26 - Litíase Renal Flashcards
O que é e por que é importante ?
Presença de cálculo na via urinária.
É importante porque:
Tem alta prevalência (5 a 20% da população)
Morbidade (dor, internação, pielonefrite, perda da função renal, insuficiência renal, perda do rim, óbito)
Os cálculos urinários têm prevalência elevada podendo acometer até 20% da população geral, na dependência de fatores étnicos e geográficos. Adicionalmente tem morbidade considerável com episódios cíclicos de dor de extrema intensidade, perda de dias de trabalho, necessidade de internação, quadros graves de pielonefrite obstrutiva, perda da função renal ipsolateral ou mesmo do rim acometido, insuficiência renal para pacientes com rim único, rim único funcionante ou nos casos de doença calculosa síncrona determinando obstrução bilateral.
Em casos severos pode ocorrer óbito por complicações infecciosas ou relacionadas à insuficiência renal.
Litíase
Incidência e prevalência:
Mais freqüente em brancos (seguidos de hispânicos, asiáticos e negros)
Homens/Mulheres – 2 a 3:1
Pico incidência – 4 a 6 década
> prevalência em clima quente, locais áridos e montanhosos
Os cálculos renais podem aparecer na população geral, de acordo com algumas variáveis geográficas e étnicas em prevalência de 5 a 20%. Em autópsias a presença de microcálculos foi identificada em até 100% dos casos.
Outro aspecto importante é a elevada recorrência do problema com índices de 40 a 70% após o primeiro episódio.
Os cálculos tornam-se sintomáticos, quando descobertos incidentalmente, na metade dos casos dentro dos primeiros cinco anos da descoberta.
Litíase
Composição:
Oxalato de cálcio 75%
Estruvita 15% - radiotransparente
Ácido úrico 8% - radiotransparente
Fosfato de cálcio 5% - radiotransparente
Cistina, xantina 1% (raros) - radiotransparente
O principal constituinte dos cálculos urinários é o cálcio. Percentualmente, 2/3 dos cálculos são de oxalato de cálcio, 15% de estruvita, 8% de ácido úrico, 5% de fosfato de cálcio e 1% de cistina e xantina.
Portanto, cerca de 80% dos cálculos urinários têm como principal constituinte o cálcio e, portanto, são radiopacos.
Litíase Renal
Por que acontece?
Os cálculos aparecem basicamente pela ocorrência de desequilíbrio entre a concentração de um determinado soluto e a solubilidade do mesmo na urina.
Porém mesmo com concentração elevada de determinados produtos que excedem a sua solubilidade a cristalização não necessariamente ocorrerá em função da presença protetora dos inibidores da cristalização.
- Clima quente
- Profissão
- Alta ingestão proteica e de sal
- Baixa ingestão de líquidos
- Fatores hereditários (herança poligênica de penetrância incompleta)
- Transmissão genética (cistinúria e acidose tubular renal)
- Obesidade e > IMC - utilização de orlistate
- Distúrbios metabólicos
- Hipercalciúria
- Hiperuricosúria
- Hipocitratúria
- Cistinúria - mortalidade alta em criança
- Hiperoxalúria - mortalidade alta em criança
- Presença de inibidores ou promotores da cristalização
- Inibidores: citrato de potássio, magnésio, proteína de Tamm-Horsfall, nefrocalcina
- Retenção de cristais (anormalidades anatômicas)
- Rim esponjoso-medular
- Estase urinária
São fatores importantes envolvidos na formação dos cálculos renais:
FRs: Variações do pH urinário (em condições normais o pH da urina é ácido – em torno de 6). O pH urinário muito baixo (ácido) associa-se à formação de cálculos de ácido úrico e, quando encontramos pH muito elevado, acima de 7, é alta a probabilidade de estarmos frente a um cálculo de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano).
A concentração elevada de um determinado soluto como o cálcio, o ácido úrico, o oxalato ou a cistina elevam a probabilidade de desenvolvimento do cálculo. Por outro lado, a hidratação, a presença de inibidores da cristalização (citrato, magnésio, proteína de Tamm-Horsfall, nefrocalcina, glicosaminoglicanos e os pirofosfatos) bem como a atividade física (facilitando a expulsão dos cristais) inibem a formação dos cálculos.
Litíase
Sobre a Hipercalciúria:
Como dito a hipercalciúria é o distúrbio mais importante e o mais frequentemente identificado e pode ser detectada quando ocorre calciúria de 200 mg/dia ou mais que 4mg/kg/dia.
Ela ocorre em 35 a 65% dos formadores de cálculo. O transporte do cálcio é regulado em três sítios: intestino, rins e ossos. Alterações em quaisquer destes sítios podem levar à hipercalciúria.
Existem três tipos de hipercalciúria: absortiva – em que o problema é a absorção excessiva do cálcio da dieta; renal – em que o problema está na reabsorção ineficiente do cálcio filtrado nos túbulos renais; e a reabsortiva – do hiperparatireoidismo.
As hipercalciúrias renais e absortivas podem ser tratadas com diuréticos tiazídicos.
Na hipercalciúria reabsortiva, associada ao hiperparatireoidismo, o cálcio sérico está elevado (nas outras hipercalciúrias o cálcio é normal) e o PTH e as glândulas paratireóides devem ser avaliadas.
Litíase Renal
Sobre os Distúrbios metabólicos:
Na hiperuricosúria a ingestão excessiva de purinas é a principal causa. O ácido úrico promove a cristalização do oxalato de cálcio auxiliando na formação destes cálculos.
Pode estar associado à gota, doenças mieloproliferativas ou linfoproliferativas, mieloma múltiplo, policitemia secundária, anemia perniciosa, doenças hemolíticas, etc.). Também pode ocorrer durante o tratamento de alguns tipos de câncer por meio da quimioterapia.
O pH urinário é fundamental e está habitualmente baixo nos portadores de cálculo de ácido úrico. Pode estimular, por meio da nucleacão heterogênea a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
Litíase Renal
Lítiase Renal por Cálculo Coraliforme e qual o germe causador mais frequente:
O cálculo coraliforme é o único que pode ser confirmado ao RX simples de abdome por moldar parcial ou completamente a pelvis e os cálices renais. Frequentemente associa-se a germes desdobradores de uréia que elevam acentuadamente o pH urinário.
O processo de ureálise fornece um ambiente urinário alcalino e concentração suficiente de carbonato e amônia para induzir a formação de cálculos “infecciosos”.
O pré-requisito básico é a infecção com germes produtores de urease e as bactérias do gênero proteus são as mais frequentemente isoladas. Como as mulheres são mais frequentemente acometidas por ITUs a proporção homem: mulher com diagnóstico de cálculo coraliforme é 1:2.
É fundamental o rompimento do círculo vicioso: infecção / cálculo / infecção com o tratamento e eliminação integral do cálculo bem como a erradicação dos germes associados ao desdobramento da uréia.
Litíase
Quando é de repetição:
Nos casos de litíase de repetição ou em todas as crianças é necessário a investigação para descartar distúrbio metabólico.
Para esta investigação são coletadas amostras séricas e de urina de 24 horas para dosagem dos principais íons e substâncias relacionadas`a formação dos cálculos renais.
Litíase
Como diagnosticar?
Aspectos epidemiológicos
Quadro clínico
Exames subsidiários
Litíase
Diagnósticos diferenciais:
Litíase
Complicações:
- Perda da função renal ou do rim
- Insuficiência renal aguda
- Insuficiência renal crônica
- Pielonefrite aguda
- Abscesso renal ou perinefrético
- Sepse
Litíase Renal
Quadro clínico:
- Cólica nefrética / Dor lombar
- Dor abdominal (crianças, rim em ferradura)
- ITU de repetição (Particularmente nos casos de cálculo coraliforme)
- Sintomas irritativos vesicais (cálculo em ureter distal)
- Oligúria ou anúria (rim único funcionante, doença bilateral sincrônica)
- Hematúria * - descarte neoplasia de vias urinárias
Cólica nefrética
Dor lombar ou abdominal de forte intensidade, com irradiação e associada a náuseas e vômitos (ou não).
Irradiação para testículo ou região inguinal / grandes lábios (cálculo de ureter proximal)
Litíase
Localização da Dor - Cólica Renal:
Litíase Renal
Quando se trata de uma urgência?
Pielonefrite obstrutiva (Infecção + cálculo obstrutivo) – necessidade de internação e derivação urinária – duplo J ou nefrostomia.
Obstrução em rim único ou rim único funcionante (insuficiência renal aguda pós renal – necessidade de internação)
Litíase
Ultrassom:
VANTAGENS:
Não invasivo
Sem alergia ou radiação
Útil no diagnóstico diferencial
Cálculos radiotransparentes.
Escolha inicial para gestantes
DESVANTAGENS:
Examinador dependente
Ruim para cálculo ureteral médio
Não avalia função renal
Exame diagnóstico de escolha atualmente:
TC helicoidal
Urotomografia (sem uso de contraste)
Útil no DD de cálculos radiotransparentes com tumores.
Maior sensibilidade (97%) e especificidade (96%)
LECO - Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque
80% dos cálculos com indicação de intervenção podem ser tratados pela LECO
Baixa morbidade
Tratamento ambulatorial
Principais complicações: “rua de cálculo”, obstrução e hematúria.
Contra-indicações absolutas:
* Gravidez
* Distúrbios de coagulação não corrigidos
* Infecção não controlada
Indicações para Ureterolitotripsia:
Indicações
* Cálculo ureteral (rígida)
* Cálculo renal (flexível a laser)
cateter dentro do rim para que o pus saia no cateter
Algoritmo - Investigação e tratamento
