Clozapine

Question 1

Vous rencontrez un omni qui suit un patient sous clozapine et vous pose une tonne de question sur la molécule:

Quelles sont les indications de prescrire de la clozapine ?

Answer 1

a. Schizophrénie réfractaire à 2 traitements à dose thérapeutique X6 semaines
b. Suicidalité/violence chez schizophrénie, TUS chez schizophrénie
c. Autres troubles psychotiques réfractaires: trouble délirant résistant
d. MAB résistante
e. Dépression psychotique résistante
f. Dyskinésie tardive
g. Parkinson avec trouble psychotique comorbide, hungtington
h. Potomanie

Question 2

Comment faire le suivi?

Answer 2

1. Évaluation Aptitude à consentir au traitement de la Clozapine
   a. Il est suggéré d’obtenir un consentement substitué de la part d’une personne autorisée par la loi + celui de la personne
   b. Inscrire le traitement dans l’ordonnance de soins
2. Obtenir le consentement de la personne ou son mandataire/représentant légal (pas de consentement écrit obligatoire)
   a. Renseigner la personne sur les risques et les bénéfices du traitement de la Clozapine
   b. L’informer de l’obligation des FSC q1sem, q2sem puis q4 sem
   c. L’informer de la nécessité de son inscription à un réseau de surveillance hématologique de la Clozapine
3. Réévaluer la nécessité de poursuivre un anticholinergique; le diminuer graduellement (éviter rebond cholinergique et addition d’effets secondaires)
4. Éviter l’administration de BZD concomitante (association à éviter)
5. Éviter la combinaison avec Épival; certains cas neutropénie ou modification de la concentration sérique de la Clozapine
6. Éviter Carbamazépine : risque d’agranulocytose (d/c 2-4 semaines avant introduction)
7. Avant d’initier la Clozapine, il est préférable de sevrer l’autre antipsychotique (diminution progressive) et de débuter la Clozapine 24h00 après l’arrêt de l’ATP (en pratique difficile mais idéalement diminuer le dosage)
8. Éviter la prise de substances
   a. Les opiacés et l’alcool : risque d’intoxication (effets additifs à la clozapine) et de dépression respiratoire ou convulsions
   b. Amphétamine et Cocaïne : risque d’HTA et arythmie
   c. Cannabis : HTO

Question 3

Bilan pré-clozapine

Answer 3

o Examen physique: taille, poids, tour de taille, SV
o FSC, ions, uree, creat, glycémie à jeun ou HbA1c, bilan hépatique, lipidique, PRL, SMU-DCA
o Bilan cardiaque: CK, tropo, CRP/VS
o ECG pour tous
o EEG si ATCD de convulsion, TCC ou TLUS ROH actif

Question 4

Débuter la clozapine

Answer 4

a. Débuter 12.5 à 25 mg
b. Augmenter de 25-50 mg par jour ad 300-450 mg (après 2 semaines)
c. Clozapinémie
d. Augmenter 1-2 fois par semaine de maximum 100 mg
e. Dose maximale de 900 mg die

Question 5

Bilan de suivi

Answer 5

a. FSC q 1 semaine X 6 mois, puis q 2 semaines X 6 mois, puis q 1 mois à partir de 1 an
b. À 1, 3, 6 mois, puis Q 6 mois:
i. Poids/IMC/tour de taille
ii. TA/FC
iii. Bilan lipidique
iv. Glycémie, HbA1c
v. Bilan hépatique
vi. CK
c. Clozapinémie PRN
d. EEG: prn si convulsions, dosage > 600 mg, myoclonies

Question 6

Effets secondaires

Answer 6

• Effets anticholinergiques (fréquents)
  o CONSTIPATION (ileus paralytique –> principale cause de mortalité)
  o Bouche sèche/ vs hypersialorrhée
  o Vision embrouillée
  o HTO, tachycardie réflexe
• Prise de poids, syndrome métabolique
• Sédation
• Effets secondaires sévères
  o Agranulocytose : 1% demander au patient d’aviser son médecin si signes d’infection (fièvre, frissons, mal de gorge)
  o Convulsion (surtout si dose > 600mg 4.4%)
  o SNM (rare)
  o Myocardite 0,06% : fièvre, DRS, oedème périphérique, tachycardie, détresse respiratoire (risque plus élevé 1er mois traitement)
  o Mortalité 1-4%
• Cardiaques
  o Tachycardie sinusale (25%, surtout quand augmentation de la dose, tolérance peut se développer en 4-6 semaines)
  o Augmentation QTc

Question 7

Vous apprenez que le QTc est à 507, quoi faire?

Answer 7

• Calculer à la main le Qtc
• Évaluation des symptômes cardiaques: éliminer toxicité
• Dose-dépendant
• FR de prolongation du Qtc
  o Maladies concomitantes: insuffisance cardiaque, débalancement ions (dont hypoK+/Mg2+), Db, HTA, hypoT4
  o Révision de la médication entière, et valider si autres médications qui augmentent le Qtc
  o Obésité
  o Bradycardie
  o Statut nutritionnel altéré
• Un Qtc > 500 ms augmente le risque de torsade de pointe et de mort subite!
• Abilify demeure le plus sécuritaire pour le Qtc
• Risque/bénéfices à discuter avec le patient

Question 8

FSC avec des neutro bas. Décrire les codes vert, jaune, rouge. Quoi faire dans ces situations?

Answer 8