4 - Choque Hemorrágico

Question 1

Caso clinico acidente - quais termos do caso indicam gravidade?

Answer 1

alta velocidade, sem cinto de segurança e ejetado do veículo.

Question 2

Paciente chegou para você no hospital, o que fazer?

Answer 2

Estabilizar - ABCDE do trauma (ATLS)

Monitorização dos Sinais Vitais do paciente:

FC: 142 bpm; FR: 34 ipm; S02: 82%; PA: 76×40 mmHg;

Question 3

Indique o que significa cada letra do ABCDE

Answer 3

Question 4

Baseando-se no caso clínico da aula

Como se dá a avaliação da Via Aérea (A) ?

Answer 4

✓ Paciente não responsivo
✓ Imobilização em prancha longa e colar cervical;
✓ Fornecimento em alto fluxo de oxigênio 100% com máscara não-reinalante;
✓ Acesso venoso periférico;
✓ Exame laboratorial: Tipagem sanguínea, hematimetria, prova cruzada e toxicológico.
✓ Reservar centro cirúrgico e bolsa de sangue.

Question 5

Baseando-se no caso clínico da aula

Como se dá a avaliação da Respiração/Ventilação (B) ?

Answer 5

✓ Inspeção: Expansibilidade normal, simétrica e bilateral.

✓ Percussão: Som claro pulmonar bilateral.

✓ Ausculta: Murmúrios vesiculares universalmente audíveis, bilateral,
sem ruídos adventícios.

Question 6

Baseando-se no caso clínico da aula

Como se dá a avaliação da Circulação (C) ?

Answer 6

✓Bulhas rítmicas e hipofonéticas em 2T.
✓Pulsos filiformes e simétricos, Tempo de enchimento capilar > 3 segundos.
✓Pelve estável e ossos longos sem sinais de edema.

✓Sem possibilidade de avaliação fidedigna do abdome.

Buscar por hemorragias!

PROVA: Reposição volêmica com Ringer Lactato aquecido 1L
Exame de imagem: USG F.A.S.T;

Question 7

Baseando-se no caso clínico da aula

Como se dá a avaliação do Dano neurológico (D) ?

Answer 7

✓ Pupila esquerda não fotorreagente e Anisocoria; E > D

✓ Escala de Coma de Glasgow:
▪ O 2 (Ao estímulo de pressão)
▪ V 1 (Nenhuma)
▪ M 5 (Localiza estímulo)
▪ -1 (Uma Pupila não reagente)

Glasgow = 7 - IOT

Glasgow igual ou menor que 8 = intuba

Question 8

Baseando-se no caso clínico da aula

Como se dá a avaliação da Exposição (E) ?

Answer 8

✓ Rolamento em bloco com inspeção minuciosa do dorso e palpação da coluna cervical.

✓ Prevenção de hipotermia: manta térmica e aumentar temperatura do ar condicionado.

Escoriações em membros, abdome, crânio e tórax

Question 9

O que é MOV?

Answer 9

Monitoriza
Oxigênio
Veia

Question 10

Sobre o acesso vascular

Answer 10

Acesso vascular

✓ Obtenha acesso ao sistema vascular imediatamente (mínimo de calibre 18 em um adulto).

✓ Os locais melhores ​para acesso venoso periférico em adultos são os antebraços e veias antecubitais.

✓ Se o acesso periférico não puder ser obtido, considere o uso de acesso intraósseo.

✓ Se as circunstâncias impedirem o uso de periférico, poderá ser obtido acesso venoso central.

✓ Coletar amostras de sangue para tipagem, laboratório, toxicológico e teste de gravidez.

Question 11

Acometimentos que mais causam dessaturação de O2:

Answer 11

Hipovolemias
Acomet. pulmonar
acomet. circulatório
acomet. neurológico

Question 12

Principais fontes de potencial perda de sangue:

Answer 12

tórax, abdome, pelve, retroperitônio,
extremidades e sangramento externo.

Question 13

O que é o choque?

Answer 13

Perfusão inadequada no tecido.

Observação: O sangue é altamente complexo e carrega
em si inúmeros nutrientes, tampões, anticorpos,
hormônios, substâncias químicas, eletrólitos e antitoxinas.

Question 14

Causas de choque de acordo com Blalock?

Answer 14

Question 15

PROVA

Qual é a causa mais comum de choque?

Answer 15

Hemorragia - Choque hemorrágico

PROVA - Praticamente todos os pacientes com lesões múltiplas (vítimas de trauma) apresentam algum grau de hipovolemia - por isso se faz 1L de RL aquecido

✓ O tratamento geralmente é instituído como se o paciente fosse hipovolêmico.

✓ Fontes de potencial perda de sangue – tórax, abdome, pelve, retroperitônio, extremidades e sangramento externo.

Question 16

Choque Hemorrágico - PROVA

Como se dá a classificação de choque hemorrágico do ATLS?

Answer 16

Atenção:
* repõe sangue só lll e lV
pulso diminuido só no l e urina diminuída só no l
* hipotensão: pensar em classe lll ou lV

Quais os paramêtros da tabela são mais importantes para avaliar a perda sanguínea?
-Todos juntos!!!

Question 17

V ou F

Todo paciente vítima de trauma cursa com hipotensão.

Answer 17

Falso!

É mais importante o reconhecimento da perda de sangue do que a substituição do mesmo.

Um erro comum é pensar que pacientes de trauma são, na maioria das vezes, hipotensos.

A realidade é que a hipotensão é rara em pacientes vítimas de trauma (ocorrem menos de 6% das vezes).

Question 18

Como se dá a fluidoterapia inicial?

Answer 18

✓ Administrar um bolus inicial de fluido aquecido de isotônico fluido.

✓ A dose usual é de 1 litro para adultos e 20 mL/kg para pacientes pediátricos com peso inferior a 40kg.

✓ Volumes absolutos de fluido de ressuscitação devem ser com base na resposta do paciente.

✓ A quantidade inicial de fluido inclui qualquer volume administrado no ambiente pré-hospitalar.

✓ Avalie o resposta do paciente à ressuscitação volêmica e identifique evidência de perfusão de órgãos-alvo e tecidos oxigenação - Débito urinário.

ATLS 2018

Question 19

PROVA

Parâmetro fisiológico que expressa melhor a reposição volêmica adequada em um paciente em choque hemorrágico:

Answer 19

Diurese

✓ O volume do débito urinário é um indicador razoavelmente sensível de perfusão renal.

✓ Volumes normais de urina geralmente implicam fluxo sanguíneo renal adequado.

✓ O débito urinário é um dos principais indicadores de ressuscitação e resposta do paciente.

• 0,5 mL/kg/h em adultos
• 1 mL/kg/h para pacientes pediátricos
• 2 mL/kg/h Para crianças menores de 1 ano de idade.

Question 20

Qual a problemática da reposição em pacientes vítimas de choque hemorrágico?

Answer 20

A reposição ideal deve seguir a proporção 1 concentrado de hemácia : 1 de plaqueta : 1 de plasma

A realidade da reposição é 3 concentrado de hemácias : 1 de plaqueta : 1 de plasma

é muito difícil repor e manter essa proporção

Portanto, não adiantra repor apenas volume, o paciente não morre só pela perda de sangue.

Question 21

Choque Hemorrágico - PROVA

Qual é a tríade mortal em vítimas de choque hemorrágico?

Answer 21

Acidose, hipotermia e coagulopatia

Question 22

A hemorragia provoca uma série de respostas. Cite-as (3)

Answer 22

✓ A primeira é a diminuição da perfusão, causando acidose láctica e coagulopatia de consumo.

✓ A segunda é a lesão provocada pela reanimação em virtude da quantidade e do tipo de fluidos que são infundidos, contribuindo para a hipotermia se o fluido não for aquecido

✓ A terceira é a coagulopatia dilucional, pela mesma infusão de fluidos. Pois o líquido administrado (RL) não possui fator de coagulação, o ideal é repor plasma (único que possui fator de coagulação), porém é muito difícil ter plasma para repor.

Question 23

Sobre a acidose láctica:

Answer 23

Corrigir a acidose com bicarbonato de sódio deve ser evitado, pois isso significaria tratar a consequência e não a causa.
✓ Tratar o pH sozinho não demonstrou qualquer benefício.

Question 24

Sobre a hipotermia:

Answer 24

A hipotermia pode ser benéfica ou nociva:

✓ Os aspectos benéficos da hipotermia induzida são principalmente resultado da diminuição do metabolismo.

✓ Na hipotermia espontânea é causada pela perfusão tecidual inadequada ou infusão de líquidos frios.

Question 25

Sobre a coagulopatia dilucional:

Answer 25

A coagulopatia em pacientes de cirurgia é multifatorial.

✓ É causada pelo consumo (da tentativa inata de parar a hemorragia), pela diluição (a partir de fluidos infundidos desprovidos de fatores de coagulação) e por fatores genéticos (hemofilia).

Question 26

Classificação de hipotermia no trauma:

Answer 26

Question 27

Método mais utilizado para distribuir calorias pelo aquecimento ativo:

Answer 27

Reaquecimento arteriovenoso contínuo

Question 28

Os padrões potenciais de resposta (3) ao fluido inicial administrado pode ser dividido em três grupos:

Answer 28

1 - Resposta rápida
Os pacientes deste grupo, chamados de “respondedores rápidos”, respondem rapidamente ao bolus de fluido inicial e tornam-se hemodinamicamente normal, sem sinais de perfusão e oxigenação tecidual.
✓ Perda menor de 15% da volemia.
✓ Hemorragia classe I.
✓ Nenhum líquido adicional bolus ou administração imediata de sangue é indicada.

2 - Resposta transitória
* Respondem ao bolus de fluido inicial. No entanto, começam a mostrar deterioração dos índices de perfusão, indicando uma perda contínua de sangue.
* Perdeu de 15% a 40% do seu volume sanguíneo (hemorragia classe II e III).
* Transfusão de sangue e hemoderivados é indicado.

3 - Resposta mínima ou sem resposta
Falha em responder à administração de cristaloides e sangue na sala de trauma dita a necessidade de imediata de intervenção definitiva para controlar a hemorragia exsanguinante.

Question 29

O que é transfusão maciça?

Answer 29

Definida como > 10 unidades de concentrado de hemácias nas primeiras 24 horas da admissão ou mais de 4 unidades em 1 hora.

Administração antecipada de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas em uma proporção equilibrada para minimizar a administração excessiva de cristaloides pode melhorar a sobrevida do paciente.

Esta abordagem é denominada ressuscitação “equilibrada”, “hemostática” ou “controle de danos”.