Dysthymie et invalidité Flashcards
Jeu de rôle avec un médecin de famille qui vous parle d’un de ses patients.
Homme dans la mi-vingtaine, évalué par l’omni la semaine passée. Il avait été amené par sa mère à cause de symptômes dépressifs depuis quelques mois. Il présente une baisse d’intérêt, fatigue, difficulté de concentration, dévalorisation, tristesse. Sommeil et appétit sont préservés. L’omni conclu à un épisode dépressif d’intensité modéré. Il s’est séparé depuis 1 mois et est retourné vivre chez sa mère, car il ne se sentait pas capable de vivre seul. A eu l’idée de mourir en prenant des Tylenol mais ne le ferait pas car ne veut pas faire de peine à sa mère. Ne se trouve pas bon, car n’a jamais eu d’emploi rémunéré, a toujours travaillé pour des amis sans se faire vraiment payer. Depuis 3 ans, il a une humeur morose, peu de plaisir et est plutôt retiré.
Qu’est-ce que le patient pourrait avoir ? (ddx)
- Épisode de dépression caractérisé d’intensité modérée
- Trouble dépressif persistant, avec épisodes dépressifs caractérisés intermittents, y compris l’épisode actuel, à début tardif (> 21 ans)
- Trouble d’adaptation avec humeur dépressive (changement de l’humeur depuis stresseur nouveau, séparation, mais comme il remplit les critères EDC on ne peut pas retenir ce dx)
- Peu d’élément en faveur d’un trouble dépressif induit substance, affection médicale, drogues illicites
- Ddx EDC unipolaire vs bipolaire
- Éléments de personnalité du groupe C (évitant, dépendant) possible, à clarifier avec histoire longitudinale
- Prodrome scz peu probable pas de signes de sx psychotiques atténués ou intermittents, durée un peu longue (3 ans) et prédominance de sx affectifs.
Quel serait le diagnostic le plus probable ?
- Trouble dépressif persistant, avec épisodes dépressifs caractérisés intermittents (présence IS), y compris l’épisode actuel, à début tardif (> 21 ans)
- Trouble dépressif persistant (dysthymie)
A. Humeur dépressive quasi toute la journée, 1 jour sur 2, pendant au moins 2 ans
B. 2 symptômes suivant;
a. Appétit ↑ ou ↓
b. Sommeil ↑ ou ↓
c. Énergie ↑ ou ↓
d. Faible estime de soi
e. Difficulté de concentration ou à prendre des décisions
f. Sentiment de perte d’espoir
C. Pas de période de > 2 mois sans symptômes A et B
D. EDM peut etre présent en continue depuis 2 ans
E. Pas d’épisode de manie ou hypomanie
F. Pas de trouble psychotique primaire
G. Pas d’affection médicale
H. Détresse significative ou altération du fonctionnement - *Si ↓ marquée de l’intérêt/plaisir, I.S. ou ∆ de l’activité psychomotrice = remplit critères dépression
- Spécificateurs :
Avec début précoce (avant 21 ans) ou tardif
Avec syndrome dysthymique pur
Avec épisode dépressif caractérisé persistant
Avec épisodes dépressifs caractérisés intermittents, y compris l’épisode actuel
Avec épisodes dépressifs caractérisés intermittents, mais pas au cours de l’épisode actuel
Comment qualifier son risque suicidaire, faudrait-il l’hospitaliser ?
- Le risque suicidaire actuel est faible comme le jeune ne présente pas d’intention suicidaire et n’a pas de plan précis, mais il présente des idées morbides depuis la séparation avec sa conjointe.
- Facteurs de risque: pas d’antécédent de tentative de suicide, d’automutilation, ou de désespoir franc qui constitueraient des facteurs de risque significatif de suicide.
- Il n’a jamais été hospitalisé en psychiatrie, ne consomme pas de drogues ou d’alcool.
- Il présente quelques facteurs de risques: sans emploi (pas rémunéré), situation de vie négative (séparation récente), groupe d’âge à risque, trouble mental (EDC surajouté un tableau de dysthymie), faible estime de soi, difficultés de résolution de problème, un haut niveau de névrotisme, une faible extraversion qui sont tous des éléments de sa personnalité le mettant à risque.
- Facteur protecteur, il vit avec sa mère et ne souhaite pas lui faire de mal en suicidant. Le fait qu’il verbalise sa souffrance, qu’il accepte l’aide, qu’il a un bon contact avec la réalité et qu’il ne présente pas d’impulsivité constituent aussi des facteurs protecteurs.
- Il n’est pas indiqué d’hospitaliser ce patient, même ceci pourrait possiblement nuire au rétablissement (risque de régression)
Qu’est-ce qu’on pourrait lui offrir ?
Court terme
Traitement du trouble dépressif persistant: plus d’évidence pour traitement pharmacologique seule ou traitement combiné que psychothérapie seule
* Approches non-pharmacologique:
1ère Ligne : activation comportementale, TCC/IPT (focus déficits interpersonnels).
Suggérer saines habitudes de vie
Ne pas consommer de substances.
* Approches pharmacologiques: antidépresseur 1ère ligne de traitement, durée de 2 ans comme il présente un épisode dépressif chronique sous-jacent
* Élaborer un filet de sécurité
Lui remettre les coordonnées des organismes de prévention du suicide (Lignes téléphonique)
Centre de crise
Consulter à l’urgence psychiatrique PRN
Moyen terme
* Support pour se trouver un travail compétitif (valorisation) ou compléter scolarité/retour à l’école
* Prévention de la rechute (TCC, mindfulness)
En thérapie, comment travailler spécifiquement sur quels aspects (orientation TCC dans les réponses encouragée)
- Phase initiale: mise en place de la relation thérapeutique, éducation, identification des pensées automatiques, début de l’activation comportementale (dépression= environnement sans renforcement positif, donc ajout d’activités plaisantes)
Psychoéducation : Triade de Beck – vision de soi “Je suis inutile”, du monde “le monde est injuste”, et de l’avenir “le futur est sans espoir”.
Les émotions des êtres humains sont surtout causées par leurs pensées ou leurs perceptions plutôt que par les évènements. Les évènements, pensées, émotions, comportements et réactions physiologiques s’influencent mutuellement.
Pensées automatiques – distorsion cognitive – croyance fondamentale - Phase intermédiaire: Restructuration cognitive, activation comportementale
- Finale: Confrontation des croyances et valeurs de base, augmenter l’indépendance, préparation à la terminaison, prévention de la rechute
La mère avait été très intrusive dans la 1re rencontre et prenait toute la place. Comment procéder pour la prochaine rencontre ?
- Rencontrer le jeune homme seul dans un premier temps puis la mère dans un deuxième temps si indiqué sinon encouragé le patient à transmettre l’information qu’il souhaite divulguer avec sa mère par lui-même
- Technique recadrage pour faciliter le changement dans la thérapie + valider émotions/implication
Le patient demande une attestation d’invalidité long terme au travail, est-ce que je rempli le formulaire ? (expliquer en détail notre raisonnement)
- Donner de l’information sur la maladie et sur le traitement
- Observance à la médication
- Deuil associé à la perte du soi en bonne santé
- Reconnaitre les signes de rechute
- Orienter vers des ressources d’aide et filet sécurité
- Habitudes de vie (alcool, drogue, caféine, jeu, exercice, loisirs)
- Hygiène du sommeil
- Conduite automobile
- Implication du patient et famille
- Bibliothérapie
Dans ce cas-ci:
* Le patient est jeune et l’engagement occupationnel fait partie intégrante du plan de traitement.
* Importance de l’activation comportementale –> pour sortir de la dépression.
* Peut mener à gains secondaires et nuire au rétablissement / chronicisation.
Incapacité à retourner au travail chez invalidité: 80% à 1 an, 90% à 2 ans
Importance de réévaluer fréquemment, et retour au travail rapide.
* Il est trop tôt pour statuer sur l’invalidité du patient à long terme, comme nous sommes au début de la prise en charge de sa condition psychiatrique.
* Nous n’avons pas suffisamment d’information sur ses expériences professionnelles antérieures, niveau de scolarité ainsi que son niveau de rendement occupationnel de base
* Nous n’avons pas documenté le niveau de limitation fonctionnelle occupationnelle et psychosociale. (Inclure autres professionnels: TS, ergo). Nous pourrons faire des évaluations complémentaires éventuellement si la condition de monsieur au besoin selon l’évolution.
* Bien qu’il présente des facteurs de moins bons pronostics, la persistance de symptômes dépressifs n’est pas suffisante pour justifier une invalidité à long terme.
* Discuter des risques de l’invalidité: l’inactivation, le retrait social, l’absence de renforcement positif (valorisation, sentiment de compétence) peuvent amener une régression dans le fonctionnement, et ceci peut amplifier les symptômes dépressifs ainsi que les maintenir.
* Balancer les bénéfices et les coûts de l’invalidité et si indiquée viser une durée minimale afin de minimiser les répercussions sur la santé mentale associée à un arrêt de travail prolongé.
