou mauvais tolérance des dermocorticoïdes : MTX, cyclines.
– Alternative (traitement d’attaque) : patients âgés < 80 ans, en BEG:
+ CTC générale à dose moy (prednisone : 0,5 mg/kg/j) peut être discutée en 1ère intention.
PEC d’une PB localisée (<10 nouvelles bulles / j survenant sur un seul territoire anatomique)
– Traitement d’attaque : propionate de clobétasol :
+ 10 g/j en une application quotidienne sur la zone atteinte
+ jusqu’à 15 j après le contrôle clinique
+ Schéma de décroissance :
- 1er mois : ttt quotidien
- 2ème mois : ttt tous les 2j
- 3ème mois: ttt 2 f/ semaine
- 4ème mois: ttt 1f/ semaine
– Ttt d’entretien : après 4 mois ttt :
+ continuer ttt d’entretien 1f / sem pdt 9 mois puis arrêt selon le résultat des tests immunologiques
!!!!!Surv GAJ
– Si extension après 15 j de la dose d’attaque:
+ augmentation du nombre de tubes de clobétasol à 2ou 3/j
+ discuter l’association à du méthotrexate (7,5 à 12,5 mg 1f/sem ; VO, IM ou SC).
PEC d’une PB corticodépendante ou en cas de traitement local impossible
= patients rechutant à plusieurs reprises lors de la décroissance de la corticothérapie locale ou de son arrêt
- les traitements suivants pourront être discutés: corticothérapie générale à faible dose, tetracyclines, methotrexate, autres immunosuppresseurs (azathioprine, mycophénolate mofétil)
PEC d’une PB cortico-résistante
= patients n’étant pas contrôlés malgré une dermocorticothérapie forte d’au moins 4 semaines
méthotrexate (7,5 à 12,5 mg une fois par semaine ; voie orale ou IM ou sous cutané)
autres immunosuppresseurs (azathioprine, mycophénolate mofétil).
PEC d’une PB chez un sujet en très mauvais état général
- Dermocorticothérapie forte par propionate de clobétasol
- Tétracyclines si atrophie cutanée majeure ou ES des DC.
- corticothérapie générale à faible dose (prednisone 0,2 à 0,3 mg/kg/ jour)
Suivi d’une pemphigoïde bulleuse
– Maladie chronique évoluant pendant plusieurs années.
– Objectifs :
+ évaluer l’efficacité et la tolérance des traitements ;
+ planifier la décroissance thérapeutique, la durée du traitement d’entretien et son arrêt
– évaluation de l’efficacité du ttt : clinique +++
+ hebdomadaire jusqu’au contrôle clinique de la maladie
+ mensuel pdt les 3 mois suivants
+ bimestriel ou trimestriel jusqu’à l’arrêt du ttt.
+ NB : les Ac ne permettent pas le suivi de la PB ( ≠ Pemphigus)
– Arrêt du traitement:
+ La durée moyenne du ttt: un an (sauf en cas de corticorésistance ou de corticodépendance. )
+ L’arrêt du ttt peut être proposé chez un patient en rémission clinique sous faibles doses de corticoïdes per os (prednisone ou équivalent < 7 mg/jour) ou topiques (propionate de clobétasol < 20 g/semaine) ou d’IS
+ Avant arrêt du traitement,
- vérifier la négativité de l’IFD et l’absence de titres élevés d’Ac anti-PB180 : facteurs immunologiques prédictifs d’une rechute après arrêt du ttt (non systématique)
- Dosage de la cortisolémie à 8h +/- test au Synacthène® : en fin de ttt (si CTC locale très prolongée).
- Si prednisone > ou égale à 7,5mg/j pdt plus de trois semaines =>dépistage de l’insuffisance surrénalienne
Contenu d’une consultation de suivi de PB
► Examen clinique
- identique à celui réalisé lors de l’évaluation initiale:
si la dermatose est contrôlée cliniquement (absence de prurit et de plaques érythémateuses ou urticariennes ; absence ou très faible nb de bulles récentes : en pratique < 3 nouvelles bulles quotidiennes) ;
l’absence d’ES liés au traitement :
degré d’atrophie cutanée, déséquilibre tensionnel, décompensation cardiaque (CTC)
troubles respiratoires, signes cliniques d’anémie (méthotrexate) ;
infections, notamment respiratoires (corticothérapie, immunosuppresseurs).
► Examens paracliniques
Fréquence et prescription des examens complémentaires biologiques adaptées au type et aux doses du traitement en cours :
décompensation d’un diabète (GAJ vers J10-J15 après initiation du propionate de clobétasol), troubles ioniques (CTC) ;
anémie, éosinophilie, cytolyse ou cholestase hépatique, dégradation de la fonction rénale ;
pour les cas exceptionnels de PB de sujet jeune : vérification contraception si en âge de procréer et traitement IS en cours (méthotrexate).
Critères diagnostiques de la pemphigoïde bulleuse (Vaillant)
- Dépôts linéaires d’Ig G et/ ou C3
+ 3 des 4 critères:
- âge >70 ans - Absence de lésion muqueuse - Absence de prédominance des lésions sur la tête, le cou ou la moitié supérieure du corps - Absence d'évolution cicatricielle des lésions cutanées
Histologie d’une pemphigoïde bulleuse en phase pré-bulleuse
- Epiderme avec spongiose et exocytose de PNE.
- Infiltrat mixte riche en PNE et oedème dans les couches dermiques supérieure et moyenne
Indication CTC per os en 1ère intention dans une pemphigoïde bulleuse
- Patient en très mauvais état général: 0,2-0,3mg/kg/j
