TUS et conduite et DPJ Flashcards
Omni vous appelle, remplace dans une clinique médicale «solo». Il a eu RDV avec une patiente qui a été difficile. Femme dans la quarantaine, mère de 2 enfants (12-14 ans) garde partagée, chauffeuse autobus scolaire. Suivi de longue date par omni qu’il remplace. Prescrit alprazolam pour dépression et anxiété. A déjà fait épisode dépressif dans le passé avec idées suicidaires qui a répondu à sertraline 100mg DIE. ATCD TU ROH, elle ne boit pas actuellement. 1-2 joint THC/semaine. Pte dit que son omni lui avait dit de prendre alprazolam et ajuster dose selon effet. Arrive plusieurs fois au bout prescription dans dernières années et prescription renouvelée. Description vague de ses Sx anxieux (formulé tel quel). Pas de trouble anxieux et pas de trouble dépressif.
Demande au MD renouvèlement BZD, se fâche quand ce dernier parle inquiétude TU. Dit que son ancien MD prenait au sérieux la souffrance de ses patients et quitte bureau.
Diagnostic principal et Ddx:
Principal : Trouble léger-modéré lié à la consommation d’Alprazolam
* Critère 1 : Alprazolam pris en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée (arrive plusieurs fois à bout de ses prescriptions dans la dernière année et prescription renouvelée)
* Critère 4: Envie impérieuse (craving), fort désir ou besoin pressant d’utiliser de l’Alprazolam (demande ++ renouvellement, se fâche quand il parle de TU)
* Critère 8: Consommation récurrente de la substance dans des situations ou cela est physiquement dangereux
* Critère 10: Tolérance (besoin de quantités notablement plus fortes d’Alprazolam + effet diminué car prise en continu
* Léger : présence 2-3 critères
* Moyen: présence 4-5 critères
* Grave: présence de > 6 critères
Autres diagnostics:
Sevrage d’Alprazolam
* Développement d’une modification comportementale problématique spécifique d’une substance, avec des signes physiologiques et cognitifs concomitants, suite à l’arrêt ou à la réduction de la consommation massive et prolongée
* Besoin pressant de reprendre substance pour diminuer leurs sx
* Signes et sx du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Trouble dépressif induit par Alprazolam (sevrage)
Trouble anxieux induit Alprazolam (sevrage) ou par le THC
Trouble du sommeil induit (sevrage)
Éléments de personnalité du groupe, différée à explorer
Trouble d’usage de ROH (rémission prolongée), possibilité de rechute?
Facteurs suggestifs TU BZD
- Il faut craindre un début de dépendance lorsque la prise devient plus régulière et que le patient réclame des augmentations de doses.
- Alprazolam : demi-vie courte et très liposoluble donc se rend plus rapidement par diffusion passive au cerveau (action rapide = augmente le risque d’abus et dépendance)
- Alprazolam pris en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée (arrive plusieurs fois à bout de ses prescriptions dans la dernière année et prescription renouvelée)
- Envie impérieuse
4 grandes catégories de critère:
La réduction du contrôle (1 à 4)
L’altération du fonctionnement social (5 à 7)
La consommation risquée (8 et 9)
Critères pharmacologiques (10 et 11): Tolérance, sevrage
Comment aborder question TU avec patiente?
Utiliser des techniques d’entretien motivationnel
* Faire preuve d’empathie, développer les divergences, résoudre l’ambivalence, éviter l’argumentation, rouler avec la résistance, favoriser un sentiment d’efficacité personnelle
* Approche sans jugement, exploration avec question ouverte
* Explorer sa consommation
* Explorer les répercussions de la consommation sur sa vie
Patiente ne considère pas avoir un problème de consommation
* Pré-contemplation : Conscientiser la patiente des risques encourus et des problèmes que lui occasionne son comportement. Semer le doute. Identifier les avantages et désavantages du statu quo.
* Proposer notre aide sans forcer le changement de comportement
* Adopter une approche de réduction des méfaits
* Consommer à des moments moins problématiques, quand cela ne cause pas de problèmes fonctionnels.
Comment réagir si à nouveau réaction de colère avec cette pte ou autre? (cherche généralités)
- Privilégier approches motivationnelles et non paternaliste
- Adopter une position basse et s’excuser de notre maladresse et valider qu’on s’intéresse à sa souffrance
- Valider sa frustration par rapport à notre approche qui est différente que son autre médecin
- Recadrage des interventions et engager la patiente dans un processus actif de décision partagée
Comment faire sevrage BZD?
- Procéder au sevrage d’une benzodiazépine à raison de 10-25% de la dose totale par semaine sur une période de quelques semaines et parfois plus si le patient en a fait un usage chronique.
- Pour la dernière étape du sevrage, on peut augmenter l’intervalle entre les doses, ex une prise tous les 2-3 jours, avant de cesser complètement le médicament
- Pour les patients qui prennent des benzo depuis très longtemps (des années), il est parfois nécessaire de prévoir un sevrage plus progressif sur plusieurs mois, par palier de 10% de la dose totale par mois.
- Si, pour diverse raisons, le sevrage complet est impossible, il faut considérer que toute réduction de dose atténue les effets indésirables et s’avère bénéfique.
- Possibilité de faire des plateaux si diminution plus difficile
- Proposer des approches non-pharmacologiques en parallèle comme;
TCC pour les troubles du sommeil ou prévention de la rechute
Référer à organisme pour dépendance CRD, NA/AA - Proposer une molécule de substitution indiquée à la condition du patient (ex. Si trouble anxieux ou dépression caractérisée, utiliser une première ligne de traitement selon les guides de pratique)
- Changement pour une plus longue action (intermédiaire ou longue)
Signalement conduite
La loi oblige les médecins à déclarer au bureau des véhicules moteurs compétent de la province ou du territoire les patients qu’ils jugent inaptes à conduire.
Obligation (discrétionnaire au Qc) de signaler à la SAAQ si risque pour la consommation. Si on suspecte que le patient va conduire malgré qu’on l’interdise.
Évaluation SAAQ de conduite.
De même, les médecins doivent être conscients de leur responsabilité ou obligation, selon les dispositions législatives de la juridiction où ils pratiquent, de déclarer au bureau des véhicules les patients dont les conditions de santé les rendent inaptes à conduire de façon sécuritaire. Les médecins doivent aussi connaître les circonstances dans lesquelles les patients sont susceptibles de fonctionner.
* Lorsqu’on évalue l’aptitude d’un patient à conduire, il faut tenir compte de l’utilisation qu’il fait de toutes substances (seule ou combinées), les médicaments d’ordonnance, les médicaments en vente libre et les drogues illicites
* Les personnes qui prennent des sédatifs légers ou des hypnotiques à action brèves (somnifères) sans éprouver de somnolence (autre que les améliorations prévisibles du sommeil) peuvent quand même avoir une incapacité résiduelle le lendemain.
* La consommation de benzodiazépines représente un important facteur de risque pour la conduite, spécialement chez les jeunes et les personnes âgées.
* Les personnes qui suivent un traitement sédatif plus puissant ne doivent pas conduire.
* La consommation d’alcool simultanée alourdit le risque d’altération des facultés
Il faut recommander à un patient chez qui on a signalé ou constaté n’importe lequel de ces problèmes de ne pas conduire tant que son état n’aura pas été évalué et que le problème n’aura pas été traité ou résolu:
* Sédation consciente
* Stimulation
* Vision floue
* Récupération plus longue après éblouissement
* Déficience de la coordination ou de la mobilité
* Baisse des résultats au test d’habileté
* Changements de comportement, en particulier en ce qui a trait à la prise de risques
* Changements du traitement de l’information
* Changements du processus de réflexion.
Consommation de drogues illicites/rx (sans TUS)
Il faut recommander aux patients qui prennent des drogues illicites ou des médicaments, sur ordonnance ou non, qui sont reconnus pour leurs effets pharmacologiques ou effets secondaires susceptibles de nuire à l’aptitude à conduire de s’abstenir de conduire avant que l’on connaisse leur réaction ou que les effets secondaires pouvant affecter la conduite disparaissent.
* Suggérer au patient un test sur la route
Dépendance/TUS
Les patients chez lesquels on a diagnostiqué un trouble de consommation avec dépendance à des médicaments et autres drogues illicites ont besoin de traitement spécialisé. Ils ne doivent pas conduire jusqu’à ce que leur rétablissement soit jugé suffisamment stable.
Signalement enfant
Les enfants sont en garde partagée
Dans chaque province et territoire, des lois obligent les médecins à signaler à une agence de protection de l’enfance toute forme soupçonnée de maltraitance envers un enfant lorsqu’ils ont des motifs raisonnables de croire ou de soupçonner qu’un enfant est ou a été victime de mauvais traitements ou qu’il est à risque de subir de tels traitements. Ceux-ci peuvent être de nature affective, physique ou psychologique et peuvent inclure des activités liées à la pornographie juvénile.
- Suggérer à la mère de ne pas conduire un véhicule si facultés affaiblies.
- Psychoéducation sur les risques de conduire un véhicule avec facultés affaiblies et conséquences légales possibles.
- Discuter de stratégies pour diminuer le risque chez les enfants (ex. Consommer en présence d’un autre adulte en capacité de s’occuper des enfants)
- Si questions sur enjeux médico-légaux, demander de l’aide au collège des médecins ou en discuter avec des collègues.
