Tb psychotique Flashcards
Vous êtes psychiatre à l’urgence d’un hôpital communautaire. Vous recevez une consultation.
Il s’agit d’un homme, amené par les policiers. Il errait dans la rue, son comportement était désorganisé et agité. Sa collaboration a été difficile pour l’amener à l’urgence. Il est méfiant, il se dit victime d’une erreur, car le gouvernement voudrait « le taire ».
Énoncez 5 ddx à ce stade :
● Trouble psychotique non spécifié
○ Trouble psychotique primaire :
■ Trouble psychotique bref
■ Trouble schizophréniforme
■ Schizophrénie
■ Trouble schizo-affectif
■ Trouble délirant moins probable
○ Trouble bipolaire, épisode maniaque avec caractéristiques psychotiques (ou dépression avec caractéristiques psychotiques)
○ Trouble psychotique induit :
■ Trouble psychotique dû à une autre affection médicale
■ Trouble psychotique induit par une substance/un médicament
● Intoxication aiguë à une substance ou un sevrage
● Délirium/TNC
● Trouble de la personnalité du cluster A (paranoïde) ou B - probable
Quelles sont les informations supplémentaires que vous aimeriez obtenir?
● Identification (âge, lieu de résidence, statut d’emploi, statut conjugal/soutien social)
● ATCD psychiatrique, ATCD médicaux, ATCD psychiatriques/méd familiaux, ATCD judiciaires, HDV, médication actuelle et antérieure (dont en vente libre)
● Histoire de la maladie actuelle (chronologie d’apparition des symptômes, revue des sx psychotiques, affectifs (maniaques/dépressifs), anxieux…
● Dangerosité (suicidalité/hétéro-agressivité/négligence) - gestes antérieurs inclus
● Histoire collatérale si disponible (dont développement/troubles neurodéveloppementaux et fonctionnement psychosocial actuel)
● Rapport police/ambulancier si dispos
● Examen mental
Info à fournir au candidat :
- ID : 28 ans, retourné vivre chez ses parents, pas d’emploi
- Aucun ATCD médical ou chirurgical
- 2 hospitalisations brèves à un autre hôpital pour des psychoses toxiques, n’aurait pas pris le risperdal prescrit
- Aucune médication
- Habitudes de consommation : THC cessé depuis un an selon lui, pas d’autre drogue, pas d’alcool, fume 2 paquets de cigarettes par jour
- ATCD familiaux : GMM TB
- Infos collatérales des parents : allait bien au secondaire et CÉGEP, s’isole depuis le début de l’université (1 ½ an). Ses résultats scolaires se sont détériorés, il se couche tard, il soliloque parfois, ne se lave plus. Il a détruit son ordi dans une crise de colère que les parents ne comprennent pas. Il est maussade et irritable. Pas de Sx d’hypomanie/manie.
- Pas d’IS ou IH
Quelles sont les investigations que vous voulez faire?
● Examen physique dont un examen neurologique (recherche de sx neuro focaux) et recherche de dysmorphies
● Poids/taille/tour de taille/signes vitaux complets
● Vérifier au dossier antérieur et dossier de l’urgence ce qui a déjà été fait
● Bilan de base : FSC, créat, urée, E+ larges, TSH, bilan hépatique, glycémie/HbA1c, bilan lipidique, prolactine, dépistage de drogues urinaires (justifié ici)
● ECG (QTc)
● Pas de CT scan ou d’IRM cérébrale d’emblée sauf si éléments en faveur :
○ Symptômes suggestibles de pathologie intracrânienne : céphalée, No/Vo, activité épileptiforme, début plus tardif
○ Sx compatible avec une encéphalite auto-immune : déclin rapide de la mémoire de travail en moins de 3 mois, convulsions inexpliquées, sx neurologiques focaux de novo
● EEG au besoin si histoire de possible convulsion notamment
● Évaluation génétique si dysmorphies ou symptômes compatibles avec délétion 22q11
Quel est le dx que vous retenez? (Si toutes les investigations sont négatives)
● Schizophrénie plus probable si pas d’évidence de consommation, de pathologie médicale et symptômes présents depuis 1 an et demi (si au moins 1 mois de symptômes du critère A actifs)
Le patient est hospitalisé pour 6 semaines en garde en établissement. Il évolue bien avec zyprexa 20 mg po hs. Dans votre suivi en clinique externe, il a diminué sa consommation de cigarettes de 2 paquets à
Ecq cela a un impact sur votre tx, si oui, lequel?
● L’olanzapine est métabolisée par le cytochrome 1A2 au niveau hépatique. La fumée de cigarette est un puissant inducteur du 1A2, ce qui réduit donc les concentrations sériques d’olanzapine. (hydrocarbures polycycliques aromatiques (HPA))
● Si le patient cesse de fumer, l’induction sera levée et donc les concentrations sériques seront augmentées.
● Un minimum de 7 cigarettes par jour serait nécessaire pour induire le métabolisme.
● Expérience clinique montre que toute variation à la hausse ou à la baisse peut modifier l’intensité de l’induction.
● Surveiller l’apparition d’effets secondaires et diminuer les doses au besoin.
Quelle est la complication la plus sérieuse des antipsychotiques?
● Syndrome neuroleptique malin
○ Urgence neurologique associé à l’usage des neuroleptiques caractérisé par syndrome clinique distinctif de changement dans l’état mental, rigidité, fièvre et dysautonomie
○ Pathogénèse mal comprise mais lien avec blocage dopaminergique
○ Survenue rare (0.01-0.02 % des patients traités avec antipsychotique) (ad 3 % dans UpToDate)
○ FR :
■ Jeune homme ou aîné
■ ATCD de SNM
■ AP incisif, en injectable, doses élevées, polypharmacie
■ Déshydratation, condition médicale ou neurologique, fièvre
■ Déficit en fer sérique
■ Trouble de l’humeur, catatonie pré-existante
■ Abus de substance
■ Prise de lithium
■ Agitation extrême
■ Contentions physiques
○ Mortalité atteint 20-30 % et même plus avec antipsychotique dépôt (5 à 20 % de mortalité dans UpToDate)
○ Nécessite arrêt immédiat de tout antipsychotique et traitement de support, parfois admission aux soins intensifs
○ Suivi des paramètres vitaux, hydratation IV, contrôle température, oxygénation, corriger les ions, bromocriptine ou amantadine (agoniste DA), relaxant musculaire (dantrolène), benzos/ECT
● Aussi :
○ Arythmie par prolongation du QTc (torsades de pointes)
○ Convulsions
○ Dystonie aiguë (laryngospasme)
○ Myocardite/agranulocytose/iléus paralytique sous clozapine
○ Anaphylaxie
Vous le rencontrez plusieurs semaines après en externe et il se plaint de fatigue et de prise de poids importante. Qu’est-ce qui pourrait expliquer cela?
● La dose de médication nécessaire en aiguë devient souvent trop élevée au suivi et moins bien tolérée (sédation excessive).
● Olanzapine est reconnu pour ses effets métaboliques (le pire des antipsychotiques atypiques, tous les antipsychotiques étant connu pour cet effet)
● Possibilité que l’arrêt tabagique/diminution des doses augmentent aussi la concentration d’olanzapine chez ce patient
● Voir aussi si interactions pharmacocinétiques/pharmacodynamiques
● Investiguer si présence d’un syndrome métabolique :
○ Obésité abdominale (tour de taille 102 cm H, 88 cm F)
○ + 2 critères sur 4 :
■ Triglycérides > 1.7 mmol/L (ou tx)
■ Glycémie > 5.6 mmol/L (ou tx)
■ HDL < 1.03 mmol/L chez H, 1.3 mmol/L chez F (ou tx)
■ HTA > 130/85 mmHg (ou tx)
Quelles sont les stratégies thérapeutiques dans ce contexte?
● Psychoéducation
● Si stable :
○ Diminuer les doses d’olanzapine
○ Choisir une molécule avec moins d’impact au niveau métabolique (ex : Aripiprazole, Asénapine, Ziprasidone)
● Conseils d’habitudes de vie :
○ Arrêt tabagique si toujours actif
○ Conseils pour l’alimentation :
■ Manger tranquillement, mastiquer 30 secondes avant d’avaler, déposer fourchette entre bouchées, petite assiette, diviser portion en 2 pour permettre deuxième portion, reporter collation de 10 minutes, manger dans endroit désigné, quitter table quand terminé, pas combiner repas avec autres activités
○ Offrir programmes sur nutrition santé et activité physique aux patients
■ ACHIEVE, DART, Passport 4 life, PEP, RENEW
● Suivre poids et paramètres métaboliques et cardiovasculaires de routine
○ De base : histoire personnelle et familiale de maladie physiques, statut tabagique, IMC, TA, glycémie, lipides, SEP
○ Poids/taille et SEP à 1 mois
○ À 3 mois : Poids/taille, SEP, tabac, TA, gly/HbA1c, lipides
○ Annuellement : histoire personnelle et familiale de maladie physiques, statut tabagique, IMC, TA, glycémie, lipides, SEP
● Essai de Metformine pour limiter prise pondérale (meilleur niveau d’évidence) ; possibilité de perte de poids substantielle chez plusieurs patients dans les 3 mois de l’initiation (et DB si présent)
● Traiter les comorbidités si présentes (selon les guidelines en vigueur et avec l’aide d’omnipraticien/spécialistes concernés)
○ Liaison avec médecin de famille ou cardio, avoir suivi de ces pb dans service spécialisé de santé mentale, transfert à un omni après monitoring initial en psy. Suivi omni au moins annuel.
○ Guidelines canadiens :
■ Canadian Task Force on Preventive Health Care Obesity Guidelines
■ Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia
■ Canadian Diabetes Association Guidelines
Quelques semaines plus tard, il revient décompensé dans votre bureau. Vous doutez de son observance médicamenteuse. Quelles sont vos stratégies thérapeutiques?
● Psychoéducation sur l’importance de l’observance et le risque élevé de rechutes (impliquer famille si patient d’accord)
● Adresser croyances et craintes, alliance thérapeutique
● Miser sur souffrance du patient et sx incommondants
● Vérifier si craintes des effets secondaires et si possibilité de les mitiger
● Vérifier si oublis/nécessité de techniques de rappel (dosage simplifié, dosette/livraison plus fréquente, prise surveillée, médication injectable longue action)
● Vérifier si vécu de stigmatisation
● Équipe de traitement dans la communauté/réseau de soutien
Donnez 3 facteurs de bon et de mauvais pronostic?
Facteurs de bon pronostic :
● Absence de comorbidités neurologiques, pas d’usage de substances actif, réseau de soutien (vit chez parents), histoire familiale de trouble de l’humeur/pas d’histoire de SCZ
● Début plus tardif, début soudain, début associé à un facteur de stress, symptômes thymiques, absence d’histoire familiale de SCZ, histoire familiale de trouble de l’humeur, sexe féminin, absence de troubles développementaux/anomalies neuro/anomalies à l’EEG, bon fonctionnement pré-morbide et inter-épisodes, absence de TUS, autocritique, bonne observance au traitement, en couple, bon réseau de soutien, absence de sx négatifs/cognitifs, symptômes positifs, faible durée de psychose non-traitée, peu de sx résiduels.
Facteurs de mauvais pronostic :
● Sexe masculin, présence de symptômes négatifs et cognitifs, début insidieux
● Début précoce, début insidieux sans facteur de stress, évolution sans rémission, célibat, isolement social, comportement autistique, durée longue de premier épisode non-traité, absence d’autocritique, TUS, inobservance au traitement, retard développemental, histoire de retard mental/troubles d’apprentissage/QI faible, maladie neurologique comorbide, complications périnatales, agressivité/suicidalité, pays développé, déficit de fonctionnement inter-épisode et prémorbide, rechutes fréquentes, absence de rémission dans les 3 premières années
Le patient reçoit depuis 5 mois de l’Abilify Maintena, mais on ne note aucune amélioration. Quelles sont vos stratégies thérapeutiques?
● Pour antipsychotique injectable ; attendre au moins 6 semaines après l’atteinte de l’état d’équilibre. Pour Aripiprazole Maintena ; état d’équilibre en 3-4 mois
● Vérifier observance au traitement
● Vérifier si consommation de substances
● Vu essai d’Olanzapine à dose suffisante et durée adéquate + idem pour Aripiprazole ; SCZ réfractaire ; essai de Clozapine recommandé
○ MAIS OLANZAPINE CESSÉE PAR E2 ET NON MANQUE D’EFFICACITÉ DONC P-E UN AUTRE ESSAI AVANT ? RSP N’AVAIT PAS ÉTÉ PRIS ?
● SCZ réfractaire (chez 25 à 30 % des SCZ) :
○ Non-réponse à 2 essais d’antipsychotiques
■ 6 semaines à doses moyenne ou supérieure dans l’intervalle (pour injectable 6 semaines après steady-state)
■ Observance documentée
■ Mesure commune de réponse au traitement : baisse d’au moins 20 % du score de base à la PANSS
■ Si moins de 20 % = échec au traitement
■ Persistance d’un sx positif sévère ou 2 sx positifs modérés
