Pemphigoïde bulleuse Flashcards
Structure biochimique de la JDE
1- Les hémidesmosomes : – Complexes multiprotéiques : \+ Composants cytoplasmiques : - Ag de la PB230 (Ag PB1) - Des molécules de HPM : plectine = protéine HD1 \+ C. Transmembranaires : - Ag de la PB180 (Ag de la PB2) - L’intégrine α6β4.
2- La membrane basale : – Laminine 5, laminine6 : filaments d’ancrage – Collagène VII : fibrilles d’ancrage – Collagène IV : plaques d’ancrage
Ag cibles de la pemphigoïde bulleuse
=> production d’auto-AC (Ig G) dirigés contre l’hémidesmosome.
– Les Ag de la PB : PBAG1 (Ag PB230), PBAG2 (Ag PB180).
Type de réponse immunitaire dans la pemphigoïde bulleuse
– Réponse immune à médiation humorale (impliquant plasmocytes, Lc B mémoires) et cellulaire (TH1 et TH2). Il existe des Lc autoréactifs dirigés contre les AG cibles.
Médicaments inducteurs de pemphigoïde bulleuse
- Spironolactone
- Psychotropes
- Diurétiques de l’anse (Furosémide) et les gliptines
- Immunothérapie: anti-PD1 (Nivolumab, Pembrolizumab) => forme particulières de PB pauci-bulleuses cortico-résistantes
Interrogatoire d’un patient atteint de pemphigoïde bulleuse
- Date d’apparition des symptômes.
- Prises médicamenteuses récentes (médicaments possiblement inducteurs sur 3 à 6 mois) + prises médicamenteuses concomitantes pouvant interférer avec le traitement de la pemphigoïde.
- Mode de vie et environnement familial et social (vie en institution ? maison de retraite médicalisée ou non ?), les antécédents neurologiques (démence), néoplasiques, cardio-vasculaires et infectieux.
Forme clinique typique d’une pemphigoïde bulleuse
– Signes du début :
+ Prurit sine matéria, chronique et insomniant.
+ Placards eczématiformes ou urticariens non spécifiques, le plus souvent sur les membres.
+ Intertrigo inguinal ou sous mammaire.
– L’éruption caractéristique :
+ Les bulles apparaissent spontanément, tendues, à contenu clair, citrin parfois hémorragique svt de gde taille (0,5-pls cm), survenant sur base érythémateuse, mais prfs sur peau cliniquement saine.
+ Les lésions sont symétriques avec prédilection pour les faces de flexion des membres, la face antéro-interne des cuisses et l’abdomen.
+ Le signe de Nikolsky est absent.
+ Le prurit est généralement très marqué pfs accompagné d’une sensation de brûlure.
+ Les érosions guérissent sans cicatrices dystrophiques, ni grain de millium.
+ D’autres lésions sont associés aux bulles : macules, papules érythémateuses prenant pfs un aspect urticarien et érosions post bulleuses.
+ La muqueuse buccale est atteinte dans 10 à 20℅ des cas, mais jamais de façon inaugurale.
+ Les autres muqueuses (pharynx, larynx, vulve et anus) sont presque toujours indemnes.
+ L’atteinte conjonctivale est exceptionnelle.
Formes atypiques de pemphigoïde bulleuse
- paucibulleuses ou localisées, eczématiformes, urticariennes, à type de prurigo, dishydrosiformes (acrales), érosives, avec atteinte des muqueuses externes (buccale en particulier)
Examen clinique d’un patient atteint de pemphigoïde bulleuse
- Diagnostic + de la PB
- Evalue l’étendue de la PB : comptage du nbre de nouvelles bulles quotidiennes (idéalement : moyenne des 3 derniers jrs) et établissement du score d’activité BPDAI.
- Evalue l’état général et les co-morbidités:
poids ;
mesure de la pression artérielle ;
évaluation de l’état général (indice de Karnofsky), des co-morbidités (cardiovasculaires, neurologiques (en particulier démence, maladie et Parkinson et AVC) , néoplasiques, métaboliques, respiratoires) ;
évaluation du Minimal mental status - MMS (si suspicion de démence).
Bilan paraclinique pour le diagnostic + d’une pemphigoïde bulleuse
- NFS: hyperéosinophilie sanguine
- Biopsie cutanée + IFD
- Bilan sérologique:
+ IFI standard
+ IFI sur peau humaine clivée par le NaCl
+ ELISA
+ Autres: IFD clivée par le NaCl molaire, immunomicroscopie électronique directe, immunotransfert sur extrait épidermique.
Histologie + IFD d’une pemphigoïde bulleuse
Prélèvement cutané comportant une bulle intacte et récente (à mettre dans un flacon de formol) pour analyse histopathologique de routine :
signes histologiques classiques : bulle sous-épidermique contenant des PNN et/ou surtout PNE, associés à un infiltrat dermique de polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles, ou à une margination des PNE le long de la JDE ;
signes histologiques non spécifiques : aspect histologique de prurigo ou d’eczéma.
Prélèvement cutané en peau péri-bulleuse (à mettre dans un cryotube pour transport dans une bonbonne d’azote liquide ou un flacon de liquide de Michel) pour l’analyse en IFD :
- MEE de dépôts linéaires d’IgG et parfois de C3 le long de la JDE.
- La positivité de cet examen est indispensable pour porter le diag de PB.
Bilan sérologique d’une pemphigoïde bulleuse
- prélèvements sanguins (tubes à envoyer au laboratoire d’immunologie)
IFI standard : recherche d’Ac sériques anti-membrane basale de l’épiderme (peu spécifiques). Ces Ac sont retrouvés dans 80% des cas;
lFI sur peau humaine normale clivée par le NaCl molaire : recherche d’Ac sériques anti-membrane basale se fixant au toit (versant épidermique) de la zone de clivage ;
recherche d’Ac anti-PB180 (domaine NC16A) et d’Ac anti-PB230 (devant être systématiquement recherchés quand l’ELISA anti-PB180 est négatif) par test ELISA
Autres examens immunopathologiques en cas de forme atypique de pemphigoïde bulleuse ou de suspicion d’une autre MBAI
IFD clivée par le Nacl molaire (sur BC congelée d’une bulle) : pour MEE des Ac sur le toit (versant épidermique) de la bulle ;
immunomicroscopie électronique directe (sur BC de peau péri-bulleuse): pour MEE des dépôts immuns (IgG, C3) sur les hémidesmosomes et la partie adjacente de la lamina lucida ;
immunotransfert sur extrait épidermique (sur prélèvement de sérum): pour recherche d’une réactivité avec les antigènes PB180 (BPAG2) et PB230 (BPAG1) (NB : cette technique est progressivement abandonnée au profit des techniques ELISA).
Bilan pré-thérapeutique d’une pemphigoïde bulleuse
NFS, plaquettes ;
urée, créatinémie, ionogramme sanguin;
glycémie à jeun ;
transaminases, gammaGT, phosphatases alcalines, bilirubine : si un traitement par méthotrexate est envisagé ;
albumine, préalbumine si signes de dénutrition (l’albuminémie doit par ailleurs être dosée si recours au méthotrexate envisagé) ;
sérologies hépatite B, C et VIH : si un traitement IS est envisagé ;
Beta HCG : si patiente en âge de procréer ;
dosage de la thiopurine methyltransferase (TPMT) : si un traitement par azathioprine est envisagé (optionnel) ;
radiographie pulmonaire : si un immunosuppresseur est envisagé ;
ostéodensitométrie (optionnel ; si traitement par corticothérapie générale) ;
prélèvement bactériologique local initial : si aspect impétiginisé des lésions.
Mesures associées au traitement d’une pemphigoïde bulleuse
– Hospitalisation.
– Bilan des tares + avis gériatrique
– Corriger la déshydratation et les tares associées.
– Compenser la perte en protéines et déficit en vitamines.
– soins locaux pour aider à la cicatrisation, pas de pansement adhérent
– Bains antiseptiques et/ ou avec amidon de blé
– Régime hypoglucidique, hyposodé, hypolipidique, normocalorique si corticothérapie orale.
+ Supplémentation phosphocalcique, potassique.
PEC d’une PB multibulleuse (malades ayant > 10 nvlles bulles /j sur pls sites anatomiques)
Indic à une hospit en service de dermato
– Ttt d’attaque : propionate de clobétasol (Dermoval)
+ 30 g/j : 1 ou 2 app/J sur tt le corps sauf le visage (20 g/j si P< 45 kg) ;
+ Maintenu jusqu’à 15 j après contrôle clinique (disparition des bulles et cicatrisation des érosions).
+ Schéma de décroissance :
- 1er mois : ttt quotidien
- 2ème mois : ttt tous les 2j
- 3ème mois: ttt 2 f/ semaine
- 4ème mois: ttt 1f/ semaine
!!!!surv GAJ
– Ttt d’entretien : après 4 mois ttt :
+ continuer ttt d’entretien 1f / sem pdt 9 à 12 mois puis arrêt selon le résultat des tests immunologiques
– en l’absence de contrôle après 15 j de la dose d’attaque
!!! le contrôle des lésions est défini par la survenue d’au maximum 2 nouvelles bulles/ jour (ou moins) et le début de cicatrisation des lésions érosives.
+ augmentation du nombre de tubes de clobétasol à 3 voire 4 /jour ;
+ si non contrôlé :
- CTC générale : prednisone : 0,5 à 1 mg/kg par jour)
- et/ou IS: MTX (7,5- 12,5 mg 1 fois/ semaine ; VO ou IM ou SC), AZT ou MMF.
