SNM Flashcards
Vous êtes un psychiatre en consultation liaison dans un centre de région. Le médecin des soins intensifs vous appelle pour un patient de 25 ans qui s’est récemment détérioré. Le patient est hospitalisé depuis 48H. Il a été amené suite à un accident de voiture. A son arrivé il était confus, amaigri, dénutris, déshydraté et présentait une hygiène négligée. On diagnostique un hématome sous dural aigu, sans hypertension intracrânienne de même qu’une fracture du bassin au scan. Comme aucune des conditions n’est jugée chirurgicale il a été admis aux soins intensifs. Un gestionnaire de cas qui connaît le patient a été rejoint et rapporte un diagnostic de schizophrénie, traité par Risperdal consta 50 mg IM. Le patient a reçu sa dernière injection il y a une semaine. Il prend aussi de l’alcool et du THC.
Les laboratoires initiaux ont mis en évidence:
* Une insuffisance rénale aiguë
* Une leucocytose
* Une hypoalbuminémie
* Une ferritine basse.
* CK non donnée.
Dans les dernières 24h, le patient était désorienté, confus, agité par moment et dans la nuit il a fait preuve de plusieurs épisodes d’agitation aiguë où il arrachait ses accès veineux et sa sonde. Ses SV les plus récents sont: tension artérielle fluctuante (90/60-140/90), tachycardie (120), fièvre à 38,5. L’interniste vous appelle pour ce patient qui reste confus, désorienté, qui cris et qui apparaît rigide.
Il aimerait savoir pourquoi ce patient est comme cela, quel est votre diagnostique différentiel ?
- Dx principal: Syndrome neuroleptique malin
- Ddx: délirium, sevrage alcool, hyperthermie AMG, atteinte SNC, statu épileptique, hyperthermie maligne, catatonie létale, syndrome sérotoninergique
Schizophrénie avec catatonie maligne
Délirium dû à une cause médicale : infections, atteinte cérébrale (AVC, hémorragie)
Dénutrition avec déficits en vitamine (B12)
Puis en cours de route, l’interniste vous dit se sentir très mal et coupable. Il rapporte que le patient a eu 3 injections d’haldol 10mg IV. « Je ne savais pas quoi faire d’autres pour calmer son agitation. Peut-être que tout ça est de ma faute ».
Qu’est-ce que le SNM et quels sont les signes cliniques et paracliniques en faveur de ce diagnostic?
- SNM: rigidité musculaire, hyperthermie (>38.5°C), altération état de conscience, instabilité autonomique
Situation urgence
Associé à usage d’antipsychotique (0,01-0,02% des patients traités avec antipsychotique)
Symptômes évolue en 24-72 heures - Signes cliniques (fièvre, rigidité, altération état conscience, instabilité autonomique via tachycardie et TA labile)
- Paracliniques (CK augmenté, leucocytose, myoglobynurie, augmentation urée/créat + AST/ALT + LDH, débalancement électrolytes, EEG ralentissement diffus, fer sérique bas)
- Attention ECG: risque Qtc/torsade de pointes
Pourquoi ce patient a-t-il pu développer un SNM (mécanisme)? Quels sont les facteurs de risque en général de développer un SNM.
- Blocage de la dopamine a/n récepteurs centraux
- FDR: condition médicale/neurologique sous-jacente, jeune, homme, naïf aux AP, augmentation rapide de dose ou incisif ou IM, polypharmacie, malnutrition/déshydratation, déficience en fer sérique, agitation, trouble de l’humeur, catatonie pré existante, atcd SNM, TUS, désordres électrolytiques
Est-ce que mon haldol a causé ça?
- Oui, fort probablement, car haute dose chez un patient avec facteur de risque (jeune homme, déshydratation, AP injectable, AP incisif), le dire avec tact.
- Rassurer l’interniste que SNM demeure un phénomène rare et que c’est difficile à prédire quel patient aura cette réaction, haldol demeure une option en cas d’agitation et possible de faire des protocoles pour guider les doses
Que fait-on avec antipsychotique court moyen et long terme.
- Court terme: arrêt antipsychotique et a déjà reçu x 1 sem AP IM (non renversable)
- Mettre un hold sur les AP (2 semaines)
- Long terme: reprise progressive, prioriser les AP moins incisifs, atypiques
- Si reste dans cet état, ECT pourrait être un traitement.
Combien de temps après SNM on reprend antipsychotiques?
- Selon uptodate: attendre minimalement 2 sem ou plus longtemps si séquelles résiduelles, utiliser faible vs haute puissance, faible dose et augmenter lentement, éviter lithium, éviter déshydratation et surveiller attentivement si récidive SNM
Mon équipe réagissons à cela, comment nous aider? Comment en parler ensemble? Comment éviter que ça se reproduise?
- Faire un debriefing d’équipe, laisser les gens s’exprimer, valider, écouter
- Pour prévenir, revoir les protocoles de gestion d’agitation, formation sur SNM, limite les doses antipsychotiques
- Parle de la qualité de l’acte et possibilité d’offrir de la formation continue
- Prendre cet incident comme une opportunité d’enseignement que l’interniste et le psychiatre pourrait organiser.
Pouvez-vous venir rencontrer équipe avec moi?
- Respectueusement décliner (pas indication, éloignement géographique)
- Offrir coaching ou l’option de faire formation continue
- Rôle de gestion des ressources
