Catatonie Flashcards
Vous êtes psychiatre dans une équipe de consultation liaison d’un hôpital universitaire.
Vous recevez une demande de consultation provenant de l’unité de médecine interne contenant les informations suivantes:
Dame 70 ans, connue de vous. Troubles du comportement sévères: Refuse de parler, refuse de collaborer aux soins, refuse de boire. Sous clozapine.
1) À ce stade-ci, nommez 6 grandes classes d’hypothèses diagnostiques psychiatriques.
Catatonie
Trouble psychotique primaire, épisode aigu
Trouble psychotique secondaire à CMG, épisode aigu
Trouble psychotique secondaire à une substance, épisode aigu
Trouble dépressif majeur
État confusionnel aigu
Intoxication à la clozapine
Trouble neurocognitif majeur
Trouble de la personnalité
Syndrome neuroleptique malin
Vous vous rendez à l’unité de médecine interne où l’externe hautement motivé, ayant récemment fait sa demande au CARMS en psychiatrie, vous résume les éléments suivants:
Mme C est célibataire et sans enfant. Elle n’a jamais occupé d’emploi. Mme est suivie pour une schizophrénie depuis l’âge de 19 ans. La schizophrénie serait stable depuis de nombreuses années et Mme n’aurait eu aucune hospitalisation depuis qu’elle est traitée avec une combinaison de clozapine et d’invega sustenna. Mme a également un diagnostic de trouble de la personnalité limite. Mme n’aurait jamais fait de dépression ni d’épisode maniaque. Elle a été vue il y a 6 semaines par son psychiatre traitant qui concluait en une schizophrénie en rémission.
Vous apprenez également que Mme s’est présentée à l’urgence d’elle-même il y a 3 semaines dans le contexte de dyspnée et d’expectorations. Un scan thoracique aurait révélé une tuberculose. Mme serait en bonne santé physique par ailleurs, mis à part une HTA et un RGO.
À son arrivée à l’hôpital, mme collaborait bien aux soins. Elle s’exprimait aisément. Or, il y a 7 jours environ, mme a commencé à s’opposer à ce que les membres du personnel s’approchent d’elle. Depuis la veille, Mme est complètement mutique et paraît figée.
2) Quelles autres informations tenterez-vous d’obtenir avant d’aller voir la patiente?
- Médication actuelle et antérieure
- Habitudes de consommation (tabac, alcool, drogue)
- Observance à la médication
- Symptômes psychotiques notés? (Délire, hallucination)
- Symptômes dépressifs notés?
- Idées suicidaires et hétéroagressives?
- Antécédents de violence/agressivité
- Symptômes maniaques notés?
Dans les notes infirmières :
* Signes vitaux, en particulier présence de fièvre ou d’hypertension artérielle ou de tachycardie qui pourraient aller en faveur d’une catatonie maligne.
* Variation des symptômes dans la journée?
Laboratoires :
* Clozapinémie récente
* Révision des laboratoires récents (fsc, électrolytes, fonction rénale, fonction hépatique et enzymes, tsh, glucose, etc.)
Imagerie :
* Y a-t-il eu une imagerie cérébrale récente?
* EEG récent?
3) Par précaution, vous souhaitez exclure un syndrome neuroleptique malin. Quels tests de laboratoire (2) vous attendriez-vous à trouver si le SNM s’avérait?
- Leucocytose
- Ck augmentés
Autres :
* LDH augmenté
* Phosphatase alcaline augmentée
* Hyperuricémie
* Hyperphosphatémie
* Hyperkaliémie
* Thrombocytose
* Protéinurie
* Fer sérique diminué
* Hypocalcémie
* Myoglobinurie
* Acidose métabolique
4) Nommez 3 indications de doser la clozapine en général.
1) Optimiser le traitement
2) vérifier l’observance
3) évaluer l’impact d’une interaction médicamenteuse
4) apparition d’effets indésirables ou d’altération de l’état clinique
5) lors de l’atteinte d’une dose thérapeutique ou de 200-300mg
6) lors de la sortie d’un établissement
Vous apprenez que Mme ne fume pas la cigarette. Elle me consomme pas d’alcool ni de drogue.
À la lecture détaillée des notes, vous constatez que depuis quelques jours, Mme semblait de plus en plus méfiante. Une infirmière aurait également noté que Mme semblait hallucinée et qu’elle avait caché des comprimés de clozapine plutôt que de les avaler. Le personnel n’avait noté aucun symptôme dépressif ou maniaque. L’état de Mme ne semble pas varier de façon franche dans la journée.
Le profil pharmacologique actif indique les médicaments suivants:
-clozapine 400mg PO HS
-invega sustenna 50mg IM q 4 semaines
-seroquel 50mg HS
-rifampin
-ethambutol
-pyrazinamide
-metoclopramide
-pantoloc
-HCTZ
Les tests de laboratoires sont tous normaux, mis à part une légère hypomagnésémie et une légère hypokaliémie.
Une clozapinémie récente était au niveau visé.
Mme a eu un scan cérébral très récent jugé sans particularité.
L’EEG démontrait des trouvailles non spécifiques.
En rencontre, Madame ne vous parle pas. Elle semble bien éveillée et fixe droit devant elle. Elle adopte une posture bizarre et grimace. Vous parvenez difficilement à bouger ses membres. Ses signes vitaux sont normaux.
Votre diagnostic se précise.
5) À ce stade-ci, quelle est l’hypothèse la plus probable?
Catatonie (due à un trouble psychiatrique ou à une condition médicale)
6) L’externe en médecine sait que les deux ans de fellow que vous avez faits vous ont rendu très érudit. Il profite de cette opportunité pour vous demander de lui nommer et de lui expliquer brièvement les symptômes du critère A de la catatonie.
3 critères sur 12
1. Stupeur (absence d’activité psychotrice, pas de relation avec l’environnement)
2. Catalepsie (induction d’une posture maintenue passivement et contre la gavité)
3. Flexibilité cireuse (résistance légère ou nette lors du positionnement induit par l’examinateur)
4. Mutisme (absence ou quasi-absence de réponse verbale)
5. Négativisme (opposition ou absence de réponse à des instructions ou à des stimuli extérieurs)
6. Prise de posture (maintien actif, contre la gravité, d’une posture adoptée spontanément)
7. Maniérisme (caricatures bizarres ou solennelles d’actions ordinaires)
8. Stéréotypies (mouvements non dirigés vers un but, répétitifs et anormalement fréquents)
9. Agitation, non influencée par des stimuli externes
10. Expression faciale grimaçante
11. Écholalie (répétition des paroles d’un autre)
12. Échopraxie (reproduction des mouvements d’un autre)
7) Énumérez quelques hypothèses sur les causes probables de catatonie chez Mme C.
- Catatonie due à un épisode de schizophrénie causé par
-interactions médicamenteuses (rifampin diminue clozapine via 1A2; rifampin diminue palipéridone via glycoprotéine P)
-inobservance médicamenteuse
-évolution naturelle de la maladie - catatonie secondaire à une condition médicale (par exemple la tuberculose/méningite tuberculeuse)
8) Quel diagnostic psychiatrique est le plus associé à la catatonie?
Trouble bipolaire
9) Quel pourcentage approximatif des catatonies sont dues à une condition médicale?
20-25%
10) À ce stade-ci, quel traitement de la catatonie envisagez-vous?
Benzodiazépine (ex : Lorazépam)
11) Votre TAG sub-clinique s’active et vous réfléchissez à l’option de traitement que vous envisageriez si la catatonie était réfractaire aux benzodiazépines malgré plusieurs jours de traitement ou si Mme développait des symptômes de catatonie maligne. Quelle est cette option?
ECT
12) Dans quel contexte auriez-vous considéré d’emblée les ECT pour le traitement d’un patient catatonique?
- Catatonie maligne
- Nécessité d’une réponse très rapide en lien avec risque pour la vie (ex : dénutrition sévère)
13) Discutez d’un point de vue théorique des avantages et inconvénients de garder ou cesser les neuroleptiques lors d’un épisode de catatonie.
Avantages:
La psychose semble être la cause de la catatonie. Les antipsychotiques traiteront donc la cause.
Mme a une schizophrénie réfractaire. L’absence de traitement pharmacologique laisse présager un mauvais pronostic à court terme.
Inconvénients:
Certains auteurs estiment qu’il faut cesser les antipsychotiques en cas de catatonie, puisqu’ils seraient associés à un risque accru de développer un SNM
Vous choisissez finalement d’augmenter la dose de clozapine. Deux semaines plus tard, vous apprenez que Mme C a fait une hépatite sévère. Le pharmacien et l’interniste suspectent que cela puisse être en lien avec le rifampin. La possibilité que cela soit lié à la clozapine n’est toutefois pas exclue. Les symptômes de catatonie sont résolus depuis plusieurs jours, mais quelques symptômes psychotiques persistent.
14) Considérant la fonction hépatique sérieusement altérée de Mme C, quel pourrait être un plan de traitement pharmacologique pertinent et sécuritaire du trouble psychotique et pourquoi?
Cesser clozapine. (Monographie de clozaril gencar 2019 spécifie que patients avec IH stable avant de commencer clozapine peuvent débuter clozapine. Par contre, cesser clozapine si IH se développe pendant tx à clozapine.)
Considérer rajouter palipéridone per os en plus de l’invega sustenna, en raison de son métabolisme rénal.
Il ne manquait plus que ça: mme a contracté une infection urinaire symptomatique pour laquelle le résident de garde a prescrit du cipro. Au dossier, vous trouvez une note du pharmacien, toujours aussi vigilant, qui vous mentionne ses craintes à propos du Qtc.
15) Nommez 5 facteurs de risque d’allongement du qt retrouvés chez Mme.
- Rx qui allongent le Qt: cipro, paliperidone, metoclopramide, seroquel
- Femme
- Hypokaliémie
- Hypomagnésémie
- Âge avancé
