4 - Choque Hemorrágico Flashcards
Caso clinico acidente - quais termos do caso indicam gravidade?
alta velocidade, sem cinto de segurança e ejetado do veículo.
Paciente chegou para você no hospital, o que fazer?
Estabilizar - ABCDE do trauma (ATLS)
Monitorização dos Sinais Vitais do paciente:
FC: 142 bpm; FR: 34 ipm; S02: 82%; PA: 76×40 mmHg;
Indique o que significa cada letra do ABCDE
Baseando-se no caso clínico da aula
Como se dá a avaliação da Via Aérea (A) ?
✓ Paciente não responsivo
✓ Imobilização em prancha longa e colar cervical;
✓ Fornecimento em alto fluxo de oxigênio 100% com máscara não-reinalante;
✓ Acesso venoso periférico;
✓ Exame laboratorial: Tipagem sanguínea, hematimetria, prova cruzada e toxicológico.
✓ Reservar centro cirúrgico e bolsa de sangue.
Baseando-se no caso clínico da aula
Como se dá a avaliação da Respiração/Ventilação (B) ?
✓ Inspeção: Expansibilidade normal, simétrica e bilateral.
✓ Percussão: Som claro pulmonar bilateral.
✓ Ausculta: Murmúrios vesiculares universalmente audíveis, bilateral,
sem ruídos adventícios.
Baseando-se no caso clínico da aula
Como se dá a avaliação da Circulação (C) ?
✓Bulhas rítmicas e hipofonéticas em 2T.
✓Pulsos filiformes e simétricos, Tempo de enchimento capilar > 3 segundos.
✓Pelve estável e ossos longos sem sinais de edema.
✓Sem possibilidade de avaliação fidedigna do abdome.
Buscar por hemorragias!
PROVA: Reposição volêmica com Ringer Lactato aquecido 1L
Exame de imagem: USG F.A.S.T;
Baseando-se no caso clínico da aula
Como se dá a avaliação do Dano neurológico (D) ?
✓ Pupila esquerda não fotorreagente e Anisocoria; E > D
✓ Escala de Coma de Glasgow:
▪ O 2 (Ao estímulo de pressão)
▪ V 1 (Nenhuma)
▪ M 5 (Localiza estímulo)
▪ -1 (Uma Pupila não reagente)
Glasgow = 7 - IOT
Glasgow igual ou menor que 8 = intuba
Baseando-se no caso clínico da aula
Como se dá a avaliação da Exposição (E) ?
✓ Rolamento em bloco com inspeção minuciosa do dorso e palpação da coluna cervical.
✓ Prevenção de hipotermia: manta térmica e aumentar temperatura do ar condicionado.
Escoriações em membros, abdome, crânio e tórax
O que é MOV?
Monitoriza
Oxigênio
Veia
Sobre o acesso vascular
Acesso vascular
✓ Obtenha acesso ao sistema vascular imediatamente (mínimo de calibre 18 em um adulto).
✓ Os locais melhores para acesso venoso periférico em adultos são os antebraços e veias antecubitais.
✓ Se o acesso periférico não puder ser obtido, considere o uso de acesso intraósseo.
✓ Se as circunstâncias impedirem o uso de periférico, poderá ser obtido acesso venoso central.
✓ Coletar amostras de sangue para tipagem, laboratório, toxicológico e teste de gravidez.
Acometimentos que mais causam dessaturação de O2:
Hipovolemias
Acomet. pulmonar
acomet. circulatório
acomet. neurológico
Principais fontes de potencial perda de sangue:
tórax, abdome, pelve, retroperitônio,
extremidades e sangramento externo.
O que é o choque?
Perfusão inadequada no tecido.
Observação: O sangue é altamente complexo e carrega
em si inúmeros nutrientes, tampões, anticorpos,
hormônios, substâncias químicas, eletrólitos e antitoxinas.
Causas de choque de acordo com Blalock?
PROVA
Qual é a causa mais comum de choque?
Hemorragia - Choque hemorrágico
PROVA - Praticamente todos os pacientes com lesões múltiplas (vítimas de trauma) apresentam algum grau de hipovolemia - por isso se faz 1L de RL aquecido
✓ O tratamento geralmente é instituído como se o paciente fosse hipovolêmico.
✓ Fontes de potencial perda de sangue – tórax, abdome, pelve, retroperitônio, extremidades e sangramento externo.
Choque Hemorrágico - PROVA
Como se dá a classificação de choque hemorrágico do ATLS?
Atenção:
* repõe sangue só lll e lV
pulso diminuido só no l e urina diminuída só no l
* hipotensão: pensar em classe lll ou lV
Quais os paramêtros da tabela são mais importantes para avaliar a perda sanguínea?
-Todos juntos!!!
V ou F
Todo paciente vítima de trauma cursa com hipotensão.
Falso!
É mais importante o reconhecimento da perda de sangue do que a substituição do mesmo.
Um erro comum é pensar que pacientes de trauma são, na maioria das vezes, hipotensos.
A realidade é que a hipotensão é rara em pacientes vítimas de trauma (ocorrem menos de 6% das vezes).
Como se dá a fluidoterapia inicial?
✓ Administrar um bolus inicial de fluido aquecido de isotônico fluido.
✓ A dose usual é de 1 litro para adultos e 20 mL/kg para pacientes pediátricos com peso inferior a 40kg.
✓ Volumes absolutos de fluido de ressuscitação devem ser com base na resposta do paciente.
✓ A quantidade inicial de fluido inclui qualquer volume administrado no ambiente pré-hospitalar.
✓ Avalie o resposta do paciente à ressuscitação volêmica e identifique evidência de perfusão de órgãos-alvo e tecidos oxigenação - Débito urinário.
ATLS 2018
PROVA
Parâmetro fisiológico que expressa melhor a reposição volêmica adequada em um paciente em choque hemorrágico:
Diurese
✓ O volume do débito urinário é um indicador razoavelmente sensível de perfusão renal.
✓ Volumes normais de urina geralmente implicam fluxo sanguíneo renal adequado.
✓ O débito urinário é um dos principais indicadores de ressuscitação e resposta do paciente.
- 0,5 mL/kg/h em adultos
- 1 mL/kg/h para pacientes pediátricos
- 2 mL/kg/h Para crianças menores de 1 ano de idade.
Qual a problemática da reposição em pacientes vítimas de choque hemorrágico?
A reposição ideal deve seguir a proporção 1 concentrado de hemácia : 1 de plaqueta : 1 de plasma
A realidade da reposição é 3 concentrado de hemácias : 1 de plaqueta : 1 de plasma
é muito difícil repor e manter essa proporção
Portanto, não adiantra repor apenas volume, o paciente não morre só pela perda de sangue.
Choque Hemorrágico - PROVA
Qual é a tríade mortal em vítimas de choque hemorrágico?
Acidose, hipotermia e coagulopatia
A hemorragia provoca uma série de respostas. Cite-as (3)
✓ A primeira é a diminuição da perfusão, causando acidose láctica e coagulopatia de consumo.
✓ A segunda é a lesão provocada pela reanimação em virtude da quantidade e do tipo de fluidos que são infundidos, contribuindo para a hipotermia se o fluido não for aquecido
✓ A terceira é a coagulopatia dilucional, pela mesma infusão de fluidos. Pois o líquido administrado (RL) não possui fator de coagulação, o ideal é repor plasma (único que possui fator de coagulação), porém é muito difícil ter plasma para repor.
Sobre a acidose láctica:
Corrigir a acidose com bicarbonato de sódio deve ser evitado, pois isso significaria tratar a consequência e não a causa.
✓ Tratar o pH sozinho não demonstrou qualquer benefício.
Sobre a hipotermia:
A hipotermia pode ser benéfica ou nociva:
✓ Os aspectos benéficos da hipotermia induzida são principalmente resultado da diminuição do metabolismo.
✓ Na hipotermia espontânea é causada pela perfusão tecidual inadequada ou infusão de líquidos frios.
Sobre a coagulopatia dilucional:
A coagulopatia em pacientes de cirurgia é multifatorial.
✓ É causada pelo consumo (da tentativa inata de parar a hemorragia), pela diluição (a partir de fluidos infundidos desprovidos de fatores de coagulação) e por fatores genéticos (hemofilia).
Classificação de hipotermia no trauma:
Método mais utilizado para distribuir calorias pelo aquecimento ativo:
Reaquecimento arteriovenoso contínuo
Os padrões potenciais de resposta (3) ao fluido inicial administrado pode ser dividido em três grupos:
1 - Resposta rápida
Os pacientes deste grupo, chamados de “respondedores rápidos”, respondem rapidamente ao bolus de fluido inicial e tornam-se hemodinamicamente normal, sem sinais de perfusão e oxigenação tecidual.
✓ Perda menor de 15% da volemia.
✓ Hemorragia classe I.
✓ Nenhum líquido adicional bolus ou administração imediata de sangue é indicada.
2 - Resposta transitória
* Respondem ao bolus de fluido inicial. No entanto, começam a mostrar deterioração dos índices de perfusão, indicando uma perda contínua de sangue.
* Perdeu de 15% a 40% do seu volume sanguíneo (hemorragia classe II e III).
* Transfusão de sangue e hemoderivados é indicado.
3 - Resposta mínima ou sem resposta
Falha em responder à administração de cristaloides e sangue na sala de trauma dita a necessidade de imediata de intervenção definitiva para controlar a hemorragia exsanguinante.
O que é transfusão maciça?
Definida como > 10 unidades de concentrado de hemácias nas primeiras 24 horas da admissão ou mais de 4 unidades em 1 hora.
Administração antecipada de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas em uma proporção equilibrada para minimizar a administração excessiva de cristaloides pode melhorar a sobrevida do paciente.
Esta abordagem é denominada ressuscitação “equilibrada”, “hemostática” ou “controle de danos”.
