Choque Flashcards
qual a definição de choque?
Definição
Choque não é sinônimo de hipotensão!
Incapacidade do sistema circulatório de fornecer oxigênio aos tecidos
qual a fisiopatologia do choque?
Débito Cardíaco (DC)
Resistência vascular periférica (RVP)
Resposta orgânica à hipoperfusão
oq é Débito Cardíaco (DC)? do que depende o DC?
Volume sistólico x frequência cardíaca
Depende da pré-carga, inotropismo e pós-carga (resistência à saída)
oq determina a Resistência vascular periférica (RVP)?
Tônus vascular variável
Distribuição conforme demanda, privilegiando tecidos nobres
caracterize a Resposta orgânica à hipoperfusão
Sistema nervoso autônomo
Resposta hormonal
Não sustentável por longos períodos!
pq a Resposta orgânica à hipoperfusão Não é sustentável por longos períodos?
Alta demanda metabólica
Isquemia de tecidos “não-nobres”
qual a Classificação dos choques?
Pré-carga
Bomba cardíaca
Pós-carga
Caracterize a Pré-carga. em que tipos de choque ela estará aumentada? e diminuida? quais são os parâmetros auxiliares?
Depende do quanto retorna, do quanto o coração acomoda e do quanto “sobra” da última sístole
Parâmetros auxiliares: pressão venosa central (8 a 12) e pressão de oclusão da artéria pulmonar
“Volume disponível para ser bombeado”
Reduzido - Ex.: choque hipovolêmico
Aumentado - Ex.: choque cardiogênico (IAM)
Caracterize a bomba cardíaca. Em que tipos de choque ela estará aumentada? e diminuida?
Depende do quanto recebeu, do quanto tem força para bombear e quanto há de resistência à jusante
Reduzido - Ex.: choque cardiogênico
Aumentado - Ex.: choque distributivo
Caracterize a Pós-carga. Em que tipos de choque ela estará aumentada? e diminuida?
Depende do tônus vascular e de “macro-compressões
extrínsecas” (TEP, pneumotórax)
Resistência após a bomba cardíaca
Reduzido - _choque séptico
Aumentado - _choque obstrutivo (tromboembolismo
pulmonar)
quais são as Manifestações clínicas do choque?
Nível de consciência
Pressão arterial
Perfusão periférica
Características conforme etiologia
como avaliara perfusão periférica?
Diurese
Tempo de enchimento capilar
Temperatura das extremidades
como avaliar o Nível de consciência?
Escala de coma Glasgow
como avaliar as Características conforme etiologia?
Angina - IAM
História de trauma - hipovolemia
Febre - sepse
Dispneia - TEP
como é o tratamento de choque?
Drogas vasoativas
Metas terapêuticas
Abordagem inicial
qual a Abordagem inicial do tratamento de choque?
Monitorização
- Débito urinário
- Frequência cardíaca
- Saturação
- Pressão arterial
quais são as Drogas vasoativas?
Inotrópicos
Vasopressores
como utilizar os Vasopressores?
Ajustar conforme resposta ao volume
Primeiro noradrenalina, depois vasopressina
cite u exemplo de Inotrópicos e seu uso
Dobutamina - Deficit de bomba
quais são as Metas terapêuticas do tratamento de choque?
Diurese > 0,5 ml/kg/h
Abordagem da causa base
Pressão arterial média > 65 mmHg
Reestabelecer nível neurológico
caracterize o Choque hipovolêmico
Tipo mais comum de choque
quais são os Mecanismos do Choque hipovolêmico?
Perda para terceiro espaço Sangramento (choque hemorrágico) Perda urinária Perda gastrointestinal Perdas insensíveis
quais são as causas de Sangramento (choque hemorrágico)?
Trauma
Perioperatório
qual a manifestação da cirrose relacionada ao choque hipovolêmico?
Perda para terceiro espaço
quais são as causas de Perda urinária no choque hipovolêmico?
estados hiperglicêmicos
quando a Perda gastrointestinal é mais frequente no choque hipovolêmico?
Mais frequente em extremos de idade
oq monitorar em Perdas insensíveis de choqu hipovolêmico?
Atenção à taquipneia
caracterize os Parâmetros hemodinâmicos no choque hipovolêmico
Pressão venosa central (PVC)
e DC reduzidosRVP aumentada
qual o tratamento do choque hipovolêmico
Correção da causa base
Hidratação venosa com soluções cristaloides
Drogas vasoativas na ausência de resposta ao volume
Transfusão sanguínea se perda aguda com repercussão hemodinâmica
qual a medida mais importante do tratamento de choque hipovolêmico?
Hidratação venosa com soluções cristaloides
quando realizar uma Transfusão sanguínea?
Estimativa de perda sanguínea
caracterize o Choque cardiogênico
“Deficit de bomba”
quais as etiologias do Choque cardiogênico?
Valvopatias Miocardite Insuficiência cardíaca Infarto Arritmias
quais as Manifestações clínicas do Choque cardiogênico?
Terceira bulha
Crepitação pulmonar
Edema agudo de pulmão
como se dá o Tratamento conforme causa do Choque cardiogênico?
Em casos graves de deficit inotrópico, dobutamina
caracterize o Choque distributivo
Má distribuição volêmica
quais são os Parâmetros hemodinâmicos do Choque distributivo?
DC normal ou amentado
PVC reduzida
RVP reduzida - Vasodilatação desregulada
quais são os Mecanismos do Choque distributivo?
Choque neurogênico
Choque anafilático
Choque séptico
caracterize o Choque anafilático
Tratamento: adrenalina
Liberação de histamina após exposição a alérgenos
Urticária, edema facial, broncoespasmo, estridor
caracterize o Choque neurogênico
Tratado com hidratação e vasopressores
Traumatismo raquimedular ou iatrogenia anestésica
Clínica: deficit sensitivo e motor
qual a principal mainifestação do Choque séptico?
Vasoplegia
quais são as Características do Choque obstrutivo?
Obstrução ao fluxo sanguíneo pós-cardíaco
Aumento da pós-carga
Prejuízo do enchimento diastólico
quais são os Mecanismos do Choque obstrutivo?
Pneumotórax
Tromboembolismo pulmonar - Sobrecarga de ventrículo direito
quais são os Parâmetros hemodinâmicos do Choque obstrutivo?
DC reduzido
RVP aumentada
PVC aumentada
quais são os Parâmetros hemodinâmicos do Choque obstrutivo?
DC reduzido
RVP aumentada
PVC aumentada
qual a Fisiopatologia da sepse?
Prejuízo de perfusão e oxigenação tecidual
Infecção comum: ativação de células fagocíticas, plaquetas, respostas pró e anti-inflamatórias
Sepse: bacteremia com resposta inflamatória desregulada
Fenômeno de “vasoplegia”
caracterize a sepse. quais são as principais citocinas presentes nesse processo?
Sepse: bacteremia com resposta inflamatória desregulada
Tempestade de citocinas - IL-1, IL-6, TNF-alfa
oq é o Fenômeno de “vasoplegia” na sepse e oq ele causa?
Distribuição desproporcional
de fluxo sanguíneo
caracterize o Prejuízo de perfusão e oxigenação tecidual da sepse
Aumento da produção de lactato
Metabolismo anaeróbio
Disfunções orgânicas
quando realizar Isolamento etiológico?
Isolamento etiológico em apenas 50% dos casos
quais são os Principais agentesda sepse?
Vírus
Fungos
Bactérias
quais são as principais bactérias Gram-positivas causadoras de sepse?
Staphylococcus spp
Streptococcus spp
quais são as principais bactérias Gram-negativas causadoras de sepse?
Klebsiella spp
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
quais são os principais fungos causadores de sepse?
Pacientes com imunodeficiência
Pacientes com internação prolongada
Nutrição parenteral
quais são os principais vírus causadores de sepse?
Sars-Cov 2
InfluenzaVírus
quais são os principais escores da sepse?
Escore de SOFA
Escore Quick-SOFA
o termo sepse grave é correto?
Atenção: não é mais preconizado o uso do termo
“sepse grave”, posto que todo quadro séptico já deve ser entendido como grave
caracterize a Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
Diferenciação pobre quanto às causas não-infecciosas
Conceito em desuso no contexto de sepse
Pouco útil para estimar letalidade/ risco
Definição: 2 ou mais dos seguintes parâmetros
pq a Diferenciação pobre quanto às causas
não-infecciosas?
não diferencia de Pancreatite, grande queimado, pós-operatório, vasculites
caracterize a Definição nova (Sepsis 3 - 2016)
Disfunção orgânica ameaçadora à vida,
secundária à resposta inflamatória
desregulada à infecção
Variação ≥ 2 nos critérios de SOFA
caracterize o Escore de SOFA
Não é escala diagnóstica de sepse,
é uma escala de disfunção
caracterize o Escore Quick-SOFA
Alta sensibilidade mesmo com poucos recursos
Pacientes extra-hospitalares
qual a definição de
Disfunção orgânica não responsiva à aporte volêmico
Necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (> 18 mg/dL)
Letalidade > 50%
quais as principais Manifestações clínicas de Choque séptico?
Sinais de disfunção circulatória/ orgânica
Choque distributivo: a resistência vascular periférica pode estar normal ou aumentada nas fases iniciais
Nas questões e, na prática, as manifestações clínicas ajudam a definir o foco e o tratamento
Identificação de sítio primário
como realiar a Identificação de sítio primário no Choque séptico?
Infecção associada ao cateter
Abdome
Urinário (segundo mais frequente)
Pulmonar (foco mais frequente)
quais as manifestações clínicas do foco Pulmonar (foco mais frequente)?
Hemopstise
Quadro gripal
Dispneia
Tosse produtiva
quais as manifestações clínicas do foco Urinário (segundo mais frequente)?
Alteração de EAS
Dor lombar
Disúria
quando suspeitas de foco abdominal em choque séptico?
Sinais de irritação peritoneal, dor abdominal intensa
quando pensar em Infecção associada ao cateter
Tempo de inserção e aspecto do óstio
Mais de 90% das sepses sem foco primário claramente identificável
quais são os Sinais de disfunção circulatória/ orgânica
Pressão sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial média < 70 Rebaixamento de nível de consciência Oligúria Esforço respiratório Distúrbio de coagulação
qual a Abordagem em caso de choque séptico?
Dosagem de lactato Controle do foco infeccioso "Pacote de uma hora" Antibioticoterapia Vasopressores Monitorização e estabilização respiratória/ hemodinâmica Reposição volêmica
caracterize a Reposição volêmica que deve ser realizada na abordagem do choque séptico?
Soluções cristaloides são primeira escolha
Reposição ponderada > agressiva
- Reduzir risco de edema pulmonar
- “Provas” de volume
- Avaliação seriada de fluidorresponsividade
Acessos periféricos são primeira opção
qual a importância da Dosagem de lactato?
Valor prognóstico e evolutivo
quais são as acarteríticas da Antibioticoterapia
Fatores de risco para resistência
Guiada pelo sítio, pelas culturas e perfil epidemiológico
Amplo espectro (gram-positivos e negativos),
descalonando quando possível
Exemplos de situações
quais são os Fatores de risco para resistência?
Internação recente/ prolongada
Imunodeficiência
Uso recente de antibióticos
Doenças crônicas avançadas com internação/ procedimento frequente
quais as Doenças crônicas avançadas com internação/ procedimento frequente que são fator de risco para choque séptico
Diabetes avançado
Doença renal crônica (principalmente dialítica)
Doença pulmonar obstrutiva crônica
quais são os Vasopressores? quando utilizar?
Pacientes em choque séptico
Primeira escolha: noradrenalina - Priorizar acesso
venoso profundo
Vasopressina: pode ser usada em associação quando a dose de noradrenalina for > 0,1 mcg/kg/min
Em caso de resposta insuficiente, pode-se prescrever glicocorticoides devido a uma chance de insuficiência
adrenal associada - Hidrocortisona
como realizar o Controle do foco infeccioso
Tecidos necrosados
Próteses infectadas
Abscessos
qual é o “Pacote de uma hora”?
Amina para hipoperfusão refratária a volume
Dosagem seriada do lactato
Antibioticoterapia de amplo espectro
Coleta de culturas - Idealmente antes, mas sem atrasar o antibiótico
Hidratação (sugestão: 30 ml/kg)
oq observar no Controle do foco infeccioso?
Tecidos necrosados
Próteses infectadas
Abscessos
