MAB Flashcards
Vous êtes psychiatre de garde à l’urgence. Vous travaillez avec un externe. L’urgentologue vous réfère une femme de 27 ans, infirmière, avec un dx probable de TPL. Il suspecte une manie suicidaire nécessitant une hospitalisation.
Sa mère qui l’a amenée à l’urgence, rapporte qu’elle parle vite et de manière incompréhensible, accusant son copain de la tromper. Sa mère est inquiète, car elle a observé des marques d’un accrochage récent sur son automobile. Selon son copain qui a parlé à l’infirmière de triage, elle ne dort presque plus depuis 3 semaines. Elle parle de projets d’évangéliser tous les gens de son entourage.
- L’infirmière de l’urgence vous demande si elle peut lui administrer de l’Haldol IM immédiatement, car elle est désagréable et elle parle fort. Que lui répondez-vous?
● On comprend que le travail à l’urgence est exigeant/que c’est difficile de gérer une patiente agitée en état maniaque.
● On ne peut toutefois pas traiter quelqu’un contre son gré s’il n’y a pas une situation de danger grave et immédiat pour la personne ou pour autrui (agressivité importante ayant échoué aux tentatives de pacification/approches non-pharmacologiques).
● Tenter d’abord de comprendre si on peut aider la patiente autrement.
● Si tentatives de pacification échouent ; est-ce que la patiente aimerait par exemple tenter une médication per os qui pourrait diminuer vécu d’agitation interne (ex : benzos ou APA PO). Vérifier si allergies/intolérance/TUS/Qtc etc..
● Proposer d’évaluer la patiente/se montrer disponible
- Quel est votre ddx?
● Trouble bipolaire de type 1, épisode maniaque avec caractéristiques psychotiques
● Trouble bipolaire induit à éliminer
● Intoxication aiguë (à un stimulant ou autre)/TUS
● Trouble psychotique NS
○ Trouble psychotique induit par une substance/un médicament
○ Trouble psychotique induit par une affection médicale générale
○ Trouble psychotique bref
○ Trouble délirant (moins probable)
● Exacerbation TPL (épisode micropsychotique) - situation de crise
- Vous envoyez l’externe questionner le conjoint pendant que vous rencontrez la patiente. Elle crie qu’elle a quitté son conjoint lorsque vous entrez dans le bureau. Elle est irritable, mais elle collabore. Ciblez votre questionnaire.
● Contexte psychosocial
● ATCD psychiatriques (hospit, consult psy, épisodes de soins, TS)
● ATCD familiaux psychiatriques/médicaux
● ATCD médicaux (TCC, tumeur, convulsions etc)
● Habitudes de vie (conso, produits naturels)
● Médication actuelle et antérieure
● Dangerosité suicidaire ou hétéroagressive (dont sécurité routière, détails sur accrochage ; impacts sur patients au travail)
● ATCD de violence/judiciaire
● Chronologie des symptômes (sx dépressifs, hypomaniaques/maniaques, mixtes, psychotiques, IS/IH)
● Examen mental
Vous obtenez les informations suivantes:
Elle n’a jamais consulté en psy, mais a eu “des downs comme tout le monde”. Elle ne consomme pas de drogue ou d’alcool. Elle ne prend aucun médicament. Elle n’a jamais posé de geste suicidaire antérieur. Elle dort 2-3h par nuit depuis 2-3 semaines. Elle a des projets d’écrire un manuel pour les infirmières et de s’impliquer dans la communauté évangeliste. Elle surveille son conjoint pour des preuves d’infidélité. Son employeur lui a proposé de prendre une pause. Elle nie la présence d’IS. Elle veut quitter dès ce soir, car elle trouve les infirmières ici inefficaces. Elle admet avoir eu un accrochage en auto, mais dit que ce n’est pas grave.
L’externe vous rapporte l’histoire du conjoint:
Elle a cessé Effexor XR (prescrit ad 225) par elle-même. Elle est traitée par son omni pour une dépression depuis 4 ans. Sa mère aurait fait une dépression post-partum.
Il dit ne jamais avoir été infidèle. Il l’entend parler à Dieu, et vous assure que ce ne sont pas des prières. Aucune fluctuation de l’humeur avant cela. Changements depuis 2-3 semaines. Parano depuis 2-3 jours.
- Voulez-vous savoir autre chose du conjoint?
● Depuis quand elle a cessé Venlafaxine ?
● Doute sur consommation de substances ?
● Ont-ils des enfants ? En sécurité ? Chances qu’elle soit enceinte/COC ?
● Propos suicidaires, hétéroagressivité ?
● Autres incidents au niveau sécurité routière ? Inquiétudes de collègues ?
● Nouveauté de l’intérêt religieux ?
Elle n’a jamais été agressive envers lui. Elle n’a jamais tenu de propos suicidaires. La religion semble être un intérêt nouveau chez elle. Il ne sait pas quand elle a cessé son Effexor. Elle n’utilise aucune contraception.
Entretemps, les résultats des bilans de l’urgence sont rentrés:
● TSH, créat, E, FSC, bilan hép normaux.
● Examen physique de l’urgento normal.
● Pas d’autre Rx au DSQ.
- Voulez-vous d’autres bilans?
● Examen physique dont signes vitaux et examen neuro (considérer EEG/scan selon examen)
● FSC, Na, K, + E+ larges (dont Ca), créat, urée, bilan hépatique, TSH, dépistage de drogues urinaires (si doute à ce niveau), B-hcg (en âge de procréer), bilan métabolique et prolactine en prévision des rx (lipides, glycémie/Hba1c).
● ECG selon signes vitaux/avant de prescrire médication
- Quel est le dx le plus probable actuellement?
● Trouble bipolaire type 1, épisode maniaque avec caractéristiques psychotiques
- Votre externe vous demande pourquoi vous ne pensez pas au trouble schizo-affectif en premier?
● Pour dx de trouble schizoaffectif :
○ Doit avoir répondu aux critères A de schizophrénie (⅖ parmi hallucinations, délires, discours désorganisé, comportement désorganisé, sx négatifs)
○ Doit présenter au moins 2 semaines de sx psychotiques en l’absence de sx thymiques (ce n’est pas le cas chez notre patiente)
- Votre externe a remarqué des Sx TPL (clivage, instabilité de l’humeur, peur de l’abandon). Expliquez-lui pourquoi le dx est moins probable.
● On ne diagnostique pas un trouble de la personnalité lors d’une décompensation aiguë d’une maladie psychiatrique
● Trouble de personnalité : modalité durable de l’expérience vécue et des conduites, rigide et envahissante, se présentant au plus tard fin ado/début adulte
● Pas d’évidence d’instabilité de l’humeur en dehors des épisodes de dépression et de manie actuelle, relation de couple, travail stable/pas d’indice de dysfonctionnement au long cours
● Aigu vs longitudinal
- Votre externe vous demande 3 substances et 3 CMG pouvant mimer un tableau maniaque (selon le DSM V)? Il demande si le THC en est un exemple?
● Substances :
○ Stimulants (intox ou sevrage) (ex : cocaïne, amphétamines)
○ Alcool (intoxication ou sevrage)
○ Sédatifs/anxiolytiques/hypnotiques (intox ou sevrage)
○ PCP et autres hallucinogènes (ex : LSD)
○ «Autres». DSM nomme aussi stéroïdes, AD, sels de bain
● CMG :DSM-5 nomme :
○ Maladie de Cushing
○ SEP
○ AVC
○ Lésions cérébrales traumatiques
● THC peut induire psychose, trouble anxieux, troubles du sommeil et délirium au sens DSM, pas trouble dépressif ni bipolarité
- Quelles sont les interventions non-pharmaco validées dans la littérature?
● Pas d’intervention psychosociale démontrée efficace en manie aiguë (CanMat 2018).
● En maintien de trouble bipolaire :
○ Psychoéducation, interventions familiales, TCC, groupe de support par les pairs, thérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux
- Durant votre suivi externe, la pte désire des enfants. Quels sont les Rx les plus appropriés? Quelles sont les particularités dans le suivi du Li durant la grossesse et l’allaitement?
● Plus appropriés : antipsychotiques atypiques (ex : Quétiapine, Olanzapine)
● ÉVITER L’ACIDE VALPROÏQUE
● Lithium risque tératogène 4 à 12 % (2-4 % pop gen)
● Si lithium lors du premier trimestre ; écho cardiaque foetale (anomalie d’Ebstein au niveau de la valve tricuspide ; 1/20 000 pop gen à 1/1000 sous lithium, mortalité de 70 % !). Risque aussi de «floppy baby syndrome».
● Suivi de la lithémie plus fréquents (nécessiter d’augmenter les doses pour maintien d’un taux sérique thérapeutique en T2-T3 ; augmentation du volume de distribution et de filtration glomérulaire).
● Lithémie q 2-3 semaines ad 34 semaines puis q semaine ensuite.
● Lithémie avant accouchement, 24H post et 2 x par semaine pour 2 semaines
● Suspendre le lithium juste avant accouchement (24 heures avant c/s ou induction ou au début du travail spontané) et reprendre au moment indiqué post-accouchement ; ajuster lithémie intervalle thérapeutique haut vu risque de rechute en post-partum (0.8 à 1.0 ; dose entre pré-grossesse et fin T3)
● Pas optimal avec allaitement (catégorie L4) nécessite observation serrée ; lait en formules ou autre molécule
● Molécules à prioriser en allaitement : Quétiapine et Olanzapine. (CanMat 2018)
- Au cours du suivi, la patiente présente des Sx dépressifs. Le Li a dû être cessé qques mois plus tôt, car la pte présentait trop d’effets secondaires. Elle a été mise sous Abilify 1,5 mg. Ecq il faut faire des changements?
● Aripiprazole non-recommandé en monothérapie pour le traitement des épisodes dépressifs (CanMat 2018)
● Prioriser molécule efficace en monothérapie et en phase dépressive (ex : Quétiapine)
● 1e ligne en dépression bipolaire type 1 :
○ Quétiapine.
○ Lurasidone + Lithium/divalproex.
○ Lithium.
○ Lamotrigine.
○ Lurasidone.
○ Lamotrigine (adjuvant)
- Prise par la culpabilité, elle vous admet qu’il y a qques années, lorsqu’elle vous a consulté à l’urgence pour la 1ère fois, elle avait frappé un enfant de 12 ans dans la rue et était partie des lieux, en pensant que Dieu allait le guérir. Elle a su par la suite qu’il avait été dans le coma suite à cet incident. Son mari à réparer son auto pour cacher les preuves. Ecq vous devez divulguer?
● Non.
● Obligation de fiduciaire envers la patiente ; bris de confidentialité uniquement si devoir de protection
● Cause Smith contre Jones de la Cour Suprême au Canada
● S’applique si :
○ Une personne ou un groupe de personnes reconnaissables courent un risque déterminé
○ Le tort susceptible d’être causé comprend des lésions corporelles graves, la mort ou un préjudice psychologique grave
○ Risque imminent, donnant lieu à une situation urgente
