TPL Flashcards
Vous jouez le rôle d’un psychiatre de garde qui reçoit l’appel de son résident.
Femme de 26 ans avec histoire d’automutilation, tentatives de suicides multiples, problèmes interpersonnels qui vient souvent à l’urgence dans les contextes suicidaires et qui est rapidement congédiée. Elle est de retour pour une nouvelle fois. Elle est agitée et non coopérative. L’équipe de l’urgence veut la mettre à la porte. Cette fois-ci, elle dit que les gens l’espionne et elle entend des voix. Elle se plaint de dyspnée et de douleur thoracique.
Bonjour Dr, je crois que l’on devrait congédier la patiente comme d’habitude, qu’en pensez-vous?
- Non, la présentation semble très différente des dernières visites. Elle est psychotique et semble intoxiquée. Elle présente aussi des plaintes physiques qui ont de quoi inquiéter.
Ah… quel est votre diagnostic différentiel alors?
- Trouble de la personnalité limite
- Trouble psychotique induit par une substance (stimulant), intoxication, trouble lié à l’utilisation de substance, condition médicale, RX
- Trouble psychotique primaire
- Trouble de l’humeur (dépressif avec caractéristiques psychotiques ou bipolaire)
- Trouble factice
- TP parano
- État confusionnel aigu
Quelle substance pourrait être en cause?
Les stimulants donnent souvent des tableaux comme ça. La cocaïne par exemple. Sinon le PCP, le cannabis, hall. Sevrage ROH ou sédatif.
Quel est votre plan de traitement immédiat, à moyen et à long terme pour son trouble d’utilisation des stimulants?
Immédiat:
- S’assurer de la sécurité
- Aller évaluer la patiente si possible, sinon discuter avec l’urgentologue pour la mettre en garde préventive si elle désire quitter
- ECG et monitoring cardiaque, d dimère ou scan pulmonaire à la recherche d’embolie selon suspicion. SV saturation. Bilans sanguins de base. DDR
- Benzodiazépine au besoin pour agitation. Exclure intox aux sédatifs ou ROH.
- Mettre dans un endroit calme.
- Ne pas donner de bêta bloqueur en intox à la cocaïne. Plutôt utiliser le nitroprusside ou le phentolamine
- Évaluer comorbidités
Moyen terme: Il n’y a pas d’évidence pour traiter un sevrage au stimulant. Le sevrage n’est pas dangereux
Long terme:
- Désintoxication à l’interne ou à l’externe en fonction des facteurs de risque de la patiente et des antécédents.
- Possible thérapie à long terme
- Programme en 12 étapes
- Entretien motivationnel
- Approche par contingence
- Thérapie individuel TCC
- Traiter le TUS et le problème de santé mentale de manière intégrée
- Traiter les comorbidités
Pouvez-vous me dire ce qu’est un trouble de la personnalité?
Il s’agit d’expériences et de comportements qui dévient de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Se manifeste dans au moins 2 des sphères suivantes: La cognition, L’affectivité, le contrôle pulsionnel et les relations interpersonnelles. Les symptômes apparaissent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Ils sont rigides et envahissants.
Détresse cliniquement significative ou altération du fonctionnement
Pas cause médicale ou substance
Quels sont les critères du trouble de la personnalité limite?
Critères généraux du trouble de la personnalité.
Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects
avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans
des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
- Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.
- Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisé par l’alternance
entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation. - Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion
de soi. - Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet
(p. ex. dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de
boulimie). - Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations.
- Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (p. ex. dysphorie épisodique
intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement
plus de quelques jours). - Sentiments chroniques de vide.
- Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex. fréquentes
manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées). - Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de
symptômes dissociatifs sévères.
Quels sont les principes larges de la prise en charge du trouble de la personnalité limite?
- Établir un cadre clair
- Approche constante et prévisible
- Validation et favoriser mentalisation
- Prendre conscience du clivage et du contre-transfert
- Favoriser une approche en clinique externe ou centre de crise. Risque de régression à l’hospitalisation
- Traiter comorbidités
Quelles sont les thérapies pour le trouble de la personnalité?
- DBT
- Thérapie focalisée sur le transfert
- Thérapie basée sur la mentalisation
- Thérapie des schémas
- Good psychiatric management de Gunderson
Pouvez-vous utiliser la médication pour traiter le trouble de la personnalité limite?
- La psychothérapie est la pierre angulaire du traitement des troubles de la personnalité
- La médication est utile s’ il y a une comorbidité comme un trouble anxieux ou un trouble dépressif.
- Guideline NICE a conclu que les évidences n’étaient pas suffisamment bonnes pour recommander la médication
- Cochrane a utilisé les mêmes données et parle d’évidence pour l’Épival, la lamotrigine, le topiramate, aripiprazole, fluanxol et Oméga-3
- Utile en situation de crise pour une courte durée
Vous mentionnez que la médication peut aider pour certains symptômes du TPL. Lesquels?
Agressivité, impulsivité et sx anxio-dépressifs dans une certaine mesure.
