25 - Vias Aéreas ATLS Flashcards
Abordagem estruturada do paciente vítima de trauma:
Abordagem inicial: ABCs – Tratar condições de imediata ameaça da vida.
A (Airways): Via aérea e proteção cervical – obstrução/lesão de via aérea;
B (Breathing): Respiração – Pneumotórax hipertensivo ou aberto; escape de ar traqueobrônquico maciço; tórax instável; contusão pulmonar subjacente;
C (Circulation): Choque hemorrágico – hemotórax maciço; hemoperitônio; fratura instável de pelve com sangramento; sangramento de extremidades; Choque cardiogênico – tamponamento cardíaco; Choque neurogênico;
D (Disability): Exame neurológico sumário – hemorragia intracraniana e lesão de coluna cervical;
E (Exposition): Exposição com proteção de coluna cervical.
Abordagem da via aérea:
Fornecimento inadequado de O2 para o cérebro e outras estruturas vitais é o assassino mais rápido do paciente traumatizado;
Garantir via aérea protegida, desobstruída e a ventilação adequada
→ Prioridade sobre demais condições;
Pacientes traumatizados graves devem receber O2 suplementar (ATLS 10ª ed.);
Abordagem da via aérea
Causas precoces frequentes de morte evitável por problemas em via aérea:
- Falha em avaliar adequadamente as vias aéreas;
- Falha em reconhecer a necessidade de intervenção sobre as vias aéreas;
- Inabilidade de estabelecer uma via aérea;
- Inabilidade em perceber a necessidade de um plano alternativo diante de múltiplas tentativas falhas de intubação;
- Falha em reconhecer a posição incorreta de uma via aérea estabelecida, ou de usar os recursos apropriados para assegurar a posição correta do tubo;
- Deslocamento de uma via aérea previamente estabelecida;
- Falha em reconhecer a necessidade de ventilação.
Reconhecendo o problema - Abordagem da via aérea
Primeiros passos na identificação e manejo:
- Sinais objetivos de obstrução de via aérea
- Taquipnéia costuma ser um sinal precoce de comprometimento das vias aéreas e/ou da ventilação, apesar de também relacionada à dor e à ansiedade (ou ambas);
- O paciente “falante” denota via aérea temporariamente pérvia;
- A primeira medida é obter uma resposta verbal;
- Identificar trauma ou queimadura de face, pescoço ou laringe
Reconhecendo o problema
Primeira medida é obter uma resposta verbal:
- A falha em responder sugere alteração do nível de consciência que pode ser consequente ao comprometimento das vias aéreas e/ou da ventilação;
- Pacientes com nível de consciência alterado estão sob risco de comprometimento das vias aéreas e frequentemente necessitam de uma via aérea definitiva;
PROVA
Definição de Via Aérea Definitiva:
- Tubo na traqueia com “cuff” insuflado abaixo das cordas vocais;
-Conectado a uma forma de ventilação assistida com O2 suplementar; Via aérea com localização assegurada mediante alguma forma de estabilização / fixação;
- Manutenção da oxigenação e prevenção da hipercapnia são fundamentais na abordagem do paciente traumatizado, especialmente naqueles com traumatismo craneoencefálico;
- Vítimas de queimadura e/ou lesão inalatória podem sofrer comprometimento insidioso da respiração; em uso de álcool, drogas e lesões torácicas incorrendo em esforço respiratório - considerar intubação preventiva;
Antecipação ao vômito (Aspiração):
Aspiração imediata – Sonda de Yankauer
● Conteúdo gástrico na orofaringe = elevado risco de aspiração
● Rotação lateral em bloco (com proteção cervical);
Sobre o trauma maxilofacial:
- Fraturas e deslocamentos que podem obstruir a nasofaringe e orofaringe;
- Acompanham hemorragia, edema, aumento de secreção, avulsão dentária (corpo estranho, obstrução);
- Fraturas de mandíbula, especialmente bilaterais do corpo, podem levar a perda do suporte estrutural normal da via aérea;
- Pacientes que se recusam a deitar podem estar experimentando dificuldade em manter a via aérea aberta, ou em lidar com as secreções / sangue;
Sobre o trauma do pescoço:
- Trauma cervical perfurante pode levar a lesão vascular com hematoma e compressão da via aérea;
- Uma via aérea cirúrgica pode vir a ser necessária se a obstrução e o deslocamento impedirem a intubação;
- Trauma cervical perfurante ou fechado pode levar a ruptura da laringe ou traquéia com obstrução da via aérea e sangramento na árvore traqueobrônquica;
- Esses pacientes (ruptura de laringe ou traquéia) podem apresentar via aérea pérvia à chegada; a obtenção da via aérea definitiva é obtida preferencialmente sob visão direta;
A necessidade de via aérea cirúrgica é comum
Sobre o trauma de laringe:
- Fraturas da laringe (incomuns) podem levar obstrução aguda da via aérea
- Tríade de rouquidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável;
- Obstrução completa ou comprometimento grave da respiração, por obstrução incompleta, indicam a tentativa de intubação;
- O auxílio da endoscopia cabe nesta situação se estiver prontamente disponível;
Se a intubação não é possível - via aérea cirúrgica deve ser feita (traqueostomia)
PROVA
Sinais objetivos de obstrução das vias aéreas:
- Atenção aos pacientes com sinal de dificuldade respiratória e aos com reserva fisiológica diminuída: obesos, crianças, idosos, vítimas de trauma de face;
- Agitação sugere hipóxia, embotamento sugere hipercapnia;
- Cianose indica hipoxemia (leitos ungueais e pele peri-oral);
- Busque por retração e uso da musculatura acessória;
- Oximetria de pulso pode detectar oxigenação inadequada antes da cianose;
Procure escutar ruídos anormais:
- Respiração ruidosa é respiração obstruída;
- Ronco, gorgolejo e estridor podem estar associados a obstrução parcial da laringe ou traquéia;
- Rouquidão sugere obstrução funcional da laringe;
- Avalie o comportamento do paciente: paciente beligerante pode estar com hipóxia, não assuma intoxicação como a causa.
Sinais objetivos de obstrução das vias aéreas
Qual a manobra abaixo?
Manobra de Heimlich.
em casos de obstrução de via aérea
VENTILAÇÃO:
1° passo – Via aérea pérvia
- Só há benefício para o paciente que estiver ventilando;
- A ventilação pode estar comprometida:
-Obstrução de vias aéreas;
-Alteração da mecânica da ventilação;
-Depressão do sistema nervoso central (SNC)
Qual o tipo de ventilação abaixo?
Ritmo respiratório normal
Observar frequência e amplitude
Qual o tipo de ventilação abaixo?
Respiração de Kussmaul - inspirações profundas seguidas de pausas
CAUSAS:
● Intoxicação no bulbo respiratório
● Cetoacidose diabética (principal causa)
● Acidose metabólica
Qual o tipo de ventilação abaixo?
Respiração de Biot - respiração de amplitude e frequência variáveis e períodos de apneia
CAUSAS:
● Insuficiência cardíaca
● Hipertensão intracraniana
● Acidentes vasculares encefálicos
● Traumatismos cranioencefálicos
Qual o tipo de ventilação abaixo?
Respiração de Cheyne-Stokes - ciclo de ventilações que aumentam gradativamente de amplitude e em seguida reduzem também gradativamente de amplitude até um período de apneia.
CAUSAS:
● Doenças neurológicas,
● Sedação,
● Alterações do equilíbrio ácido-básico
Qual o tipo de ventilação abaixo?
Dispneia - aumento da frequência e amplitude das incursões ventilatórias
CAUSAS:
● Esforço mais intenso, em local de elevada altitude
● Um sintoma de infecção
● Doença pulmonar ou cardíaca
Qual o tipo de ventilação abaixo?
Respiração suspirosa - ritmo ventilatório normal interrompido por “suspiros”
CAUSAS:
● Condições emocionais ( estresse e ansiedade )
Ventilação – Reconhecendo o problema:
- Fraturas de costela levam a dor com respiração - ventilação rápida, superficial e hipóxia em idosos e naqueles com afecção respiratória prévia;
- Crianças podem sofrer lesão torácica grave sem fraturas;
- Lesões intracranianas podem levar a padrões respiratórios anormais e prejuízo da ventilação;
- Lesão medular cervical pode resultar em paresia ou paralisia de mm respiratórios (abaixo de C3 mantém diafragma);
- Pacientes com lesão abaixo de C3 - respiração paradoxal ou “em gangorra” - leva a insuficiência respiratória;
Sinais objetivos de ventilação inadequada:
- Procure a elevação e retração simétrica do tórax: assimetria sugere “defesa”/“splinting”, pneumotórax ou tórax instável;
- A respiração trabalhosa pode indicar ameaça iminente à ventilação;
- Ausculte o movimento do ar em hemitórax bilateralmente;
- Use a oximetria de pulso - mede a saturação de O2 e não a ventilação, (saturação baixa pode ser sinal de choque);
- Use a capnografia em pacientes com respiração espontânea ou não - reflete a ventilação (posição do tubo);
PROVA
Técnicas de manutenção de vias aéreas - Elevações:
- Pacientes com nível de consciência reduzido podem apresentar “queda” posterior da língua com oclusão da hipofaringe;
- Esta oclusão pode ser corrigida prontamente pelas manobras de elevação do mento ou de tração da mandíbula;
- A restrição da coluna cervical deve ser mantida durante todo o tempo;
Técnicas de manutenção de vias aéreas:
Cânula nasofaríngea
● Introduzidas em uma das narinas;
● Narina mais aberta;
● Técnica: Lubrificar, introdução gentil e cuidadosa, sem forçar;
Atenção para possibilidade de fraturas de lâmina. cribiforme e do etmóide
Técnicas de manutenção de vias aéreas:
Cânula orofaríngea
- Introduzidas na boca, atrás da língua, direcionada cranialmente até o palato mole, rotaciona-se para baixo (180o) e conclui-se a inserção; (Obs.: rotação não serve para crianças). GUEDEL
- Atenção para não empurrar a língua para trás / baixo;
- Pode induzir engasgo, vômito e aspiração;
- Pacientes que toleram a cânula orofaríngea muito provavelmente necessitarão de intubação
Técnicas de manutenção de vias aéreas:
Dispositivos extra glóticos e supraglóticos
Máscara laríngea (laryngeal mask airway – LMA);
Máscara laríngea que permite IOT (intubating laryngeal mask airway – ILMA);
Máscara supraglótica i-gel (não insufla balão);
Tubo laríngeo (laryngeal tube airway – LTA);
Tubo laríngeo que permite IOT (intubating laryngeal tube airway – ILTA);
Via Esofágica Multilúmen (uma entrada comunica com o esôfago e a outra, supostamente, com a via aérea)
Técnicas de manutenção de vias aéreas
MÁSCARA LARÍNGEA
Técnicas de manutenção de vias aéreas:
MÁSCARA SUPRAGLÓTICA I-GEL
Técnicas de manutenção de vias aéreas:
TUBO LARÍNGEO
Técnicas de manutenção de vias aéreas:
VIA ESOFÁGICO MULTILUMEN
PROVA
VIA AÉREA DEFINITIVA - Indicações:
INDICAÇÕES
A) Inabilidade de manter a patência da via aérea/Comprometimento iminente da via: lesão inalatória, fratura de face, hematoma retrofaríngeo;
B) Inabilidade de manter a via com ambu, máscara e O2 suplementar (ou apnéia);
C) Depressão (consciência) ou agitação (“combativo”) – hipoperfusão;
D) Depressão indicando TCE que necessite ventilação (ECG/GCS <=8), crises epilépticas sustentadas ou necessidade de proteção da via aérea (vômito e aspiração);
PROVA
VIA AÉREA DIFÍCIL - A definição da American Society of Anesthesiology (ASA) para via aérea difícil é:
“A situação clínica em que um médico convencionalmente treinado experimenta dificuldade na ventilação por máscara facial, dificuldade com intubação orotraqueal ou ambos“.
Maior risco de morbidade e mortalidade
VIA AÉREA DIFÍCIL - PROVA
Fatores de risco para dificuldade de ventilação por máscara:
PROVA: pode pedir fatores de risco do paciente que constituem uma Via Aérea Difícil
VIA AÉREA DIFÍCIL - PROVA
Fatores de risco para dificuldade de ventilação por IOT:
Pode pedir fatores de risco do paciente que constituem uma Via Aérea Difícil
Classificação de Mallampati:
Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;
Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III – palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV – palato mole totalmente não visível.
Prova: prof pode dar a imagem e pedir a classificação de mallampati
VIA AÉREA DEFINITIVA
Dentre as opções, qual é a preferência de via aérea definitiva?
IOT – Intubação orotraqueal – Preferida;
INT – Intubação nasotraqueal – pode ser usada em paciente que estiver respirando.
Cabe estudo radiológico da coluna cervical, porém, se a necessidade de via aérea definitiva é imediata, a prioridade é garanti-la.
O Rx de coluna cervical em perfil não exclui lesão medular cervical (ATLS 10ª edição)
Restringir a coluna cervical;
* Fratura de face, seio frontal e base de crânio e da lâmina cribiforme são contraindicações relativas a INT;
-Sinais: Fratura nasal, equimose periorbital (“guaxinim”) ou retroauricular (“Battle´s sign”), fístula liquórica (rinorréia ou otorréia);
* Sinusite e necrose por pressão são mais frequentes nos pacientes que chegam a UTI após INT;
* Restringir a coluna cervical;
VIA AÉREA DEFINITIVA
Intubação endotraqueal - Particularidades
Intubação endotraqueal - Particularidades
Pressão sobre a cartilagem cricóide pode reduzir o risco de aspiração, mas pode dificultar a visualização das cordas vocais;
Manipulação/pressão da cartilagem tireóide para trás, cima e direita pode auxiliar a visualização da glote;
BURP: Backward, Upward and Rightward Pressure.
GEB (“Gum Elastic Bougie”) ou ETTI (“Eschmann Tracheal Tube Introducer”) – visão parcial ou sem visão – palpação do introdutor elástico nos anéis traqueais.
Restringir a coluna cervical;
PROVA: pcte c lesão cervical é indicado ou contraindicado a IOT?
pode intubar - porém é mais difícil, abre-se o colar cervical - uma pessoa mantem a coluna estabilizada e outra pessoa faz a IOT
VIA AÉREA DEFINITIVA
ADJUNTOS
- GEB (“Gum Elastic Bougie”) ou ETTI (“Eschmann Tracheal Tube Introducer”) – visão parcial ou sem visão – posicionamento atrás da epiglote com a ponta voltada anteriormente; desliza posterior a epiglote; palpação do introdutor elástico nos anéis traqueais.
- Glide Scope: Videolaringoscopia;
- IOT por ILM (Intubation Laryngeal Mask);
VIA AÉREA DEFINITIVA
IOT – Intubação orotraqueal – Preferida;
Insufle o “cuff” (balão do tubo endotraqueal);
Ventile / institua a ventilação;
Inspecione o tórax e epigástrio / Ausculte ambos pulmões (deve ser simétrica) e o epigástrio (ausência de borborigmos à ventilação);
A capnografia, quando disponível, reforça a locação na traquéia (sem eliminação de CO2 a partir do esôfago);
Confirmando a posição do tubo no Rx;
Fixe o tubo;
VIA AÉREA DEFINITIVA
Inabilidade para entubar (IOT; INT):
Inabilidade para entubar (IOT; INT)
Ventile o paciente; Resgate;
Considere
→ Métodos adjuntos – ex: Boogie, deslize o tubo até posicioná-lo e remova o Boogie; Siga sequência.
→ Material para via aérea difícil
Intubação Orotraqueal (IOT) – Sequência Rápida (assistida por drogas):
Intubação Orotraqueal (IOT) – Sequência Rápida (assistida por drogas)
* Intubar o paciente por via orotraqueal;
* Ventile / institua a ventilação;
* Inspecione o tórax e epigástrio / ausculte ambos pulmões (deve ser simétrica) e o epigástrio (ausência de borborigmos à ventilação);
* capnografia, quando disponível, reforça a locação na traquéia (sem eliminação de CO2 a partir do esôfago);
* Confirme a posição do tubo com Rx;
* Fixe o tubo;
Via Aérea Cirúrgica:
A incapacidade de intubação é indicação de via aérea alternativa (máscara laríngea, tubo laríngeo ou cricotireoidostomia – ATLS 10ª ed.);
Cricotireoidostomia por punção permite oxigenação por intervalo curto - permite IOT urgente ao invés de emergente;
Cricotireoidostomia cirúrgica
Cricotireoidostomia por punção:
- Permite oxigenação por intervalo curto - permite IOT urgente ao invés de emergente;
- A membrana cricotireóide é puncionada com catéter plástico sobre agulha 12G ou 14G no adulto (16G ou 18G na criança), o catéter é avançado na traquéia além da obstrução;
- Conector em Y ligado a O2 - 15 l/min (50 a 60 psi);
- Insuflação por 1 segundo, expiração por 4s;
- Permite entre 30 a 45 minutos de oxigenação;
VIA AÉREA DEFINITIVA
Cricotireoidostomia cirúrgica:
Incisão cutânea ao nível e até a membrana cricotireoidea;
Dilatação com pinça hemostática curva (pinça de “Kelly”);
Inserir um pequeno tubo endotraqueal 5 a 7 ID ou tubo de traqueostomia 5 a 7 mm;
Cuidado com dano ao anel cricóide em crianças (evitar em menores de 12 anos);
Traqueostomia percutânea é inadequada no trauma (hiperextensão cervical);
ABORDAGEM DA OXIGENAÇÃO:
CONCEITOS
* Máscaras com ajuste facial preciso acopladas a reservatório com fluxo de O2 de pelo menos 10l/min;
* Use oximetria de pulso sempre, mede a saturação de O2 do sangue arterial de forma não invasiva;
* Não mede a pressão parcial de oxigênio, saturação acima de 95% tem boa correlação com PaO2 adequada;
* Não diferencia oxi, carboxi e metahemoglobina;
* SaO2 requer perfusão periférica intacta;
* Ventilação efetiva pode ser obtida com ambu e máscara;
* Duas pessoas ventilam melhor com ambu e máscara;
* Ventile o paciente nos intervalos das tentativas de IOT;
* Após intubação traqueal, ventile o paciente com respirador;
* Atenção aos riscos de barotrauma; pneumotórax simples tornar-se hipertensivo, queda do retorno venoso e débito cardíaco. (especialmente no paciente em choque);
Atenção: Mantenha a oxigenação e a ventilação antes, durante e imediatamente
após a intubação endotraqueal.
