15 - Hiperplasia Prostática Benigna Flashcards
Sobre a anatomia prostática:
Íntimo contato com a uretra é ZT
Íntimo contato com a vesicula seminal é ZC
Zona periférica (ZP) engloba tudo - região de maior incidência de neoplasias
Zona fibromuscular (mais espessa na região anterior da próstata - relação com o púbis) envolta em todos os lugares da próstata
Importante: relação da zt com uretra e tamanho das fibras musc
Funções da próstata:
A próstata secreta um líquido alcalino, leitoso que constitui 30% do volume do ejaculado.
A secreção prostática consiste em enzimas proteolíticas, fosfatase ácida prostática, PSA e zinco.
Melhor motilidade dos espermatozóides, sobrevida mais longa e proteção do material genético.
Considerações anatômicas:
A bexiga e a próstata são órgãos retroperitoniais. A uretra masculina é dividida em anterior (uretra peniana e bulbar) e uretra posterior (membranosa e prostática).
A próstata “abraça” a uretra e sua porção posterior tem contato com a fáscia de Denonvillier e o reto. Esta relação anatômica é importante porque permite o exame digital prostático e a avaliação das características da glândula (tamanho, sensibilidade, consistência, limites, mobilidade).
Na região periférica da próstata se desenvolve a maioria dos casos de câncer da próstata.
Importante: A próstata n se expande se tiver muitas fibras ao redor - nesse sentido - ela não precisa crescer para desencadear a HPB
lesão de uretra prost memb - iatrogenica
lesão de uretra bulbar - trauma por uretra cavaleiro
Qual a zona mais acometida pelo tumor próstatico?
Zona Periférica
Qual a zona mais acometida pela Hiperplasia Próstatica Benigna?
Zona de Transição
IMPORTANTE: Ela tem contato íntimo com a uretra - portanto se a próstata cresce - comprime
se n houver aumento da próstata - pensar em fibras musculares aumentadas (zona fibromuscular) - a próstata não comprime a uretra - mas fica mais contraída - prostatismo
Qual a zona que não é acometida por tumor próstatico e contém 25% do tecido glandular?
Zona Central
A hipertonia simpática dessa zona produz a sintomatologia da obstrução.
Qual a zona acometida?
Zona fibromuscular
Visão Endoscópica próstata (jovem)
Aspecto endoscópico da uretra prostática de homem jovem. Observe o veromontanum em primeiro plano e a bexiga (colo vesical).
Definição de Hiperplasia Próstatica Benigna:
Na prática urológica a HPB representa uma constelação de sinais e sintomas que se desenvolve na população masculina em associação com o envelhecimento e o aumento prostático, presumivelmente em decorrência da obstrução infravesical.
Na realidade nós podemos dividir a HPB e suas definições em:
HPB microscópica: evidência histológica de proliferação dos elementos estromais e epiteliais da próstata.
HPB macroscópica: refere-se ao aumento da próstata resultante da HPB microscópica e observada em exames por imagem ou ao exame físico.
HPB clínica: representa os sinais e sintomas do trato urinário inferior e a disfunção vesical resultante da HPB macroscópica.
Trata-se de uma doença funcional.
HPB - Histologia :
Hiperplasia de células estromais e glandulares
Do ponto de vista histopatológico a HPB é caracterizada por um aumento no número de células epiteliais e estromais na área periuretral da próstata.
O aumento no número das células pode ser devido à proliferação epitelial ou estromal ou à diminuição da morte celular programada (apoptose) levando à acumulação de células.
É curioso observar que outras espécies que desenvolvem HPB, como o cão, raramente desenvolvem sintomas urinários. A espécie humana possui uma característica única, a cápsula prostática, que, provavelmente transmite a pressão do aumento do volume da próstata para a uretra determinando a obstrução. Este aspecto explica, pelo menos em parte, os bons resultados obtidos com a incisão transuretral da próstata em que apenas a cápsula é cortada, mantendo o tecido prostático intacto.
Outro aspecto importante é que o tamanho da próstata não se correlaciona com o grau da obstrução, ou seja, próstatas pequenas podem determinar mais obstrução que próstatas grandes. Portanto, outros fatores como a resistência uretral dinâmica, a cápsula prostática e anatomia diferente da glândula são mais importantes que o tamanho absoluto da glândula.
HPB - Radiologia :
Aumento do volume da próstata secundária à proliferação estromal e glandular
HPB – Clínica :
Sinais e sintomas decorrentes presumivelmente do crescimento prostático e da reação do detrusor à obstrução.
Sintomas irritativos: polaciúria, urgência miccional e incontinência
Sintomas obstrutivos: hesitação, dificuldade, redução do jato e gotejamento
Epidemiologia da HPB:
Do nascimento à puberdade a próstata praticamente não se altera em volume. Por volta dos 20 anos a próstata atinge 20g em função do rápido aumento desta glândula, à razão de 1,6 g/ano, desde a puberdade até a terceira década de vida. Posteriormente o ritmo de crescimento decresce ao ritmo de 0,4 g/ano dos 31 aos 90 anos de vida. A maioria dos autores, entretanto, admite que o crescimento prostático se estabiliza após os 70 anos.
O reconhecimento da epidemiologia e história natural da HPB é fundamental para o estabelecimento de metas profiláticas e terapêuticas para a doença.
Entretanto, não é fácil definir com exatidão a prevalência real da HPB, tendo em vista os vários enfoques com que os estudos epidemiológicos têm sido conduzidos, como:
Estudo de autópsias
Relação da pressão intravesical pelo fluxo urinário no esvaziamento
Diagnóstico clínico baseado em exame digital retal.
Relação entre os sintomas do trato urinário inferior, taxa de fluxo e tamanho prostático.
O que se pode observar é que a prevalência de HPB histológica é sempre superior à prevalência clínica da doença.
PROVA
Por que a próstata cresce?
Ainda indefinido.
Teorias:
* Desequilíbrio entre a produção de estrógenos e andrógenos com AUMENTO da relação estradiol/testosterona - não é apenas a testosterona!!!
* Acúmulo intra-celular de DHT
* Desequilíbrio entre fatores de crescimento estimuladores e inibidores
testo –> di-hidrotestosterona (DHT) –> pode ficar estimulando crescimento próstatico.
Andrógenos – não causa HPB, mas são necessários durante o desenvolvimento da próstata, puberdade e o envelhecimento para o surgimento da doença. Os receptores respondem aos andrógenos no decorrer da vida.
A HPB está relacionada a proliferação dos fibroblastos e miofibroblastos epiteliais e elementos glandulares na zona de transição e ao desequilíbrio entre a divisão celular (aumenta) e a apoptose (diminui). Está implicada com os seguintes fatores:
- Idade avançada
- Aumento de estrógenos e metabólitos da testosterona
- Aumento da atividade da 5 alfa redutase (sua interação com a testosterona induz a síntese de fatores de crescimento (FGF-2 e FGF -7 dominam sobre o TGF-B(Inibidor), induzindo a proliferação de epitélio e/ou estroma e um aumento da atividade dos componentes da matriz extracelular.
Por ter esse caráter genético - portador de HPB - mais chance de desenvolver câncer
Relação obstrução/irritação:
No diapositivo observamos algumas fases da evolução da HPB.
Inicialmente não há compressão da uretra pelas glândulas periuretrais.
Posteriormente há proliferação das glândulas e do tecido fibromuscular de sustentação que determinam obstrução e aumento do volume residual pós-miccional.
O detrusor reage à obstrução e se torna mais espesso e “irritável”.
Sobre os componentes dinâmicos e estáticos:
Estático - relação com tamanho da próstata
Dinâmico - estresse, neuromuscular
O componente dinâmico depende da ativação dos alfa receptores
História (HDA):
Sintomas de armazenamento
Sintomas de esvaziamento
Retenção urinária aguda
Incontinência urinária (paradoxal ou transbordamento / urgeincontinência)
Hematúria
Sintomas associados às complicações da HPB (infecção urinária, insuficiência renal)
Exame físico:
Geral (PA, mucosas, edema, cardiorespiratório)
Neurológico
Abdome (massa supra-púbica)
Genitais (meato uretral, uretra)
Os sintomas da HPB são inespecíficos e comuns a várias doenças, indicando apenas a presença de obstrução infravesical. Esta obstrução pode estar em qualquer nível abaixo da bexiga. Assim deve-se pesquisar a presença de cálculos uretrais, estenose de meato uretral, fimose obstrutiva e câncer de pênis com comprometimento uretral. Especificamente para a HPB o exame físico é pobre e o fundamental é a avaliação da próstata pelo toque retal. Assim deve-se avaliar o volume, a consistência (fibroelástica), irregularidades, limites, mobilidade e sensibilidade da próstata.
Durante o toque também deve ser avaliado o tônus do esfíncter anal (quando hipotônico pensar em distúrbio neurogênico). Novamente devemos ficar atentos às possíveis complicações da HPB e aos diagnósticos diferenciais.
Portanto deve-se avaliar a pressão arterial, presença de edema de membros inferiores, anemia, alterações cardíacas e dispnéia (que podem estar relacionados à insuficiência renal) e febre (complicações infecciosas).
O abdome deve ser palpado e percutido minuciosamente à procura de massas da loja renal (hidronefrose) ou suprapúbica (volume residual grande ou retenção urinária). Não é incomum a associação com hérnia inguinal.
