15 - Hiperplasia Prostática Benigna Flashcards
Sobre a anatomia prostática:
Íntimo contato com a uretra é ZT
Íntimo contato com a vesicula seminal é ZC
Zona periférica (ZP) engloba tudo - região de maior incidência de neoplasias
Zona fibromuscular (mais espessa na região anterior da próstata - relação com o púbis) envolta em todos os lugares da próstata
Importante: relação da zt com uretra e tamanho das fibras musc
Funções da próstata:
A próstata secreta um líquido alcalino, leitoso que constitui 30% do volume do ejaculado.
A secreção prostática consiste em enzimas proteolíticas, fosfatase ácida prostática, PSA e zinco.
Melhor motilidade dos espermatozóides, sobrevida mais longa e proteção do material genético.
Considerações anatômicas:
A bexiga e a próstata são órgãos retroperitoniais. A uretra masculina é dividida em anterior (uretra peniana e bulbar) e uretra posterior (membranosa e prostática).
A próstata “abraça” a uretra e sua porção posterior tem contato com a fáscia de Denonvillier e o reto. Esta relação anatômica é importante porque permite o exame digital prostático e a avaliação das características da glândula (tamanho, sensibilidade, consistência, limites, mobilidade).
Na região periférica da próstata se desenvolve a maioria dos casos de câncer da próstata.
Importante: A próstata n se expande se tiver muitas fibras ao redor - nesse sentido - ela não precisa crescer para desencadear a HPB
lesão de uretra prost memb - iatrogenica
lesão de uretra bulbar - trauma por uretra cavaleiro
Qual a zona mais acometida pelo tumor próstatico?
Zona Periférica
Qual a zona mais acometida pela Hiperplasia Próstatica Benigna?
Zona de Transição
IMPORTANTE: Ela tem contato íntimo com a uretra - portanto se a próstata cresce - comprime
se n houver aumento da próstata - pensar em fibras musculares aumentadas (zona fibromuscular) - a próstata não comprime a uretra - mas fica mais contraída - prostatismo
Qual a zona que não é acometida por tumor próstatico e contém 25% do tecido glandular?
Zona Central
A hipertonia simpática dessa zona produz a sintomatologia da obstrução.
Qual a zona acometida?
Zona fibromuscular
Visão Endoscópica próstata (jovem)
Aspecto endoscópico da uretra prostática de homem jovem. Observe o veromontanum em primeiro plano e a bexiga (colo vesical).
Definição de Hiperplasia Próstatica Benigna:
Na prática urológica a HPB representa uma constelação de sinais e sintomas que se desenvolve na população masculina em associação com o envelhecimento e o aumento prostático, presumivelmente em decorrência da obstrução infravesical.
Na realidade nós podemos dividir a HPB e suas definições em:
HPB microscópica: evidência histológica de proliferação dos elementos estromais e epiteliais da próstata.
HPB macroscópica: refere-se ao aumento da próstata resultante da HPB microscópica e observada em exames por imagem ou ao exame físico.
HPB clínica: representa os sinais e sintomas do trato urinário inferior e a disfunção vesical resultante da HPB macroscópica.
Trata-se de uma doença funcional.
HPB - Histologia :
Hiperplasia de células estromais e glandulares
Do ponto de vista histopatológico a HPB é caracterizada por um aumento no número de células epiteliais e estromais na área periuretral da próstata.
O aumento no número das células pode ser devido à proliferação epitelial ou estromal ou à diminuição da morte celular programada (apoptose) levando à acumulação de células.
É curioso observar que outras espécies que desenvolvem HPB, como o cão, raramente desenvolvem sintomas urinários. A espécie humana possui uma característica única, a cápsula prostática, que, provavelmente transmite a pressão do aumento do volume da próstata para a uretra determinando a obstrução. Este aspecto explica, pelo menos em parte, os bons resultados obtidos com a incisão transuretral da próstata em que apenas a cápsula é cortada, mantendo o tecido prostático intacto.
Outro aspecto importante é que o tamanho da próstata não se correlaciona com o grau da obstrução, ou seja, próstatas pequenas podem determinar mais obstrução que próstatas grandes. Portanto, outros fatores como a resistência uretral dinâmica, a cápsula prostática e anatomia diferente da glândula são mais importantes que o tamanho absoluto da glândula.
HPB - Radiologia :
Aumento do volume da próstata secundária à proliferação estromal e glandular
HPB – Clínica :
Sinais e sintomas decorrentes presumivelmente do crescimento prostático e da reação do detrusor à obstrução.
Sintomas irritativos: polaciúria, urgência miccional e incontinência
Sintomas obstrutivos: hesitação, dificuldade, redução do jato e gotejamento
Epidemiologia da HPB:
Do nascimento à puberdade a próstata praticamente não se altera em volume. Por volta dos 20 anos a próstata atinge 20g em função do rápido aumento desta glândula, à razão de 1,6 g/ano, desde a puberdade até a terceira década de vida. Posteriormente o ritmo de crescimento decresce ao ritmo de 0,4 g/ano dos 31 aos 90 anos de vida. A maioria dos autores, entretanto, admite que o crescimento prostático se estabiliza após os 70 anos.
O reconhecimento da epidemiologia e história natural da HPB é fundamental para o estabelecimento de metas profiláticas e terapêuticas para a doença.
Entretanto, não é fácil definir com exatidão a prevalência real da HPB, tendo em vista os vários enfoques com que os estudos epidemiológicos têm sido conduzidos, como:
Estudo de autópsias
Relação da pressão intravesical pelo fluxo urinário no esvaziamento
Diagnóstico clínico baseado em exame digital retal.
Relação entre os sintomas do trato urinário inferior, taxa de fluxo e tamanho prostático.
O que se pode observar é que a prevalência de HPB histológica é sempre superior à prevalência clínica da doença.
PROVA
Por que a próstata cresce?
Ainda indefinido.
Teorias:
* Desequilíbrio entre a produção de estrógenos e andrógenos com AUMENTO da relação estradiol/testosterona - não é apenas a testosterona!!!
* Acúmulo intra-celular de DHT
* Desequilíbrio entre fatores de crescimento estimuladores e inibidores
testo –> di-hidrotestosterona (DHT) –> pode ficar estimulando crescimento próstatico.
Andrógenos – não causa HPB, mas são necessários durante o desenvolvimento da próstata, puberdade e o envelhecimento para o surgimento da doença. Os receptores respondem aos andrógenos no decorrer da vida.
A HPB está relacionada a proliferação dos fibroblastos e miofibroblastos epiteliais e elementos glandulares na zona de transição e ao desequilíbrio entre a divisão celular (aumenta) e a apoptose (diminui). Está implicada com os seguintes fatores:
- Idade avançada
- Aumento de estrógenos e metabólitos da testosterona
- Aumento da atividade da 5 alfa redutase (sua interação com a testosterona induz a síntese de fatores de crescimento (FGF-2 e FGF -7 dominam sobre o TGF-B(Inibidor), induzindo a proliferação de epitélio e/ou estroma e um aumento da atividade dos componentes da matriz extracelular.
Por ter esse caráter genético - portador de HPB - mais chance de desenvolver câncer
Relação com o aumento de tamanho da próstata:
Estrógenos
Apoptose
Interação estroma-epitelial
Fatores de crescimento
Fatores familiares e genéticos
Relação obstrução/irritação:
No diapositivo observamos algumas fases da evolução da HPB.
Inicialmente não há compressão da uretra pelas glândulas periuretrais.
Posteriormente há proliferação das glândulas e do tecido fibromuscular de sustentação que determinam obstrução e aumento do volume residual pós-miccional.
O detrusor reage à obstrução e se torna mais espesso e “irritável”.
Sobre os componentes dinâmicos e estáticos:
Estático - relação com tamanho da próstata
Dinâmico - estresse, neuromuscular
O componente dinâmico depende da ativação dos alfa receptores
Quais as principais complicações da HPB?
Insuficiência renal - altas pressões vesicais decorrentes da obstrução com ou sem grande volume residual pós miccional.
Retenção urinária - descompensação do detrusor, uso de drogas com ação anti-colinérgica em pacientes com reserva limítrofe do detrusor, diurese abundante, prostatite e infarto prostático.
Litíase vesical - estase urinária local ou incapacidade de eliminar, pela obstrução, cálculos oriundos do rim.
Infecção urinária de repetição - urina residual e colonização da bexiga e próstata por patógenos.
Falência do detrusor – destruição de fibras musculares com substituição por colágeno e incapacidade de esvaziamento vesical subsequente
Hematúria – ruptura de vasos da mucosa uretral que reveste a próstata.
Incontinência Urinária paradoxal ou por transbordamento: Volume residual extremo com perda urinária por transbordamento. Paciente refere estar “urinando demais” ou “perdendo urina constantemente em pingos”.
Como diagnosticar a HPB?
Epidemiologia: Homens em geral após os 50 anos de idade.
História: sintomas crônicos de armazenamento e esvaziamento
Exames subsidiários: discutidos a seguir
História (HDA):
Sintomas de armazenamento
Sintomas de esvaziamento
Retenção urinária aguda
Incontinência urinária (paradoxal ou transbordamento / urgeincontinência)
Hematúria
Sintomas associados às complicações da HPB (infecção urinária, insuficiência renal)
ISDA e Antecedentes pessoais:
Distúrbios neurológicos
Cateterismo, manipulação uretral endoscópica ou trauma genital
Uretrites
Uso de drogas com ação sobre o sistema urinário inferior (anticolinérgicos, alfa-agonistas, anti-depressivos, neurolépticos)
Alguns sintomas ou antecedentes pessoais podem ajudar no diagnóstico diferencial com HPB. Assim portadores de distúrbios neurológicos (Acidente Vascular Encefálico; Doença de Parkinson; Tumores do SNC, etc..) apresentam sintomas que podem indicar a existência de bexiga neurogênica.
Antecedentes pessoais de cateterismo uretral, cirurgia endoscópica, trauma uretral ou uretrites podem associar-se a estenose da uretra.
O uso de drogas anticolinérgicas, anti-depressivas ou neurolépticas podem diminuir a contratilidade vesical e piorar sintomas ou precipitar retenção urinária. Medicamentos alfa-agonistas, por determinar aumento do tônus do colo vesical, podem também precipitar retenção urinária ou piora da sintomatologia.
Exame físico:
Geral (PA, mucosas, edema, cardiorespiratório)
Neurológico
Abdome (massa supra-púbica)
Genitais (meato uretral, uretra)
Os sintomas da HPB são inespecíficos e comuns a várias doenças, indicando apenas a presença de obstrução infravesical. Esta obstrução pode estar em qualquer nível abaixo da bexiga. Assim deve-se pesquisar a presença de cálculos uretrais, estenose de meato uretral, fimose obstrutiva e câncer de pênis com comprometimento uretral. Especificamente para a HPB o exame físico é pobre e o fundamental é a avaliação da próstata pelo toque retal. Assim deve-se avaliar o volume, a consistência (fibroelástica), irregularidades, limites, mobilidade e sensibilidade da próstata.
Durante o toque também deve ser avaliado o tônus do esfíncter anal (quando hipotônico pensar em distúrbio neurogênico). Novamente devemos ficar atentos às possíveis complicações da HPB e aos diagnósticos diferenciais.
Portanto deve-se avaliar a pressão arterial, presença de edema de membros inferiores, anemia, alterações cardíacas e dispnéia (que podem estar relacionados à insuficiência renal) e febre (complicações infecciosas).
O abdome deve ser palpado e percutido minuciosamente à procura de massas da loja renal (hidronefrose) ou suprapúbica (volume residual grande ou retenção urinária). Não é incomum a associação com hérnia inguinal.
HPB - Principais diagnósticos diferenciais:
São diagnósticos diferenciais: o câncer da próstata, estenose de uretra, bexiga neurogênica (tumores, trauma ou doenças degenerativas do SNC), prostatites, estenose de meato uretral, fimose obstrutiva, câncer do pênis ou da uretra, cálculo uretral ou vesical, doença do colo vesical e câncer da bexiga com acometimento do colo vesical e a “bexiga do idoso”.
