Psychose Flashcards
Discussion avec un médecin de famille au sujet d’une patiente qui est elle-même médecin.
Femme médecin de 39 ans, histoire d’anxiété avec une réponse partielle au citalopram et à la TCC il y a plusieurs années, pas d’autre ATCD psy par ailleurs. Histoire familiale d’une jumelle qui s’est suicidée et qui présentait de la paranoïa et un TUS, un oncle excentrique et un autre membre de la famille avec de la paranoïa. Au niveau médical, elle a eu une HAT-SOB il y a deux ans pour de l’endométriose. Pas d’autres problèmes médicaux. Pas de notion d’usage de substances. Elle s’est présentée à son omnipraticien il y a 8 mois pour de l’anxiété. Elle est revenue il y a un mois avec de la paranoïa et l’impression que ses collègues complotaient contre elle. Elle rapportait des hallucinations auditives et du retrait social. Elle ne présente pas de cognitions dépressives ou de tristesse soutenue. Elle est anxieuse et dort peu par crainte d’être persécutée la nuit. Elle se dit sous écoute et sous surveillance.
Docteur, quel est votre diagnostic principal et votre ddx ?
● Trouble psychotique (spectre de la schizophrénie)
○ Schizophrénie
○ Trouble psychotique bref
○ Trouble schizophréniforme
○ Trouble schizo-affectif
○ Trouble délirant
● Trouble psychotique induit par une substance ou un médicament
● Trouble psychotique induit par une autre affection médicale
● Trouble bipolaire, épisode maniaque avec caractéristiques psychotiques
● Trouble dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques
● Trouble anxieux sévère
● Trouble de la personnalité (schizoïde, paranoïde, schizotypique, limite)
● Éliminer TNC précoce/état confusionnel aigu (très peu probable)
Je pensais que la schizophrénie commençait au début de l’âge adulte ?
● Souvent vrai chez les hommes (unimodal 15-25A)
● Présentation plus tardive et bimodale chez les femmes (vers 25-35A et à la ménopause vers 45-50A)
● Très rare avant 13 ans (1.6/100 000), environ 30 % débutent avant 18 ans, total de 75 % avant 40 ans, 25 % après 40 ans dont environ 10 % après 60 ans
Comment expliquez-vous que cette patiente a développé une schizophrénie ?
● Pas d’étiologie unique
● Prédisposition biologique couplée à des facteurs environnementaux (modèle stress-vulnérabilité)
● Héritabilité élevée estimée à environ 80 % en schizophrénie ; histoire familiale suggère une diathèse de troubles psychotiques/TP cluster A chez cette patiente
● Soeur jumelle potentiellement SCZ ; concordance d’environ 50 % pour monozygotes
● Oestrogènes jouent un rôle protecteur contre la psychose (effet anti-dopaminergique) et patiente a subi une ménopause chirurgicale récemment
● Rôle des stresseurs actifs
● Il faudrait explorer si d’autres FR dans l’environnement/au niveau psychosocial
○ Âge paternel avancé, infections ou malnutrition en grossesse, naissance hivernale, complications obstétricales/périnatales, adversité durant l’enfance, immigration/ethnicité, urbanicité, processus auto-immun, TUS
Si on lui donne de l’hormonothérapie, est-ce que ça va l’aider avec sa psychose ?
● Plusieurs études sur le sujet dans les dernières années ; potentiel rôle pour l’usage d’estradiol en adjuvant mais données parfois contradictoires et pas mentionné dans les lignes de traitement canadiennes. Risques associés à l’hormonothérapie (thromboembolies, hyperplasie de l’endomètre..)
● «L‘hormonothérapie de remplacement doit être considérée chez les femmes atteintes d’une schizophrénie devenant réfractaire à la ménopause» (Cours santé de la femme Dre Poulin)
Comment est-ce que vous la traiterez ?
● Admin :
○ Évaluer si dangerosité grave et immédiate qui justifierait garde/hospit
○ Réviser dossiers antérieurs
○ Offrir de l’évaluer, organiser un suivi psychiatrique
● Bio :
○ Histoire complète, histoire collatérale, examen physique, bilans (dont métabolique)
○ Éliminer une cause médicale d’abord
○ Antipsychotique en fonction des comorbidités, interactions médicamenteuses et du profil d’effet secondaire. Inclure la patiente dans la discussion. PO ou IM selon préférence.
● Psycho :
○ Psychoéducation, soutien
○ TCC
○ Interventions familiales
○ Soutien p/r travail ; arrêt de travail/évaluer risque pour patients
● Social :
○ Programmes de soutien dans la communauté
○ Référer proches/famille à organismes
Est-ce qu’on devrait la dénoncer au Collège des médecins ?
● À titre de médecin traitant, il se peut que vous ayez une obligation légale ou un devoir déontologique de signaler au Collège l’état de santé d’un médecin-patient lorsque cet état peut raisonnablement nuire à la capacité du médecin d’exercer ou lorsque cet état peut menacer la sécurité des patients, du personnel ou d’autres personnes. (ACPM)
● Dans certaines provinces et certains territoires, la loi oblige le médecin traitant à signaler un médecin-patient au Collège lorsque des problèmes de santé le rendent inapte à exercer. Cela peut se produire lorsque le médecin-patient refuse de suivre les traitements recommandés et raisonnables tels la prise de médicaments, l’observance de mesures de sécurité ou la prise d’un congé nécessaire. Il se peut que vous soyez confronté à un dilemme entre votre devoir de confidentialité à titre de médecin traitant et l’impératif de protéger le public. La sécurité du public doit primer. (ACPM)
Est-ce qu’il s’agit d’une obligation légale ?
● Dans certaines provinces et certains territoires, la loi oblige le médecin traitant à signaler un médecin-patient au Collège lorsque des problèmes de santé le rendent inapte à exercer.
Est-ce qu’on peut briser la confidentialité pour le faire ?
● Dilemme entre votre devoir de confidentialité à titre de médecin traitant et l’impératif de protéger le public. La sécurité du public doit primer. (ACPM)
Est-ce qu’elle pourra de nouveau pratiquer la médecine un jour ?
● Un médecin peut souffrir de maladie mentale sans que ses capacités professionnelles soient pour autant perturbées.
● Les médecins ont une obligation éthique de maintenir leur capacité de dispenser des soins aux patients de manière sécuritaire.
● Référer à Programme provincial de santé des médecins
○ Avec la coopération du médecin concerné, le programme de santé des médecins élabore un plan de traitement qu’il supervise et surveille sous forme de contrat avec le médecin.
○ Contrat peut exiger notamment activités de soutien par les pairs, suivi psychiatrique régulier, traitement selon l’indication, surveillance au lieu de travail qui fait souvent appel aux administrateurs médicaux de l’hôpital et aux départements des ressources humaines.
○ Résultats à long terme des médecins qui sont sous la surveillance des programmes de santé des médecins sont très bons.
