9 - Fratura Exposta Flashcards
Definição de fratura exposta:
Solução de continuidade da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente.
A comunicação pode vir de fora para dentro (lesão por PAF, arma branca, acidente com máquinas cortantes) ou de dentro para fora (um fragmento de uma fratura cavalgada perfura a pele).
É uma emergência!
Pode ocorrer a comunicação através da boca, tubo digestivo, vagina e anus
Atenção com hematoma fraturário: sangue que sai da lesão com resquícios de gordura e ossos fraturários - sugestivo de fratura exposta - não necessariamente necessita ter o osso exposto.
Momento do trauma : extremos ósseos fraturários encontram-se avasculares ; seu potencial de reparo depende da preservação do envelope de tecidos moles e do hematoma do foco de fratura
Fraturas expostas : maior risco de associação a infecções e probabilidade de evoluir com distúrbios de consolidação
Geralmente traumas de alta energia ; ATLS
Consolidação das fraturas:
O osso é um tecido com um enorme potencial de reparo.
Após um período de 4-8 meses o osso fraturado se reconstitui sem deixar cicatriz, contanto que fatores essenciais estejam presentes, tais como uma boa vascularização dos fragmentos e a manutenção da estabilidade da fratura (evitar o movimento acentuado entre os fragmentos).
Classificação da consolidação das fraturas:
Consolidação primária e secundária
Consolidação primária:
Ocorre quando existe perfeita aposição entre os fragmentos fraturários e estabilidade absoluta por osteossíntese por placa e parafuso (cirurgia estabilizadora de fratura).
Neste tipo, o tecido ósseo “novo” é formado diretamente a partir do próprio osso fraturado e do endósteo.
Consolidação secundária:
Na consolidação secundária (mais comum), antes de formar osso, há formação de tecido fibrocartilaginoso intermediário (como descrito acima) – isso ocorre quando a estabilidade é relativa (fornecida pela maior parte dos tratamentos: gesso, haste intramedular, fios, fixador externo).
São três as etapas do processo:
Fase Precoce (Hematoma Fraturário)
Fase do Calo Fraturário Mole
Fase do Calo Fraturário Duro (Calo Ósseo)
Dependendo da extensão da lesão, pode-se ocorrer 3 consequências:
contaminação, desvascularização e perda de função
A mais importante, determinante da definição de fratura exposta, é a:
Contaminação da área de lesão por bactérias do ambiente externo.
Desvascularização torna os tecidos suscetíveis à infecção
Trata-se de uma emergência, pois se passar de 8 horas, ela deixa de ser contaminada e se torna infectada.
Fraturas Expostas
Classificação - Gustillo e Anderson
Fraturas expostas segmentares, lesões ocorridas no campo, em ambiente altamente contaminados, projétil de arma de fogo (PAF) são automaticamente classificadas como tipo III.
Todas as fraturas expostas onde o desbridamento demora mais que
8 horas também são consideradas grau III.
Toda fratura exposta com lesão vascular é lllC
Qual o agente microbiano mais envolvido com a contaminação em fraturas expostas?
Staphylococcus aureus
Fratura Exposta GA l - cefuroxima
Fratura Exposta GA ll e lll - clindamicina + gentamicina
Tratamento das fraturas expostas:
Inicialmente deve-se diferenciar se o trauma é de alta ou baixa energia.
O objetivo envolve a preservação da infecção, obtenção da consolidação óssea, e cicatrização de partes moles para repetir a recuperação funcional do membro acometido.
Atendimento pré-hospitalar: os cuidados iniciais envolvem cobertura da ferida com curativo estéril ou até com material “limpo”, seguido de imobilização provisória com talas, órteses ou similares.
Atendimento hospitalar inicial: se o paciente for poltraumatizado, realizar ATLS.
O atendimento deve ser realizado segundo as recomendações (ABCDE) do ATLS, sendo a primeira atenção dada à ressuscitação, quando necessária, seguida de estabilização clínica do paciente. Concomitante a esta fase inicial, procede-se à cobertura da ferida com curativo estéril e imobilização provisória (tala).
Devemos ter em mente que a sala de emergência é um local contaminado e não constitui um local adequado para exame ou manipulação da ferida, devendo ser realizado em centro cirúrgico.
Após o atendimento inicial, partimos para o exame ortopédico, visando o membro afetado com avaliação de pulsos periféricos/perfusão, assim como exame neurológico e avaliação de partes moles.
Somente partimos para a avaliação radiológica após examinar e estabilizar o paciente e o membro afetado. Pacientes instáveis ou com risco de morte devem ter o exame de imagem realizado no centro cirúrgico.
Durante a avaliação primária, iniciamos a profilaxia contra o tétano, a antibioticoprofilaxia e analgesia.
Diversas bactérias podem causar infecção, porém o germe mais comum é o S. aureus.
Politrauma x Tratamento Ortopédico
- Protocolo ATLS na entrada do pronto – socorro ; ressuscitação
- Equipe do pronto – socorro ortopédico
- Lesões cranianas ( hematoma intracraniano), torácicas (hemotórax) ou abdominais (hemorragia com exsanguinaçao) e lesão pélvica instável = prioridade de tratamento = risco imediato de morte.
- Resolveu o item 3 = tratamento ortopédico é realizado
Fraturas das diáfises , articulares e periarticulares ( abertas ou
fechadas) = controle de danos = fixador externo
UTI
Após o atendimento inicial, partimos para o exame ortopédico, visando o membro afetado com avaliação de pulsos periféricos/perfusão, assim como exame neurológico e avaliação de partes moles.
Lesões vasculares e esqueléticas associadas às fraturas expostas:
0,4% de todas as fraturas
Em geral pacientes jovens , sexo masculino e trauma grave em membro ( penetrante ou não )
Acidentes automobilísticos ( 50% ) , FAF ( 30%) e acidentes com máquinas industriais ( 12%)
Artéria mais envolvida = artéria poplítea ( 35%) / 27% artéria femoral
superficial , 18% artéria femoral comum e 8% artéria tibial posterior
Um terço dos casos apresenta lesão venosa concomitante
10% dos casos com lesão nervosa associada
Principal causa de óbito = lesões da artéria femoral
O esquema antibiótico baseado na classificação de Gustillo (lembrando que o esquema muda conforme a referência):
Nos pacientes com alergia à penicilina, a cefalosporina de 1a geração deve ser substituída por clindamicina ou vancomicina.
A última edição do ATLS sugere a utilização da associação piperacilina/tazobactam (com ampla cobertura contra gram-positivo e gram-negativo) para os casos de potencial de contaminação maior através do solo ou água.
O uso do antibiótico é prioritário e deve ser iniciado, se possível, durante a primeira hora do atendimento (devemos lembrar que a antibioticoterapia é profilática, permanecendo por 24-72 horas, na maioria das referências; porém determinados autores mantêm por até sete dias).
